崔金紅 魏蓉 周俊

蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730060

患者，女，52歲，主因“間歇性尿頻、尿急、尿痛1月余，加重伴腰痛10天”就診于我院泌尿外科，門診以“慢性膀胱炎急性發(fā)作，腎盂腎炎”收住。實驗室檢查：尿液分析，尿潛血3+l/μL、白細(xì)胞3+Cells/μL、蛋白質(zhì)2+mg/L、紅細(xì)胞2107.00個/μL、白細(xì)胞269.00個/μL；糞便潛血陽性；腫瘤系列，癌胚抗原（CEA）9.40ng/mL，甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原199（CA199）均正常。

腹盆腔CT檢查發(fā)現(xiàn)：乙狀結(jié)腸壁局部增厚，長約6cm，增強(qiáng)后有強(qiáng)化，局部腸腔狹窄，與膀胱前頂壁分界不清，相應(yīng)膀胱前頂壁不規(guī)則明顯增厚，并有強(qiáng)化，膀胱內(nèi)見氣體影，其周圍脂肪間隙模糊（見圖1、2、3）。肝膽脾胰及雙腎、腎上腺未見占位性病變，腹膜后、盆壁及雙側(cè)腹股溝未見明確腫大淋巴結(jié)。CT提示：（1）考慮乙狀結(jié)腸癌？（2）乙狀結(jié)腸癌侵犯膀胱前頂壁；（3）結(jié)腸膀胱瘺；建議結(jié)腸鏡檢查。

盆腔MRI表現(xiàn)：乙狀結(jié)腸壁不均勻增厚，與鄰近膀胱壁分界不清，增強(qiáng)呈中度強(qiáng)化，局部腸腔變窄，相鄰膀胱肌層及漿膜層結(jié)構(gòu)不清，黏膜層結(jié)構(gòu)基本完整（如圖4）。

圖1 CT平掃，乙狀結(jié)腸壁增厚，腸腔狹窄，與膀胱前頂壁分界不清，且相鄰膀胱壁不規(guī)則明顯增厚

圖2 CT平掃，膀胱內(nèi)氣體影

圖3 CT增強(qiáng)，增厚乙狀結(jié)腸壁及相鄰增厚膀胱壁均強(qiáng)化

結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡順利，腸道準(zhǔn)備滿意，有少量糞水，插至距肛門約20cm處，可見一菜花樣腫物突入腸腔，質(zhì)脆，觸之易出血，鏡身無法通過，窄帶成像（NBI）模式下觀察，血管紋理紊亂，病灶周圍組織水腫，活檢4塊。活檢病理：（乙狀結(jié)腸）中分化腺癌，鏡下癌組織腺管狀、乳頭狀，癌細(xì)胞核增大，染色質(zhì)加深，異型性明顯。

膀胱鏡檢查：進(jìn)鏡后，可見雙側(cè)輸尿管口清晰，未見噴血，膀胱三角區(qū)可見炎性改變，膀胱前頂壁可見一占位性病變，大小約5cm×4cm，膀胱側(cè)壁未見異常，遂結(jié)束操作。

圖4 MRI增強(qiáng)矢狀位

明確診斷后轉(zhuǎn)入普外科行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)、膀胱部分切除術(shù)”，術(shù)后病理：肉眼所見，腸管一段，長15cm，直徑5cm，一側(cè)切緣周徑5cm，另一側(cè)切緣周徑5cm，剖開腸管，距一側(cè)切緣1.5cm，另一側(cè)切緣3.5cm，處可見潰瘍型腫物，大小7cm×4cm×2cm，腫物繞腸管1周，腫物切面灰白，質(zhì)中，突破漿膜面，于漿膜面見一灰紅色腫物，大小11cm×7cm×6cm。病理診斷：（結(jié)腸）潰瘍型中分化腺癌（如圖5），部分區(qū)域呈黏液腺癌，癌腫大小7cm×4cm×2cm，侵及腸管全層，神經(jīng)、脈管未見累犯，兩側(cè)切緣未見癌殘留。腸系膜淋巴結(jié)（0/4），未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化染色，癌細(xì)胞示CK8/18（+），CK7（0），CK20（+），CerbB-2（0），CDX-2（+），Syn（-），MLH-1（+），MSH-2（+），MSH-6（+），PMS2（+），Ki67陽性細(xì)胞數(shù)75%。

圖5 HE染色，癌組織呈不規(guī)則腺管狀浸潤性生長，癌細(xì)胞核增大，極向紊亂，染色質(zhì)粗顆粒狀，分布不均，異型性明顯

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，但結(jié)直腸癌侵犯膀胱者臨床上并不多見［1-2］。進(jìn)展期結(jié)直腸癌的發(fā)病部位多見于直腸和乙狀結(jié)腸，最常被侵及的臟器是膀胱［3］。由于解剖關(guān)系，乙狀結(jié)腸后方緊鄰輸尿管，前方緊鄰膀胱，因此乙狀結(jié)腸癌最容易侵犯泌尿系統(tǒng)，有時以泌尿系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，如膀胱刺激癥狀及血尿［4］。本例患者就是以膀胱刺激癥狀而就診于泌尿外科。

盡管結(jié)腸膀胱瘺少見，但原因很多。Chen等［5］將病因大致分為先天性、創(chuàng)傷性、腫瘤性、炎性及其他因素5類。Mcbeath等［6］發(fā)現(xiàn)憩室炎、惡性腫瘤是最常見的病因。由于結(jié)腸尤其是乙狀結(jié)腸是腫瘤和憩室炎好發(fā)部位，乙狀結(jié)腸膀胱瘺最為常見。近年來臨床發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤引起的膀胱腸瘺占絕大多數(shù)［5，7］。

繼發(fā)性膀胱腫瘤比較少見，均由鄰近臟器的惡性腫瘤直接浸潤所致，結(jié)腸癌直接侵犯多見，多發(fā)生于膀胱頂部及前壁，而原發(fā)膀胱癌極少發(fā)生在膀胱頂部及前壁［8］。結(jié)直腸癌直接浸潤至膀胱的腺癌必須與原發(fā)膀胱腺癌鑒別，兩者組織形態(tài)學(xué)十分相似，難以區(qū)分，須結(jié)合免疫組化進(jìn)一步鑒別，腸腺癌CK20、β-catenin陽性，CK7和TM陰性，而膀胱腺癌β-catenin陰性，CK7、CK20、TM多為陽性［9］。本例患者術(shù)后免疫組化染色，CK20（+），CK7（0）支持腸腺癌。

目前認(rèn)為CT是確診膀胱腸瘺的檢查手段。CT診斷膀胱腸瘺特有的征象是膀胱內(nèi)有氣體影，但應(yīng)排除膀胱鏡等器械操作后所致的氣體殘留［10］。本例患者CT檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有少量氣體而提示結(jié)腸膀胱瘺。對于非膀胱原發(fā)腫瘤好發(fā)部位出現(xiàn)軟組織腫塊者應(yīng)仔細(xì)閱片，注意觀察周圍臟器尤其是相鄰結(jié)腸及前列腺是否有腫瘤性病變，如果出現(xiàn)膀胱腫塊相鄰位置結(jié)腸壁增厚，管腔狹窄，或有軟組織腫塊，高度提示結(jié)腸癌侵犯膀胱。本例患者膀胱前頂壁腫塊相鄰乙狀結(jié)腸壁局部增厚，腸腔狹窄。結(jié)直腸癌侵犯膀胱時膀胱黏膜層可以尚完整，而漿膜層和肌層已經(jīng)殘缺不全或已經(jīng)消失［2］。本例患者M(jìn)RI顯示膀胱病變區(qū)黏膜層基本完整，漿膜層和肌層破壞明顯，也支持乙狀結(jié)腸癌侵犯膀胱。

總之，結(jié)腸膀胱瘺臨床少見，多由鄰近器官腫瘤直接浸潤所致，乙狀結(jié)腸癌并結(jié)腸膀胱瘺的CT和MRI表現(xiàn)具有一定的特征，對臨床精準(zhǔn)診治具有一定的價值。