史力軍 馮亞蘭 馬悅 莊維華 鮑晨雨 史乾

(江蘇省宜興眼科醫(yī)院眼科 宜興 214200)

病理性近視是世界上最常見的致盲性眼病之一，患病率為1%～2%，其導(dǎo)致的黃斑劈裂、黃斑水腫是主要致盲原因[1-2]。后鞏膜加固術(shù)通過改善后極部鞏膜的生物力學(xué)狀態(tài)，增加脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜間血液循環(huán)，能夠有效抑制眼軸延長(zhǎng)，從而改善因病理性近視帶來的持續(xù)性眼軸延長(zhǎng)與屈光度增加，減少眼底并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上已用于控制病理性近視的發(fā)展[3-4]。對(duì)于合并老年性白內(nèi)障的病理性近視患者，聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)，也能在一定程度上提高超聲乳化(phacoemulsification，Phaco)術(shù)后的視覺質(zhì)量，減少因眼底病變導(dǎo)致的遠(yuǎn)期盲與低視力。本研究通過觀察后鞏膜加固術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)后眼軸、視力以及眼底并發(fā)癥的變化，探討后鞏膜加固術(shù)對(duì)病理性近視合并白內(nèi)障行Phaco手術(shù)的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集在2014年1月～2015年12月就診于我院眼科的病理性近視合并老年性白內(nèi)障患者60例(60眼)，男性28例(28眼)、女性 32例(32眼)，平均年齡為(58.63±8.63)歲。隨機(jī)分為加固組30例(30眼)和對(duì)照組30例(30眼)。所有患者均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，單眼發(fā)病患者以發(fā)病眼納入研究，雙眼發(fā)病患者均以右眼納入研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①屈光度數(shù)>-10.0 DS；②術(shù)前B超顯示存在后鞏膜葡萄腫；③眼軸>28.0 mm；④經(jīng)光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)及眼底檢查發(fā)現(xiàn)存在病理性近視典型眼底改變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的玻璃體積血、角膜混濁等嚴(yán)重屈光間質(zhì)混濁，影響眼底檢查及治療；②合并其他嚴(yán)重的視網(wǎng)膜及視神經(jīng)疾病，如視網(wǎng)膜脫離、增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜色素變性、視神經(jīng)萎縮等。③患有肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病等嚴(yán)重全身疾患者。

1.2 治療方法 加固組患者在白內(nèi)障超聲乳化(cataract phacoemulsification, CP)術(shù)前1個(gè)月行后鞏膜加固術(shù)。對(duì)照組在CP術(shù)前未進(jìn)行后鞏膜加固術(shù)。納入當(dāng)日為入組時(shí)，將術(shù)前組設(shè)定為后鞏膜加固術(shù)后1個(gè)月，即白內(nèi)障手術(shù)前。將行白內(nèi)障手術(shù)后設(shè)定為術(shù)后。在入組時(shí)，術(shù)前，術(shù)后3 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月隨訪，評(píng)估患者視力、眼軸、屈光度、眼底病變等數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.1 后鞏膜加固術(shù) 后鞏膜加固術(shù)采用Snyder-Thompson術(shù)改良法：分離外直肌、下直肌、下斜肌。用6～8 mm寬的生物組織條帶在黃斑區(qū)的鞏膜上平復(fù)拉緊，固定在外直肌顳側(cè)、下直肌鼻側(cè)附著點(diǎn)附近的鞏膜上。術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液局部滴眼。

1.2.2 CP聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術(shù) 充分散瞳后用鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉3～5次。透明角膜顳上方做2.8 mm切口，9：00做輔助切口，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，晶狀體核phaco，清除皮質(zhì)，植入軟性折疊式IOL。術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液局部滴眼。2組手術(shù)均順利完成，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 療效判定指標(biāo)

1.3.1 視力 對(duì)治療前后最佳矯正視力(best-corrected visual acuity，BCVA)經(jīng)LogMAR轉(zhuǎn)換后進(jìn)行比較。方法采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢測(cè) 。

1.3.2 眼軸 采用德國(guó)zeiss IOL-Master IOL生物測(cè)量?jī)x進(jìn)行眼軸測(cè)量。

1.3.3 眼底檢查 復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后在裂隙燈下使用120D前置鏡進(jìn)行眼底檢查，并使用日本Topocon3D OCT-2000儀進(jìn)行黃斑區(qū)掃描分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 收集患者一般資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組分布符合正態(tài)性分布。2組間性別和年齡的構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。初診時(shí)2組屈光度數(shù)和矯正視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 入組時(shí)2組一般資料的比較

2.2 2組BCVA比較 在行CP術(shù)后2組的BCVA與術(shù)前相比，在3 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月時(shí)均有明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。其中在術(shù)后3～24個(gè)月時(shí)，加固組BCVA優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 眼軸 加固組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)眼軸較對(duì)照組短，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月時(shí)，加固組眼軸較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表2 CP術(shù)前及術(shù)后2組BCVA比較(LogMAR)

表3 CP術(shù)后兩組眼軸長(zhǎng)度比較

2.4 加固組屈光度及眼軸對(duì)比 加固組的眼軸在加固術(shù)后1個(gè)月(即行白內(nèi)障手術(shù)前)及白內(nèi)障術(shù)后3個(gè)月與入組時(shí)相比均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在24個(gè)月時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。加固組的屈光度在加固術(shù)后1個(gè)月及白內(nèi)障術(shù)后3個(gè)月、24個(gè)月均較入組時(shí)減低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。白內(nèi)障術(shù)后屈光度計(jì)算為IOL度數(shù)+術(shù)后驗(yàn)光度數(shù)。

表4 加固組在后鞏膜加固術(shù)后及白內(nèi)障術(shù)后視力、眼軸、屈光度變化

2.5 眼底并發(fā)癥 隨訪至24個(gè)月時(shí)，對(duì)照組共出現(xiàn)6例黃斑囊樣水腫、1例孔源性視網(wǎng)膜脫離；加固組出現(xiàn)1例黃斑囊樣水腫，未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

病理性近視是以持續(xù)性眼軸延長(zhǎng)、后極部鞏膜不對(duì)稱性擴(kuò)張變薄，最終導(dǎo)致后鞏膜葡萄腫的一種高致盲性眼病。這一病理過程導(dǎo)致近視屈光度增加，也帶來黃斑劈裂、脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜萎縮等眼底并發(fā)癥，從而導(dǎo)致不可逆的視覺功能損害[5]。病理性近視的發(fā)病機(jī)制尚未明確。研究表明，鞏膜膠原代謝異常以及鞏膜纖維形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致鞏膜硬度減弱是其最主要的病理變化之一[6]，其導(dǎo)致的后鞏膜葡萄腫與眼軸延長(zhǎng)、近視屈光度增加、眼底黃斑劈裂密切相關(guān)。所以，抑制鞏膜組織的不斷擴(kuò)張對(duì)預(yù)防病理性近視導(dǎo)致的并發(fā)癥尤為重要。后鞏膜加固術(shù)通過加固條帶與鞏膜組織的交聯(lián)作用，減少鞏膜組織的延展性，增加生物力學(xué)形狀，促進(jìn)局部血液循環(huán)[7-8]，可以進(jìn)一步減緩病理性近視的發(fā)展，避免并發(fā)癥的發(fā)生，改善視功能[9]。病理性近視合并白內(nèi)障的患者，在行CP術(shù)后，因術(shù)后眼軸增長(zhǎng)，屈光度增加，眼底病變進(jìn)展，遠(yuǎn)期視力往往較差。如何改善這類患者術(shù)后視覺功能，成為目前研究中的重點(diǎn)。

本研究中我們對(duì)2組在隨訪期間的眼軸長(zhǎng)度進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，加固組的眼軸長(zhǎng)度在行后鞏膜加固術(shù)后1個(gè)月明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在之后的隨訪時(shí)間內(nèi)逐漸延長(zhǎng)，與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但最終眼軸長(zhǎng)度仍低于入組時(shí)。對(duì)照組在隨訪期間眼軸不斷延長(zhǎng)，2組的眼軸長(zhǎng)度在白內(nèi)障術(shù)后6個(gè)月時(shí)差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明后鞏膜加固術(shù)可以有效減緩鞏膜組織眼軸的延長(zhǎng)。早期手術(shù)后會(huì)有一過性的眼軸縮短，這可能與術(shù)中加固條帶的植入壓迫眼球組織有關(guān)。隨著加固條帶與鞏膜組織的交聯(lián)吸收，這種壓迫力量逐漸消失，眼軸逐漸恢復(fù)之前的長(zhǎng)度，但對(duì)眼軸的進(jìn)一步延長(zhǎng)具有抑制作用，所以加固條帶的作用并不是通過壓迫組織來得到體現(xiàn)，而是通過組織交聯(lián)、改變鞏膜順應(yīng)性體現(xiàn)。這種方式很大程度上減少了以前術(shù)式和材料導(dǎo)致的眼球缺血等并發(fā)癥的發(fā)生可能性。唐文建等[10]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，他們發(fā)現(xiàn)后鞏膜加固手術(shù)后白內(nèi)障術(shù)前眼軸為(30.10±0.98) mm，術(shù)后12個(gè)月眼軸為(30.15±1.64) mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這些研究結(jié)果均提示，通過后鞏膜加固術(shù)將置于眼球后極部的生物性材料與眼球壁融合，遏止了后極部鞏膜的進(jìn)一步擴(kuò)張、變薄趨勢(shì)，增加了病理性近視后鞏膜對(duì)高眼壓的耐受性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，加固組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)視力提高大于對(duì)照組，證明后鞏膜加固術(shù)對(duì)視力的提高，并不是通過改變屈光度，而是通過減緩眼底并發(fā)癥，改善眼底供血來實(shí)現(xiàn)的。目前有許多研究也都證實(shí)后鞏膜加固術(shù)可以改善病理性近視患者BCVA，認(rèn)為術(shù)后BCVA提高與術(shù)后鞏膜新生血管形成，加強(qiáng)血液循環(huán)，改善鞏膜、脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)有關(guān)[3,11-13]。在本研究中，加固組在術(shù)前、術(shù)后屈光度雖較入組時(shí)有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這進(jìn)一步表明，后鞏膜加固術(shù)的作用主要通過抑制眼軸延長(zhǎng)，而不是通過改變屈光度來體現(xiàn)。屈光度的改變往往沒有眼軸的改變明顯。

本研究中，加固組僅有1例出現(xiàn)黃斑囊樣水腫，而無視網(wǎng)膜脫離出現(xiàn)。這證明后鞏膜加固術(shù)可以有效改善病理性近視并發(fā)癥的產(chǎn)生，減少因嚴(yán)重眼底病變導(dǎo)致的盲。但是本研究中2組并發(fā)癥的病例數(shù)均較少，需進(jìn)一步做大樣本的臨床研究證實(shí)。

病理性近視是永久性致盲眼病之一。由于高度近視患者解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，前房較正常為深，睫狀肌可有萎縮，鞏膜的變薄程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了因延伸而造成的改變，這些都增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度。后鞏膜加固術(shù)加固了向后延伸的呈葡萄腫的鞏膜，改善了鞏膜組織順應(yīng)性。通過本次研究，我們發(fā)現(xiàn)后鞏膜加固術(shù)后行CP的患者，術(shù)后矯正視力較好，視網(wǎng)膜后極部的并發(fā)癥減少，遠(yuǎn)期視功能優(yōu)于單純行白內(nèi)障手術(shù)的患者。因此，對(duì)于病理性近視合并老年性白內(nèi)障的患者，先行后鞏膜加固術(shù)，術(shù)后1個(gè)月CP聯(lián)合IOL植入，是值得推薦的一種措施。