質子泵抑制劑在心血管住院患者中的用藥情況及合理性分析

石秀錦，嚴 續(xù)，張 翼，陳 曦，許 莎，林 陽（.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院藥事部，北京 0009；.首都醫(yī)科大學化學生物與藥學院臨床藥學系，北京 00069）

質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是目前作用最強的胃酸分泌抑制劑，除治療性應用外，預防應激性潰瘍（stress ulcer，SU）也是PPIs的主要用途之一，尤其在心內科用于預防抗血小板藥相關的消化性出血及在外科用于預防圍術期SU。但有研究[1]表明，25%～70%的患者無指征使用PPIs，而PPIs過度使用會增加嚴重不良反應如骨質疏松性骨折、腸道感染和視覺障礙等疾病[2-4]，造成醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療費用增加。本研究對住院患者尤其是心內科和心外科的住院患者PPIs的使用情況進行點評和分析，進而了解心血管領域PPIs的使用情況，為進一步規(guī)范、合理預防性使用PPIs提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調取2019年住院患者用藥情況，包括藥品名稱、規(guī)格、數量、劑型、使用金額、臨床診斷、用藥指征、用法用量等。并隨機抽取2019年9月心內科和心外科PPIs出院患者病歷各100份進行用藥合理性分析。

1.2 方法

參照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD）方法，統(tǒng)計PPIs的銷售金額、用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）、藥品日均費用（defined daily cost，DDC）及排序比（B/A）等指標。DDD值按照藥品說明書的推薦用量和《新編藥物學》成人常用日劑量以及臨床使用習慣確定[5]。

根據相關共識、指南和建議[6-7]，評價PPIs預防用藥是否合理；根據上述各指南推薦的用法用量及療程、各PPIs藥品說明書、《新編藥物學》（18版）[8]以及《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等要求，從PPIs的遴選藥品、劑型及給藥途徑、用法與用量、藥物相互作用及療程等方面對隨機抽取的病歷逐一點評和綜合分析，判斷是否存在使用不適宜的情況。

2 結果

2.1 住院患者PPIs使用情況

2.1.1 全院住院患者PPIs使用及分布情況 2019年我院住院患者藥品使用金額48 828.40萬元，PPIs金額1 247.76萬元（2.56%）。住院藥房有5種PPIs，共10個品規(guī)，其中注射劑4個，金額為706.47萬元（56.62%），口服制劑6個，金額為541.29萬元（43.38%）。雷貝拉唑鈉腸溶膠囊金額排第1位，注射劑中注射用泮托拉唑金額最高，排第2位。詳見表1。

2.1.2 使用PPIs科室分布及使用率情況 住院患者PPIs使用金額排名前5位的科室分別為心內科、心外科、ICU、普外科和消化內科，2019年9月出院患者PPIs使用率為56.80%。詳見表2。

2.1.3 心內科住院患者PPIs使用情況分析 心內科是住院使用PPIs金額構成比最大的科室，雷貝拉唑鈉腸溶膠囊是心內科使用最頻繁且金額構成比最高的PPIs。詳見表3。

2.1.4 心外科住院患者PPIs使用情況分布 心外科PPIs銷售金額排名第二，注射用蘭索拉唑是心外科消耗金額構成比最高的PPIs。詳見表4。

2.2 住院患者PPIs使用情況合理性分析

隨機抽取2019年9月心內科和心外科使用PPIs出院患者病歷各100份進行用藥合理性分析。

2.2.1 心內科用藥合理性分析 心內科100例患者PPIs用藥指征、遴選藥物及用法用量等均合理。男性57例，女性43例，男女比例為1.33∶1；年齡42 ～78歲，平均年齡（61±8）歲，均為預防性用藥，經評價用藥指征均合理，其中96例為行經皮冠狀動脈介入手術的患者，同時應用了雙聯抗血小板藥物治療（dual antiplatelet therapy，DAPT），4例為行經皮冠狀動脈介入合并房顫需用華法林的三聯抗血栓藥物患者。82例患者使用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，14例使用泮托拉唑腸溶膠囊，4例使用雷貝拉唑鈉腸溶片，100例患者給藥途徑均為口服，且用量均按照說明書給藥，療程均用至出院，并開具2周的出院帶藥，故遴選藥物和用法用量均合理。

2.2.2 心外科用藥合理性分析 1）基本信息：100例患者中男性71例，女性29例，男女比例為2.4∶1；年齡17～76歲，平均（55±12）歲，平均住院時間（16±6）d；中位機械通氣時間1.8 d；中位手術時間5.2 h。2）心外科患者用藥指征合理性：100例患者中，9例（9.0%）無SU危險因素，判定為無指征用藥；91例（91.0%）存在1～4個危險因素，見表5。3）用法用量合理性： 40例（40.0%）患者使用了1種PPIs；由于存在患者術后進入ICU，之后轉出外科，或疾病需要再轉入其他科室的情況，49例（49.0%）患者先后使用了2種PPIs，11例（11.0%）患者先后使用了3種PPIs。bid給藥比例為39.2%（67/171），其余均為qd。其中PPI由靜脈過渡到口服的患者11例，占預防用藥患者的11.0%。給藥頻次及途徑存在不合理情況。見表6。4）給藥時機和療程合理性： 91例有用藥指征的患者中， 4例術前使用PPIs，87例術后使用。預防SU療程為1～19 d，平均（4.1±3.2）d，48例（48.0%）患者在危險因素消失后仍使用PPI，8例（8.0%）患者使用PPIs從術后用到出院。

表1 2019年PPIs的銷售金額、構成比、DDDs、排序比及DDCTab1 Consumption sum, constituentratio, DDDs, the rankingratio and DDC of PPIs in 2019

表2 PPIs使用科室分布及使用率情況Tab 2 Department distribution and utilization rate of PPIs

表3 2019年心內科住院患者PPIs使用情況分析Tab 3 Analysis of PPIs in cardiology department in 2019

表4 2019年心外科住院患者PPIs使用情況分析Tab 4 Analysis of PPIs in cardiac surgery department in 2019

表5 心外科100例PPIs使用患者的危險因素及用藥指征Tab 5 Risk factors and indications of PPIs use in 100 patients of cardiac surgery department

表6 心外科PPIs給藥劑量、給藥途徑及頻次情況Tab 6 Dosage, route and frequency of PPIs in cardiac surgery department

3 討論

3.1 住院患者PPIs使用情況

2019年所有住院患者PPIs藥品使用金額占全院住院藥品總金額的2.56%，排名前5位的科室分別為心內科、心外科、ICU、普外科和消化內科。我院是以治療心血管疾病為重點的綜合性醫(yī)院，PPIs為心內科和心外科預防SU的常用藥物，應用較為廣泛，雷貝拉唑腸溶膠囊用藥金額排名第1位，DDDs值最高，與其抑酸效力強、作用靶點多，可在5 min內達到最大抑酸效果[9]，且藥物相互作用少等因素有關，排序比為1，DDC為6.33元，表明其經濟性較好。注射用泮托拉唑是注射劑中用藥金額最高的PPIs，占PPIs總金額的20.68%，排第2位，DDDs排名第5位，排序比為0.4，說明價格較高，且普遍存在超療程使用的情況，不但增加了患者的經濟負擔，同時也造成醫(yī)療資源的浪費，需要重點管理。

3.2 PPIs用藥合理性

3.2.1 心內科PPIs使用情況 適應證方面，心內科點評病例PPIs主要用于預防DAPT引起的胃黏膜損傷，2017年歐洲心臟病學會DAPT指南[10]指出，心內科應用DAPT患者不需要考慮其他因素，可以常規(guī)使用PPIs；2016年美國ACC/AHA DAPT指南[11]顯示，DAPT聯合PPIs治療應考慮年齡、合并使用甾體或非甾體抗炎藥、激素以及消化道出血病史等情況綜合評價患者的出血風險，從而決定患者是否應該聯合PPIs治療；我國相關專家共識[7]指出DAPT患者可預防性使用PPIs，故本次未見適應證不適宜醫(yī)囑。由于PPIs與氯吡格雷存在相互作用，應盡量避免使用對CYP2C19抑制作用強的PPIs，如奧美拉唑和埃索美拉唑[7]，選擇相互作用少的雷貝拉唑或泮托拉唑[12-13]，本次點評發(fā)現，86例患者選用雷貝拉唑，14例選擇泮托拉唑，說明臨床用藥已考慮到藥物相互作用問題。相關專家建議[6]指出，DAPT常規(guī)劑量首選口服，抽取樣本PPIs給藥途徑均為口服，劑型和給藥途徑合理。對于經皮冠狀動脈介入治療術后使用DAPT時，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過6個月，此后可換用 H2受體阻斷劑或間斷使用PPI[7]；三聯抗血栓藥者（口服抗凝血藥 + 標準DAPT），PPI應至少應用6個月[14]。本次點評結果顯示患者使用DAPT均有PPI出院帶藥，療程亦合理。心內科抽查病例合理用藥達到100%。

3.2.2 心外科PPIs使用情況 心臟術后以SU等的急重癥導致預后不良，危重患者合并SU大出血的死亡率目前仍在50%以上[15]，SU在心外科術后的防治是非常重要的，但過度使用PPIs會增加嚴重不良反應的發(fā)生風險，因此嚴格把握適應證非常重要。本研究中9例（9.0%）無SU危險因素，51例（51.0%）存在1個危險因素，為避免過度使用，仍應嚴格把握預防SU的用藥指征。

PPIs預防SU的目標是控制胃內pH值＞ 4，對于一般的SU，qd給藥即可[16]。心外科手術創(chuàng)傷較大，為了持續(xù)性維持胃內pH值＞ 4，可bid給藥[15]。本研究100例患者171例次PPIs預防用藥方案中，104例次（60.8%）給藥頻次為qd。PPIs注射劑與口服制劑相比，對胃內pH值的控制效果兩者相似[17]。對存在1個高危因素的圍術期患者，PPIs口服給藥即可，不能口服時，方可考慮靜脈給藥，在病情穩(wěn)定并開始腸內營養(yǎng)或進食后，應由靜脈過渡為口服治療[6]。本研究中使用PPIs預防SU的171例次用藥方案中，只有11例次PPIs為口服給藥，術后禁食水狀態(tài)下使用靜脈PPI合理，而轉入普通病房后僅有11例（11.0%）患者過渡為口服用藥，給藥途徑不合理，且靜脈給藥會造成心臟術后患者入量增加，不利于患者心功能的恢復。

專家建議[6]指出對于預估術后有發(fā)生SU風險的患者，可在圍術期1周內口服藥物提高胃內pH值。本研究僅4例術前開始預防用藥，均為靜脈給藥，與相關權威指南共識不符，增加了醫(yī)療費用和不良反應風險。目前PPIs的停藥指征為患者病情穩(wěn)定，可耐受腸內營養(yǎng)或已進食，臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房后應將靜脈用藥改為口服用藥并逐漸停藥[6]。一項納入889例腸內營養(yǎng)患者的薈萃分析顯示，對于已經耐受腸內營養(yǎng)的患者繼續(xù)使用藥物預防SU并不能降低出血和總體病死率，且可能會增加感染醫(yī)院獲得性肺炎的風險[18]。本研究中，用PPIs預防SU的用藥時間平均為4.1 d，有48例（48.0%）患者在病情穩(wěn)定后未及時轉為口服用藥或停藥，最長的不合理療程為19 d，停藥時機存在不合理情況。由此可見，我院心外科圍術期在PPIs預防SU的給藥途徑、時機和療程等方面，均存在較大可優(yōu)化或改進空間。

綜上，PPIs預防用藥過度使用情況普遍存在，醫(yī)院應該重點管理，藥事部可聯合醫(yī)務部等多部門制定有據可循的院內PPIs使用規(guī)范和實施細則，通過加強培訓、專項點評與管理，將PPIs合理用藥落實到具體科室、具體醫(yī)師、具體醫(yī)囑病歷的環(huán)節(jié)，結合績效與公示等措施，促進PPIs預防SU的合理應用。