李 晨 ，馬東艷，李飛麗，何 敏，楊 娜，麥曉蓉，楊春梅

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科；2）護(hù)理部；3）乳腺外科，云南昆明 650032）

心理痛苦是一種因心理、精神、社會(huì)等多因素導(dǎo)致的不愉快的情緒體驗(yàn)[1]。這些體驗(yàn)會(huì)干擾患者對(duì)癌癥的應(yīng)對(duì)能力，減輕患者對(duì)臨床治療的依從性，從而影響健康結(jié)局[2]。所以，心理痛苦也被列為人類第六大生命體征。研究顯示，癌癥患者有較高的自殺率，是普通人群的1.3～2.8 倍，其中女性自殺率高達(dá)15‰[3]。Zabora 等[4]的橫斷面研究報(bào)道，4 496 例腫瘤患者總體心理痛苦檢出率為35.1%，其中乳腺癌為43.4%，婦科腫瘤為29.6%。筆者的前期調(diào)查也顯示，乳腺癌患者化療期間心理痛苦檢出率高達(dá)41.3%[5]。心理干預(yù)和照護(hù)是腫瘤護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)新的標(biāo)準(zhǔn)，所以消除或減輕患者痛苦是醫(yī)護(hù)人員的重要使命。表達(dá)性藝術(shù)治療（expressive arts therapy，EAT）是一種心理干預(yù)方法，是利用多種形式的藝術(shù)創(chuàng)造作為媒介，促進(jìn)患者與外界交流，表達(dá)內(nèi)心情感、改善軀體癥狀、促進(jìn)心理發(fā)展的一種治療方法[6]。多位心理學(xué)家達(dá)成共識(shí)，創(chuàng)作即療愈，創(chuàng)作的過程可增加個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)在需求在潛意識(shí)中被重新選擇，沖突會(huì)被重新體驗(yàn)統(tǒng)整，從而得到解決[7]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于癌癥患者心理干預(yù)的研究大多基于短期團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，而本研究通過系統(tǒng)應(yīng)用表達(dá)性藝術(shù)治療，對(duì)乳腺癌患者心理、生理癥狀改善進(jìn)行療效觀察，從而構(gòu)建和完善住院期間女性癌癥患者身-心-靈-社的全面全心照護(hù)模式。

1 資料與方法

1.1 倫理學(xué)認(rèn)證

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過后實(shí)施。

1.2 研究對(duì)象

本研究為隨機(jī)對(duì)照研究，收集2018 年11 月至2020 年3 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科術(shù)后接受輔助化療的151 例患者為研究對(duì)象。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性，組織病理學(xué)診斷為乳腺癌[8]；②年齡在20 歲至70 歲之間；③取得患者及家屬的知情同意；④預(yù)期壽命在6 個(gè)月以上；⑤能夠在我院接受全療程抗腫瘤治療者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重不能完成調(diào)查的患者；②既往有精神病史者；③溝通交流有缺陷者；④入組前半年內(nèi)接受過心理治療者；⑤癌癥腦轉(zhuǎn)移的患者；⑥妊娠及哺乳期婦女。

1.3 研究方法

按照隨機(jī)數(shù)字表方法，將入組的研究對(duì)象151例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組77 例和對(duì)照組74 例，研究結(jié)束時(shí)對(duì)照組脫落10 例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組除常規(guī)護(hù)理外，系統(tǒng)應(yīng)用表達(dá)性藝術(shù)治療，連續(xù)在每個(gè)化療周期（21 d）進(jìn)行一次的干預(yù)治療，平均1 個(gè)月1 次，每次60～90 min，一共6次。表達(dá)性藝術(shù)治療的實(shí)施者統(tǒng)一接受相關(guān)理論及實(shí)踐培訓(xùn)，并邀請(qǐng)精神科心理干預(yù)護(hù)理專家進(jìn)行過程評(píng)價(jià)和督導(dǎo)。為避免沾染，研究期間所有研究對(duì)象不得接受治療外的心理干預(yù)及精神藥物治療。具體方案見圖1。

1.4 評(píng)價(jià)工具

（1）心理痛苦溫度計(jì)（distress thermometer，DT），是NCCN 強(qiáng)烈推薦的，DT 為心理痛苦的單條目自評(píng)工具，包括從0～10 的11 個(gè)尺度，0 代表“無痛苦”，10 代表“極度痛苦”，實(shí)施者指導(dǎo)患者根據(jù)近一周所經(jīng)歷的心理痛苦水平在相應(yīng)數(shù)字上打鉤[9]。國(guó)內(nèi)研究以綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表為參照，證實(shí)心理痛苦溫度計(jì)敏感度和特異度分別是0.80 和0.70[10]；（2）癌癥患者生命質(zhì)量量表（quality of life questionnaire central 30，QLQ-C30）。共30 個(gè)條目包括5 個(gè)功能量表、6 個(gè)癥狀量表和1 個(gè)整體生命質(zhì)量量表。其中功能量表、整體生命質(zhì)量量表得分越高表示生命質(zhì)量狀況越好；癥狀量表得分越高表示生命質(zhì)量狀況越差。QLQ-C30中文版具有較好的信效度及可操作性，可作為我國(guó)惡性腫瘤患者生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具[11]；（3）昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理部住院患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表。應(yīng)用三者評(píng)價(jià)兩組患者的心理痛苦、生命質(zhì)量、滿意度指標(biāo)。

圖1 表達(dá)性藝術(shù)治療的干預(yù)方案Fig.1 Intervention process of expressive arts therapy

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

回收調(diào)查表進(jìn)行整理、篩查、編碼，二次錄入和數(shù)據(jù)分析。采用Epidata3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，再轉(zhuǎn)換為SPSS 數(shù)據(jù)文件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理痛苦得分比較情況

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在人口學(xué)資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)后患者心理痛苦明顯下降，對(duì)照組為4.64±2.21，實(shí)驗(yàn)組為2.10±2.04，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t=7.037，P＜0.05，見表1。

2.2 生命質(zhì)量評(píng)分比較情況

QLQ-C30 評(píng)分結(jié)果：在情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、總健康狀況、疲乏、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉方面，實(shí)驗(yàn)組的改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 患者滿意度比較情況

實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)后患者滿意度高于對(duì)照組，χ2=16.554，P＜0.05，見表3。

表1 兩組患者心理痛苦得分比較（）Tab.1 Comparison of psychological pain scores between the two groups （）

表1 兩組患者心理痛苦得分比較（）Tab.1 Comparison of psychological pain scores between the two groups （）

表2 兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較（）Tab.2 The quality of life of the two groups was compared （）

表2 兩組患者生命質(zhì)量評(píng)分比較（）Tab.2 The quality of life of the two groups was compared （）

表3 患者滿意度比較［n（%）］Tab.3 Comparison of patient satisfaction ［n（%）］

3 討論

人類的左半腦負(fù)責(zé)推理決斷、演算邏輯，存儲(chǔ)的是知識(shí)經(jīng)驗(yàn)等機(jī)械記憶；而右半腦負(fù)責(zé)情感、美術(shù)、音樂、靈感、身體協(xié)調(diào)等，存儲(chǔ)的是情感和情景記憶。EAT 能夠起作用，正是因?yàn)榻?jīng)歷創(chuàng)傷的人右腦中往往印刻著很多的災(zāi)難圖景與情緒。通過音樂、手工創(chuàng)作、視覺符號(hào)、意向表演等形式，可以使?jié)撘庾R(shí)中原本抑制的欲望情緒及創(chuàng)傷經(jīng)歷宣發(fā)出來，嘗試新方法新思維處理內(nèi)心沖突增強(qiáng)自醒，從而掌握人際交往技能，矯治異常心理、促進(jìn)心理健康[12]。它可單獨(dú)進(jìn)行，也可團(tuán)體應(yīng)用。

對(duì)于癌癥患者而言，EAT 是個(gè)不錯(cuò)的心理干預(yù)方法，因?yàn)槠湟苑羌兛谡Z(yǔ)的溝通技巧來介入，不會(huì)激起患者的防衛(wèi)機(jī)制，使其能自然流露出潛意識(shí)，參與并掌握心理調(diào)適的方法。Archer S 等[13]回顧了10 項(xiàng)關(guān)于488 名癌癥患者的原始研究數(shù)據(jù)，初步證據(jù)表明不同形式的EAT 在減輕或消除癌癥患者的焦慮抑郁、恐懼失望、精神壓力等方面是很有效的。國(guó)內(nèi)研究顯示，藝術(shù)治療運(yùn)用繪畫、舞蹈、音樂等符號(hào)表征的功能了解患者無法言語(yǔ)的內(nèi)心世界，通過外化、解構(gòu)、重構(gòu)、認(rèn)知的過程，達(dá)到身心治療的效果[14]。這與本研究結(jié)果一致，本研究對(duì)藝術(shù)治療進(jìn)行整合，主要分繪畫、音樂舞蹈、手工、日記、攝影、心理劇治療六部分進(jìn)行，通過制定個(gè)性化的干預(yù)策略，讓患者逐漸融入到藝術(shù)的氛圍，在活動(dòng)中釋放自己的情緒，促使其減輕心理痛苦，本研究實(shí)施過程患者參與的積極性與主動(dòng)性高，增加了護(hù)患之間的交流，幫助其重拾自尊、自信，恢復(fù)社會(huì)功能。有研究證實(shí)，EAT 可通過減輕腫瘤患者的負(fù)性情緒直接改善其生命質(zhì)量，也可通過正向影響患者的免疫功能間接改善生命質(zhì)量[15]。本研究在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)患者在分享照片和角色扮演時(shí)，無意識(shí)將自己壓抑的情緒沖突、愿望理想等投射到作品中，通過交流和同伴支持，價(jià)值觀、認(rèn)知方式發(fā)生改變，軀體癥狀有所緩解，最終達(dá)到激發(fā)生命活力、促進(jìn)心理成長(zhǎng)，提高生命質(zhì)量的目的。

中國(guó)女性癌癥患者發(fā)病、死亡人數(shù)和所占比例呈逐年上升趨勢(shì)，最常見的是乳腺癌、宮頸癌和卵巢癌[16]。在臨床照護(hù)中如何更好更全面的幫助患者減輕心理負(fù)擔(dān)、積極應(yīng)對(duì)疾病、早日回歸社會(huì)，是健康管理所面臨的重要課題[17]。本研究存在的不足：入組樣本偏少，樣本代表性不夠，研究周期短等，EAT 對(duì)癌癥患者心理痛苦和生命質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)尚需進(jìn)一步證實(shí)。筆者將繼續(xù)關(guān)注患者的心理痛苦，結(jié)合性格特征、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持等特點(diǎn)，給予個(gè)體化、更有效的心理干預(yù)措施，推進(jìn)腫瘤心理護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。