吳興凈，陶周善，吳信舉，薛 剛，楊 民，徐宏光

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度自19世紀(jì)末德國率先實(shí)施以來，現(xiàn)已逐漸被世界許多國家醫(yī)學(xué)界采用[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要階段，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高和高水平臨床醫(yī)師的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)師成長為醫(yī)學(xué)專家的關(guān)鍵階段[2]。骨科是外科學(xué)的重要分支學(xué)科，內(nèi)容涉及面廣，病種繁多，手術(shù)繁雜，知識更新快[3]。從業(yè)者既要掌握豐富的基礎(chǔ)理論與臨床疾病診斷能力，又必須具備骨科基本實(shí)踐技能和利用文獻(xiàn)獲取新知識的能力。傳統(tǒng)的帶教方式已很難滿足現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生成長的需求。本次研究在對骨科住院醫(yī)師的培訓(xùn)上應(yīng)用病例討論教學(xué)法聯(lián)合導(dǎo)師制為中心的教學(xué)模式，并取得滿意效果，現(xiàn)將具體方法及結(jié)果介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年01月～2019年01月在我科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的滿一年學(xué)員26名，分為傳統(tǒng)組（n=12）和實(shí)驗(yàn)組（n=14）。傳統(tǒng)組男7名，女5名，年齡23～30歲，平均（25.25±2.24）歲，臨床工作經(jīng)歷：有/無=2:10,學(xué)歷：本科生/研究生=3：9；實(shí)驗(yàn)組男8名，女6名，年齡23～29歲，平均（26.348±2.62）歲，臨床工作經(jīng)歷：有/無=4:10，學(xué)歷：本科生/研究生=4：10。兩組學(xué)員在年齡、性別、學(xué)歷和工作經(jīng)歷等基本資料比較未見顯著性差異（P>0.05）。

1.2 方法

對照組：2018年01月～2019年01月的規(guī)培學(xué)員，入科后由我科教學(xué)干事首先進(jìn)行入科宣教，然后將學(xué)員分到各醫(yī)療小組，各自參與該組的醫(yī)療工作。每周安排一次骨科專家采用傳統(tǒng)講座方式進(jìn)行專題講座，講座參照骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱，內(nèi)容包括骨科各種常見疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別、治療等。

實(shí)驗(yàn)組：2018年01月～2019年01月的規(guī)培學(xué)員，入科后由教學(xué)干事了解規(guī)培學(xué)員基本情況，每位學(xué)員選定一位帶教經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)識淵博、醫(yī)學(xué)素養(yǎng)高的高年資醫(yī)師為規(guī)培導(dǎo)師。且每位導(dǎo)師同一時間內(nèi)輔導(dǎo)規(guī)培學(xué)員不超過3名。導(dǎo)師安排學(xué)員接受傳統(tǒng)模式教學(xué)外，還根據(jù)不同學(xué)員的特點(diǎn)采取相應(yīng)教學(xué)方式，逐步將其引導(dǎo)至臨床實(shí)踐去。每個月第二周和第四周舉行一次病例討論，所有學(xué)員和導(dǎo)師都要參加，學(xué)員將臨床上覺得有價值的病例制成幻燈匯報(bào)，匯報(bào)前2～3日將該病例相關(guān)情況通過微信告知每位學(xué)員，供學(xué)員們思考和查閱文獻(xiàn)。匯報(bào)結(jié)束后學(xué)員們均需作出發(fā)言，提出自己的意見和觀點(diǎn)，最后導(dǎo)師作出點(diǎn)評和總結(jié)。每位規(guī)培學(xué)員年匯報(bào)病例數(shù)不少于3例，參與病案討論不少于20例。

1.3 效果評價

培訓(xùn)結(jié)束后，出科考核分理論考試；臨床技能考試、日常綜合評分和學(xué)員滿意度4個部分。兩組學(xué)員的考核方法和內(nèi)容基本相同。理論考試試題均來自龐培考試軟件隨機(jī)抽題，技能考核由教育處隨機(jī)抽取專家監(jiān)考，日常綜合評分由科主任組織導(dǎo)師評定。骨科理論考試、骨科臨床技能考試、日常綜合評分中每部分滿分均為100分，臨床技能考核包括病史采集、病例分析、體格檢查和臨床操作等。日常綜合評分由醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床實(shí)踐能力和醫(yī)療質(zhì)量三部分組成。所有考核都由教學(xué)干事監(jiān)管。學(xué)員滿意度考察學(xué)員對教學(xué)模式的評價，分為非常滿意、基本滿意和不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員考核成績比較

骨科規(guī)培結(jié)束后，兩組學(xué)員進(jìn)行出科考核評分，理論考試成績方面，兩組相比較未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組在骨科臨床技能考核和日常綜合評分方面的成績均明顯高于對照組，差異具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)員在理論知識、臨床技能考核及日常綜合評分方面的成績比較（分，±s）

表1 兩組學(xué)員在理論知識、臨床技能考核及日常綜合評分方面的成績比較（分，±s）

例數(shù) 理論考試 臨床技能考核 日常綜合評分實(shí)驗(yàn)組 14 90.002.91 91.002.24 91.602.88對照組 12 89.201.92 79.205.22 77.607.40 t值 0.51 4.65 3.94 P值 0.622 0.002 0.04

2.2 兩組學(xué)員滿意度方面比較

通過對學(xué)員關(guān)于教學(xué)模式的評價滿意度調(diào)查。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組的總體對教學(xué)模式滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)員教學(xué)模式滿意度比較

3 討論

骨科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要培訓(xùn)科目。骨科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是骨科醫(yī)師提高自身診療水平的有效措施。培訓(xùn)結(jié)果決定著我國醫(yī)療行業(yè)質(zhì)量的優(yōu)劣。骨科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。成為一名合格的骨科醫(yī)師不但需要豐富的理論知識，而且還必須熟練掌握臨床技能操作和具備豐富的臨床實(shí)踐能力[4]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時間有限（一般為33個月），任務(wù)重。學(xué)員在骨科培訓(xùn)時間更加短暫，如何將復(fù)雜的骨科知識在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下傳授給學(xué)員，使他們具備發(fā)現(xiàn)問題、解決和分析的能力，使得教學(xué)模式和培訓(xùn)制度對最終效果變得尤為重要。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式屬于被動式教學(xué)法，老師通過講解式教學(xué)和帶領(lǐng)學(xué)員集中進(jìn)行病例觀察等方式開展教學(xué)[5]。此種教學(xué)模式使學(xué)員感到枯燥，學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣不高，導(dǎo)致教學(xué)內(nèi)容難以掌握，不利于操作技能、臨床思維能力及臨床實(shí)踐能力的提高。目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引進(jìn)了以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法和以案例為先導(dǎo)的CBL教學(xué)法，它們都屬于引導(dǎo)式教學(xué)方法，不利于住培醫(yī)師學(xué)習(xí)積極主動性的培養(yǎng)[6,7]。病例討論的教學(xué)法將PBL教學(xué)模式和CBL教學(xué)模式進(jìn)行結(jié)合，使學(xué)員從過去傳統(tǒng)的被動學(xué)習(xí)跳躍出來投入到主動學(xué)習(xí)去[1]。通過病例討論，不但鍛煉了學(xué)員查閱文獻(xiàn)和制作幻燈片的能力，同時通過病例討論的學(xué)習(xí)學(xué)員們臨床上發(fā)現(xiàn)問題、思考和處理問題的能力也得到提高。

由于各規(guī)培學(xué)員學(xué)歷、教育背景、工作經(jīng)歷、規(guī)培時間不同以及入科時間的差異，因此住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教過程不同于本科或研究生的實(shí)習(xí)帶教[8]。導(dǎo)師制的設(shè)立變得尤為關(guān)鍵。導(dǎo)師責(zé)任制是一種導(dǎo)師和學(xué)員互動的教學(xué)方式，目的是有利于學(xué)員的個性發(fā)展，培養(yǎng)他們的探索能力以及獨(dú)立思考問題的能力[9-11]。導(dǎo)師根據(jù)學(xué)員背景不同，不同階段以及學(xué)習(xí)環(huán)境不同辨證教學(xué)，采取個性化教學(xué)。

本研究通過對在骨科接受培訓(xùn)的規(guī)培學(xué)員展開傳統(tǒng)教學(xué)模式和病例討論教學(xué)法聯(lián)合導(dǎo)師制為中心教學(xué)模式分組進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)后者能夠大大提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，通過病例討論調(diào)動其積極主動的學(xué)習(xí)熱情。在導(dǎo)師的引導(dǎo)下主動查找資料，運(yùn)用所學(xué)理論知識分析問題和發(fā)現(xiàn)問題，同時對理論知識的理解也得到進(jìn)一步加深。由于在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)技能操作和臨床實(shí)踐，將臨床實(shí)踐與理論知識相結(jié)合，學(xué)員的臨床綜合能力也明顯提升。本次研究結(jié)果顯示，對照組的理論考試成績是（89.201.92）分，實(shí)驗(yàn)組為（90.002.91）分，兩組相比較未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但是實(shí)驗(yàn)組的臨床技能操作和日常綜合能力評分分別為（91.002.24） 分、（91.602.88） 分，而 對 照 組 為（79.205.22）分、（77.607.40）分，兩組相比較差異明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，本研究表明，病例討論教學(xué)法聯(lián)合導(dǎo)師制為中心教學(xué)模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，有助于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果的提高。由于時間倉促，樣本量偏小，研究尚有諸多不足，今后將增大樣本量進(jìn)行更深入的研究，增強(qiáng)其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教效果的說服力。