劉 昕

(中國(guó)人民大學(xué) 公共管理學(xué)院，北京 100872)

近年來，在我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)重新朝著公益性、公平性、均等化方向快速推進(jìn)的大背景下，國(guó)家提出了建設(shè)健康中國(guó)這一新的國(guó)家戰(zhàn)略。為確保這一戰(zhàn)略的順利實(shí)施及其各項(xiàng)目標(biāo)的達(dá)成，我國(guó)就必須建設(shè)一支數(shù)量充足、質(zhì)量過硬、專業(yè)齊全、敬業(yè)擔(dān)當(dāng)?shù)墓残l(wèi)生人才隊(duì)伍。筆者擬對(duì)我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍當(dāng)前存在的主要問題進(jìn)行梳理，查找成因，進(jìn)而提出加強(qiáng)我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)的建議(1)我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍主要依托于各公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)又有狹義和廣義之分。狹義的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只包括與公共衛(wèi)生直接相關(guān)的那些機(jī)構(gòu)，即各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、疾病控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)、慢性病防治機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及公共衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)。而廣義的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則指一切能夠促進(jìn)健康、預(yù)防疾病及保護(hù)健康的機(jī)構(gòu)，除上述機(jī)構(gòu)外，還包括各級(jí)政府、藥品食品安全機(jī)構(gòu)、煙草控制機(jī)構(gòu)、環(huán)境保護(hù)機(jī)構(gòu)等其他機(jī)構(gòu)。本文主要討論狹義的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的人力資源及其管理問題。。

一 我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍存在的主要問題

為摸清我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍的現(xiàn)狀，本研究查閱了相關(guān)統(tǒng)計(jì)年鑒，并對(duì)現(xiàn)有的研究進(jìn)行了文獻(xiàn)搜索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍及其人力資源管理問題方面的研究不僅數(shù)量不多，而且質(zhì)量不高。在中國(guó)知網(wǎng)全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中，通過篇名搜索方式將“醫(yī)院”和“公共衛(wèi)生”分別與“人力資源”、“人才”、“崗位”、“薪酬”、“績(jī)效”及“離職”等關(guān)鍵詞進(jìn)行組合搜索，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對(duì)醫(yī)院人力資源或人才及其管理方面的研究，在數(shù)量和質(zhì)量?jī)蓚€(gè)方面都明顯優(yōu)于對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所做的同類研究。舉例來說，以醫(yī)院的人力資源或人才問題為主題的論文總量達(dá)到3305篇，而以公共衛(wèi)生系統(tǒng)的人力資源或人才問題為主題的論文總共只有85篇；研究醫(yī)院的職業(yè)或職稱問題的論文有1922篇，而針對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的同一主題的論文只有38篇?？紤]到疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在公共衛(wèi)生體系中的重要性，本研究還專門以“疾病預(yù)防控制”加上述其他關(guān)鍵詞進(jìn)行篇名搜索，論文數(shù)量同樣很少。此外，與公共衛(wèi)生人力資源及其管理問題有關(guān)的CSSCI來源期刊論文更是寥寥無幾。具體搜索情況請(qǐng)參見表1。

表1 醫(yī)院和公共衛(wèi)生人力資源及其管理研究的相關(guān)文獻(xiàn)搜索結(jié)果

盡管現(xiàn)有的研究文獻(xiàn)數(shù)量有限，但通過對(duì)已有的研究文獻(xiàn)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及各種公開報(bào)道進(jìn)行系統(tǒng)梳理，仍然可以清楚地看到，我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍當(dāng)前存在人員數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不合理及人員流失嚴(yán)重三個(gè)比較突出的問題。

(一)公共衛(wèi)生隊(duì)伍的人員數(shù)量不足

公共衛(wèi)生服務(wù)的提供必然需要依靠大批的公共衛(wèi)生工作者，因此，公共衛(wèi)生工作者的數(shù)量配備會(huì)直接影響到一個(gè)國(guó)家的公共衛(wèi)生服務(wù)能力。長(zhǎng)期以來，我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍人才短缺的問題在各地都是一種普遍現(xiàn)象，基層公共衛(wèi)生隊(duì)伍的人員短缺情況更為突出。按照《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要 (2015-2020 年)》的要求，到2020年，每千人常住人口公共衛(wèi)生人員數(shù)量應(yīng)達(dá)到0.83人。按照我國(guó)2018年總?cè)丝?39538萬人計(jì)算，公共衛(wèi)生人員應(yīng)有1158165人，實(shí)際只有882671人，每千人口公共衛(wèi)生人員僅為 0.63 人[1]。更嚴(yán)重的是，從2014年到2018年，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師、全科醫(yī)生等其他各類衛(wèi)生人員的數(shù)量都呈上升趨勢(shì)，只有公共衛(wèi)生人員數(shù)量出現(xiàn)了下滑[2]。

從疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的情況來看，中央編辦等部門于2014年印發(fā)的《關(guān)于疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》規(guī)定，疾控中心人員編制應(yīng)達(dá)到每萬人口至少配置1.7人。按全國(guó)第六次人口普查統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)算，我國(guó)東、中、西部地區(qū)疾控人員編制數(shù)分別應(yīng)為96236人、73937和69956人。但到2015年，這些地區(qū)的疾控人員數(shù)量實(shí)際分別有67575人、61723人和61632人[3]。2018年，我國(guó)東、中、西地區(qū)按上述標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算的疾控人員數(shù)量應(yīng)為98785人、74100人和64525人，但實(shí)際分別只有64790人、59797人和63239人，其中東部和中部的疾控人員絕對(duì)數(shù)量比2015年還低，只有西部略有增長(zhǎng)[1]。

(二)公共衛(wèi)生隊(duì)伍的結(jié)構(gòu)不合理

隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出，我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)從以疾病為中心轉(zhuǎn)向以更為廣泛的健康問題為導(dǎo)向。由于生活方式、體育運(yùn)動(dòng)、生活環(huán)境等多種因素都會(huì)影響健康，同時(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)需要開展跨學(xué)科和跨機(jī)構(gòu)合作，因此，公共衛(wèi)生隊(duì)伍中需要有掌握公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)學(xué)、環(huán)境科學(xué)、食品科學(xué)、農(nóng)學(xué)等各類知識(shí)的專業(yè)人才。不僅如此，由于公共衛(wèi)生工作的重心發(fā)生轉(zhuǎn)變，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者的領(lǐng)導(dǎo)力也面臨極大挑戰(zhàn)，業(yè)務(wù)能力和管理能力兼具的復(fù)合型公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者缺乏的問題也變得日益突出。

即使僅從公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)的角度來看，我國(guó)現(xiàn)有的公共衛(wèi)生隊(duì)伍在專業(yè)結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)等多方面也遠(yuǎn)達(dá)不到要求。比如，盡管北京市專業(yè)公共衛(wèi)生工作者的整體學(xué)歷在全國(guó)相對(duì)較高，本科及以上人員占50%以上，但學(xué)科領(lǐng)域分布不均衡，婦幼、精神防治、結(jié)核防治、采供血、急救等專業(yè)的人才存在明顯短缺的情況，大部分專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中具有副高及以上職稱人員數(shù)占比普遍較低(僅10%左右)，高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員與高層次領(lǐng)軍人才短缺[4]。以北京市朝陽(yáng)區(qū)為例，到“十二五”末，該區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和承擔(dān)地段保健醫(yī)院公共衛(wèi)生工作的全職人員共710人，有正高和副高職稱者僅占3.7%。而且，這些人員中有公共衛(wèi)生專業(yè)背景的人員僅占 29.8%，護(hù)理專業(yè)背景的人所占比重最大(44.6%)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和其他專業(yè)背景的分別只占19.4%和6.3%[5]。

無論是從狹義的公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍結(jié)構(gòu)的角度來看，還是從健康中國(guó)戰(zhàn)略對(duì)更廣義的公共衛(wèi)生人才的需求角度來看，我國(guó)當(dāng)前的公共衛(wèi)生隊(duì)伍存在著明顯的結(jié)構(gòu)不合理和能力不足的問題。

(三)公共衛(wèi)生隊(duì)伍人才流失嚴(yán)重

我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍不僅數(shù)量不足、結(jié)構(gòu)不合理，而且近年來面臨嚴(yán)重的人員，尤其是優(yōu)秀人才流失的問題。在2019年6月15-16日于國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心召開的中國(guó)醫(yī)改十年研討會(huì)上，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光指出，因?yàn)殚L(zhǎng)期積累的各種問題以及近期因政策性原因?qū)е率杖脒M(jìn)一步下降，國(guó)家疾控系統(tǒng)人心浮動(dòng)、人才外流加速。近三年來，僅國(guó)家疾控中心流失的中青年骨干就達(dá)百人之多[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，在2005-2012年間，我國(guó)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)人員流失現(xiàn)象嚴(yán)重，7年間全國(guó)共減少了1.3 萬人[7]。這種情況到目前為止仍然未能得到遏制。通過查詢2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》可以發(fā)現(xiàn)，在2018年末，全國(guó)各級(jí)疾控中心工作人員共18.8萬人，比上年減少2904人。

公共衛(wèi)生隊(duì)伍不穩(wěn)定的問題，即使是在北京這樣的一線城市中也非常明顯。2011-2016年，北京全市公共衛(wèi)生技術(shù)人員占比呈下降趨勢(shì)，部分專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員數(shù)量減少，大多數(shù)公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)的編制完成率呈下降趨勢(shì)，“空編”狀態(tài)明顯，特別是精神衛(wèi)生保健服務(wù)人員[4]。另外一項(xiàng)覆蓋全國(guó)32個(gè)省級(jí)行政區(qū)域中的736家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示，在2014-2016年間，平均每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年流失醫(yī)師1.02人[8]。

二 我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍存在問題的成因分析

學(xué)者和業(yè)界人士比較一致的看法是，我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍存在上述幾個(gè)突出問題的根源在于，公共衛(wèi)生工作的吸引力不強(qiáng)以及國(guó)家的財(cái)政投入不足。本文認(rèn)為，除上述兩方面原因之外，我國(guó)干部人事管理體制對(duì)于公共衛(wèi)生隊(duì)伍管理的制約也不容忽視。

(一)公共衛(wèi)生工作對(duì)人才的吸引力不夠

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，勞動(dòng)者在選擇工作時(shí)盡管會(huì)考慮很多因素，但有三個(gè)因素是勞動(dòng)者，尤其是知識(shí)型員工最為關(guān)心的：薪酬水平、職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，以及工作成就感和職業(yè)自豪感。一項(xiàng)調(diào)查證實(shí)，上述三大因素對(duì)于公共衛(wèi)生工作者的吸引、保留和激勵(lì)同樣非常重要[9]。然而，在現(xiàn)實(shí)中，公共衛(wèi)生工作在上述三個(gè)方面對(duì)人才的吸引力都明顯不足。

首先，薪酬水平問題是導(dǎo)致公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員流失的最直接原因。薪酬水平關(guān)注的是一種工作為勞動(dòng)者支付的薪酬在外部勞動(dòng)力市場(chǎng)上具有的競(jìng)爭(zhēng)力，薪酬水平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力越強(qiáng)，對(duì)勞動(dòng)者的吸引力通常越大。此外，勞動(dòng)者不僅關(guān)心初入職時(shí)的薪酬水平，也關(guān)心薪酬水平隨物價(jià)、年資、績(jī)效等因素保持增長(zhǎng)的頻率和幅度。在改革開放后一段時(shí)間里，我國(guó)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過開展有償服務(wù)獲得了比較可靠的經(jīng)費(fèi)來源，保證了公共衛(wèi)生工作者的薪酬水平具有一定的吸引力，提高了大家的工作積極性。但是，在2011年開展事業(yè)單位分類改革之后，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)被劃歸公益一類事業(yè)單位，實(shí)行財(cái)政全額撥款和收支兩條線的管理方式，取消了過去的幾乎所有有償服務(wù)項(xiàng)目。這種改革確實(shí)有利于還原公共衛(wèi)生的公益性本色，但由于沒有其他補(bǔ)償措施，因而在客觀上造成了公共衛(wèi)生工作者的薪酬水平出現(xiàn)較大幅度的下降，與醫(yī)院等其他同級(jí)衛(wèi)生事業(yè)單位之間的收入差距明顯拉大。這種情況對(duì)公共衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定造成了直接沖擊。一項(xiàng)對(duì)我國(guó)西部某省的省、市、縣三級(jí)疾控中心的205個(gè)機(jī)構(gòu)所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該省疾控系統(tǒng)在2013-2017年共流失956人，其中86.6%的人員脫離疾控系統(tǒng)；在可以明確流失去向的人員中，到醫(yī)院工作的人最多(30.3%)，而流失的最主要原因就是疾控系統(tǒng)職工收入增長(zhǎng)滯后于不斷增加的生活成本。與此同時(shí)，其他衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、高校、企業(yè)(特別是外商合資公司)通過提供更加多元化且水平更高的薪酬增強(qiáng)對(duì)疾控人才的吸引，這就加劇了該省疾控系統(tǒng)的高學(xué)歷和高技術(shù)人才外流[10]。

其次，公共衛(wèi)生工作者的職業(yè)發(fā)展空間受限。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，絕大部分工作人員都屬于事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員，對(duì)他們而言，職稱或?qū)I(yè)技術(shù)崗位等級(jí)的晉升顯得非常重要，但這條職業(yè)發(fā)展道路并不順暢。根據(jù)原人事部2006年頒發(fā)的《事業(yè)單位崗位設(shè)置管理試行辦法》，事業(yè)單位的專業(yè)技術(shù)崗位一共分為13級(jí)，包括正高級(jí)(1-4級(jí))、副高級(jí)(5-7級(jí))、中級(jí)(8-10級(jí))和初級(jí)(11-13級(jí))，高、中、初三類崗位的人員分布比例全國(guó)按照1∶3∶6實(shí)施總體控制。此外，這三類崗位內(nèi)不同等級(jí)間的人員結(jié)構(gòu)比例也實(shí)施全國(guó)總體控制：二、三、四級(jí)的比例為1∶3∶6，五、六、七級(jí)的比例為2:4:4，八、九、十級(jí)的比例為3∶4∶3，十一、十二級(jí)的比例為5∶5。原人事部、衛(wèi)生部在2007年印發(fā)的《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位崗位設(shè)置管理的指導(dǎo)意見》明確了衛(wèi)生事業(yè)單位完全遵照上述文件的規(guī)定執(zhí)行。由于公共衛(wèi)生工作者大部分都是在基層工作的專業(yè)技術(shù)人員，越往基層去，高級(jí)職稱核準(zhǔn)比例就越低，這實(shí)際上給廣大基層公共衛(wèi)生工作者設(shè)置了崗位等級(jí)晉升的天花板，使他們的職業(yè)發(fā)展受限。以我國(guó)疾病控制系統(tǒng)專業(yè)技術(shù)人員為例，在2018年時(shí)，按照聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)來看，正高、副高、中級(jí)、初級(jí)及以下崗位上的專業(yè)技術(shù)人員比例分布情況為2.7%、9.5%、31.7%、49%，另外還有7.2%的特聘[1]。浙江省疾控中心的正高、副高、中級(jí)和初級(jí)崗位的人員核準(zhǔn)比例為15%、25%、45%和15%，市級(jí)疾控中心的同一核準(zhǔn)比例為10.5%、21.7%、44.3%和23.5%，到了縣級(jí)則為3.4%、13.6%、44.8%和 38.2%[11]。此外，由于公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的很多崗位從事的是常規(guī)性社會(huì)調(diào)查及數(shù)據(jù)登記等方面的工作，這些工作盡管需要細(xì)心和耐心，但對(duì)專業(yè)知識(shí)和技能的要求并不高，這就使一些學(xué)歷和素質(zhì)較高的工作者在從事這些類型的工作時(shí)，感到本人的能力和價(jià)值無法發(fā)揮出來，學(xué)習(xí)不到新的知識(shí)技能，因而擔(dān)心自身的人力資本在長(zhǎng)期工作后出現(xiàn)貶值。

最后，公共衛(wèi)生工作者的工作成就感和職業(yè)自豪感不強(qiáng)。對(duì)于勞動(dòng)者，尤其是知識(shí)型員工來說，工作成就感和因受到社會(huì)認(rèn)同而產(chǎn)生的職業(yè)自豪感是非常重要的。對(duì)于絕大多數(shù)勞動(dòng)者，特別是專業(yè)技術(shù)工作者來說，從事工作的目的除了獲得經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，得到職業(yè)成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)和進(jìn)步的心里感受之外，作為社會(huì)人，他們還期望自己從事工作是有價(jià)值的，特別是能夠得到社會(huì)的認(rèn)可。由于人們通常更為重視疾病治療而非疾病防治或健康促進(jìn)工作，公共衛(wèi)生工作本身的性質(zhì)決定了它主要發(fā)揮的是預(yù)防作用。這種情況就使公共衛(wèi)生工作陷入一種比較尷尬的境地：除了在疫情來臨這種特殊時(shí)期之外，公共衛(wèi)生工作做得越出色，各種疾病和公共衛(wèi)生事件爆發(fā)的概率越低，人們?cè)饺菀缀鲆暪残l(wèi)生工作者的價(jià)值和貢獻(xiàn)。即使在政府機(jī)構(gòu)內(nèi)部，仍然有很多人存在公共衛(wèi)生只花錢不產(chǎn)生效益的片面認(rèn)識(shí)，結(jié)果導(dǎo)致一些地方的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不受重視、被邊緣化，甚至被不斷壓縮、合并。此外，公共衛(wèi)生工作的防守性質(zhì)也使公共衛(wèi)生工作者很難看到自己的工作產(chǎn)生的令人驕傲的成果，難以感受到自身工作的價(jià)值，無法產(chǎn)生職業(yè)自豪感。

綜上所述，由于公共衛(wèi)生工作在經(jīng)濟(jì)方面和非經(jīng)濟(jì)方面都無法為人才提供足夠的回報(bào)，這就導(dǎo)致已經(jīng)進(jìn)入公共衛(wèi)生隊(duì)伍的一些人工作積極性逐漸下降，甚至選擇離開公共衛(wèi)生領(lǐng)域。與此同時(shí)，那些尚未進(jìn)入這支隊(duì)伍的各類人才也會(huì)盡可能地避開這一專業(yè)領(lǐng)域。公共衛(wèi)生工作吸引力不強(qiáng)的情況，從高校公共衛(wèi)生專業(yè)存在招生困難這一現(xiàn)象中可見一斑。多年以來，公共衛(wèi)生專業(yè)與臨床醫(yī)學(xué)相比一直不被考生們看好，即使是在全國(guó)知名高校的拔尖公共衛(wèi)生學(xué)院里，第一志愿報(bào)考預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生所占比例也不超過40%[12]。

(二)公共衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政投入不足對(duì)公共衛(wèi)生隊(duì)伍的困擾

公共衛(wèi)生服務(wù)的資金來源主要是財(cái)政經(jīng)費(fèi)，而財(cái)政投入狀況會(huì)從兩個(gè)方面對(duì)公共衛(wèi)生隊(duì)伍產(chǎn)生影響：一是充足的財(cái)政投入有利于公共衛(wèi)生工作者獲得開展工作所需的各種資源，而經(jīng)費(fèi)不足則會(huì)導(dǎo)致他們?cè)诠ぷ髦杏龅礁嗟睦щy，工作壓力增大，產(chǎn)生無力感；二是財(cái)政投入充足在一定程度上有利于為公共衛(wèi)生工作者提供薪酬福利方面的保障，鼓勵(lì)他們安心工作，經(jīng)費(fèi)不足則很可能會(huì)導(dǎo)致他們因薪酬福利水平達(dá)不到期望而人心浮動(dòng)。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出在地方財(cái)政總支出中的占比原本就不高，而公共衛(wèi)生投入的占比更低，這就導(dǎo)致政府對(duì)公共衛(wèi)生的軟件和硬件投入都不充分，并且地區(qū)間公共衛(wèi)生財(cái)政投入也很不均衡[13]。不僅如此，近些年來，我國(guó)用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)、重大傳染病預(yù)防控制、慢性病預(yù)防控制、公共衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)，以及衛(wèi)生健康教育和宣傳五大領(lǐng)域的國(guó)家公共衛(wèi)生專項(xiàng)任務(wù)經(jīng)費(fèi)的項(xiàng)目撥款也下降了。2014年的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)還有5.29億元，到2019年時(shí)卻只有4.5億元。由于政府是專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的最主要舉辦主體，所以政府投入減少會(huì)在一定程度上導(dǎo)致公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量下降及人員數(shù)量不足。事實(shí)上，我國(guó)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量近年來確實(shí)是在不斷減少的，從圖1中可以看出，2014年我國(guó)共有專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35029個(gè)，到2018年只剩下18033個(gè)，幾乎減少一半。此外，我國(guó)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的人員數(shù)量本來就不足，2018年的人員總數(shù)(187826人)甚至比2017年還減少了2904人[1]。近些年來，國(guó)家實(shí)施了一些基本和重大的公共衛(wèi)生項(xiàng)目，在一定程度上解決了公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)不足的問題，但由于經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和使用比較僵化，無法起到激發(fā)公共衛(wèi)生人員的工作積極性的作用。尤其是很多基層公共衛(wèi)生工作者，雖然承擔(dān)著大量的工作任務(wù)，需要接受各種考核，但薪酬收入?yún)s不能與之相匹配，這必然會(huì)影響基層公共衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性[14]。

圖1 2014-2018年我國(guó)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量

來源：本研究根據(jù)下列年鑒中提供的數(shù)據(jù)自行繪制：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì). 2019中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒[M]. 北京: 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2019.

在公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)財(cái)政投入不足的背后，除了各級(jí)政府對(duì)于公共衛(wèi)生工作存在理念偏差之外，還有另外一個(gè)方面的重要原因，這就是公共衛(wèi)生并非一個(gè)獨(dú)立而完整的系統(tǒng)。目前，盡管國(guó)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到公共衛(wèi)生服務(wù)體系需要與醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障及藥品供應(yīng)保障三大體系進(jìn)行配套建設(shè)和協(xié)調(diào)發(fā)展，但公共衛(wèi)生服務(wù)體系的改革相對(duì)滯后，缺乏頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃。具體表現(xiàn)在各部門對(duì)“健康融入所有政策”的理解差異較大，各自為戰(zhàn)；各級(jí)政府對(duì)轄區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生資源統(tǒng)籌和公共衛(wèi)生體系建設(shè)的重視程度不同；公共衛(wèi)生內(nèi)部各專業(yè)機(jī)構(gòu)之間相對(duì)獨(dú)立，未能形成有效的合作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能不明確，醫(yī)療和預(yù)防體系長(zhǎng)期割裂等。這些情況導(dǎo)致公共衛(wèi)生系統(tǒng)并不是一個(gè)內(nèi)部彼此聯(lián)系緊密、協(xié)作順暢的有機(jī)整體，難以發(fā)揮整體協(xié)同作用，在政府決策過程中也無法產(chǎn)生足夠的影響力。

(三)現(xiàn)有干部人事制度對(duì)公共衛(wèi)生隊(duì)伍管理形成制約

我國(guó)傳統(tǒng)的干部人事制度也是導(dǎo)致公共衛(wèi)生隊(duì)伍出現(xiàn)前述問題的重要原因之一。從干部人事制度的角度來看，我國(guó)公共衛(wèi)生工作者有三種不同身份：各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)屬于政府機(jī)構(gòu)，其正式工作人員屬于公務(wù)員編制；疾病控制機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多屬于事業(yè)單位，其正式工作人員屬于所謂的事業(yè)編；由于事業(yè)單位編制調(diào)整非常困難且多年未增加，很多公共衛(wèi)生事業(yè)單位不得不通過簽訂勞動(dòng)合同或勞務(wù)派遣的形式聘用大量的所謂編外人員，并且這部分人的數(shù)量在有些事業(yè)單位甚至已經(jīng)超過了編內(nèi)人員。

公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的性質(zhì)多樣化及公共衛(wèi)生工作者的身份多元化，導(dǎo)致在人員管理方面適用的法律法規(guī)各不相同。公務(wù)員主要適用《中華人民共和國(guó)公務(wù)員法》及其相關(guān)法律法規(guī)，事業(yè)單位工作人員主要適用《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》及其相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)編外人員的管理則適用《勞動(dòng)法》《勞務(wù)派遣暫行規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)。此外，對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位及其內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者的管理，還需執(zhí)行中組部的相關(guān)規(guī)定，如《黨政領(lǐng)導(dǎo)干部選拔任用工作條例》、《黨政領(lǐng)導(dǎo)干部考核工作條例》及《事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行規(guī)定》等。由于不同類型的人員需要遵循不同的干部人事制度或人力資源管理體系，公共衛(wèi)生隊(duì)伍的管理就變得比較復(fù)雜。不僅如此，這些國(guó)家干部人事制度并非僅針對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域設(shè)計(jì)，而是要兼顧管理體系中的所有其他人員。因此，當(dāng)這些干部人事制度的要求與公共衛(wèi)生隊(duì)伍的實(shí)際需要之間出現(xiàn)不相適應(yīng)時(shí)，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能做出妥協(xié)或讓步。比如，公共衛(wèi)生事業(yè)單位工作人員的崗位等級(jí)晉升之所以困難，就是因?yàn)閲?guó)家對(duì)事業(yè)單位的崗位設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和比例控制并不是根據(jù)公共衛(wèi)生隊(duì)伍的自身特點(diǎn)設(shè)計(jì)而成，而是所有各類事業(yè)單位統(tǒng)一規(guī)劃的結(jié)果。更重要的是，國(guó)家對(duì)公共衛(wèi)生隊(duì)伍的管理缺乏一個(gè)全面統(tǒng)籌的組織和人事管理體系，這就很難形成符合實(shí)際需要的公共衛(wèi)生隊(duì)伍管理理念和與之相配套的戰(zhàn)略規(guī)劃及各種政策和制度。

三 加強(qiáng)我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)的建議

健全國(guó)家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系，而其中非常重要的一點(diǎn)就是“要加強(qiáng)公共衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，健全執(zhí)業(yè)人員培養(yǎng)、準(zhǔn)入、使用、待遇保障、考核評(píng)價(jià)和激勵(lì)機(jī)制”[15]。加快公共衛(wèi)生體系及公共衛(wèi)生隊(duì)伍的現(xiàn)代化建設(shè)，為公共衛(wèi)生工作的開展及健康中國(guó)戰(zhàn)略的有效執(zhí)行打下堅(jiān)實(shí)的人才隊(duì)伍基礎(chǔ)。為此，我國(guó)應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面的工作：

(一)通過頂層設(shè)計(jì)協(xié)調(diào)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及確保財(cái)政投入的增加

目前，我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)正重新朝著公益性、公平性、均等化的方向快速推進(jìn)，國(guó)家在近年來確定的建設(shè)健康中國(guó)戰(zhàn)略更是為我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了前所未有的機(jī)遇[16]。然而，我們也應(yīng)當(dāng)看到，由于公共衛(wèi)生事業(yè)涉及機(jī)構(gòu)類型眾多且層次復(fù)雜，人員管理方式多元化，盡管對(duì)公共衛(wèi)生工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)權(quán)限在衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)或公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)，但與公共衛(wèi)生工作者的切身利益，以及他們的工作積極性關(guān)系最為密切的編制、崗位、職稱、晉升、薪酬等的關(guān)鍵決策權(quán)，卻在各級(jí)編辦、人力資源社會(huì)保障部門、組織部門及財(cái)政部門等各類黨政機(jī)構(gòu)，在缺乏頂層設(shè)計(jì)的情況下，僅靠衛(wèi)健委一個(gè)部門來推動(dòng)我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和公共衛(wèi)生隊(duì)伍的建設(shè)顯然有困難。

有鑒于此，我國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)建立一套由中央統(tǒng)籌規(guī)劃的獨(dú)立而完整的治理體系，在此基礎(chǔ)上確保加大對(duì)公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)設(shè)施、運(yùn)營(yíng)體系和人才體系的投入。具體來說，國(guó)家很有必要組建一個(gè)超越部委之上的更高規(guī)格的機(jī)構(gòu)來統(tǒng)籌設(shè)計(jì)和領(lǐng)導(dǎo)我國(guó)的公共衛(wèi)生體系建設(shè)及其人才管理工作。比如，可以在全國(guó)人大或國(guó)務(wù)院成立專門的國(guó)家健康委員會(huì)，由該委員會(huì)統(tǒng)籌規(guī)劃我國(guó)的公共衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略及相應(yīng)的組織體系，整合各級(jí)政府、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和科研機(jī)構(gòu)的力量，制定公共衛(wèi)生人才發(fā)展規(guī)劃及相應(yīng)的人力資源管理體系。此外，該委員會(huì)對(duì)于確保公共衛(wèi)生財(cái)政投入也具有更高的權(quán)威性。2018年，我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域財(cái)政支出為1.6萬億元，僅占GDP的1.7%。因此，在制定“十四五”規(guī)劃時(shí)，可以從中央到地方安排2000億元～3000億元的公共衛(wèi)生投資，用于建立獨(dú)立的國(guó)家公共衛(wèi)生安全防線，以及公共衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)等方面的工作[17]。只有真正解決了公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的頂層治理結(jié)構(gòu)問題，才能做到有效協(xié)調(diào)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的所有財(cái)力、物力和人力資源，同時(shí)確保這些資源的配備充足，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

(二)以戰(zhàn)略性人力資源管理為指導(dǎo)改革公共衛(wèi)生干部人事制度

在公共衛(wèi)生系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)完成之后，還必須遵循戰(zhàn)略性人力資源管理的邏輯，重新設(shè)計(jì)公共衛(wèi)生隊(duì)伍的管理體系。我國(guó)的公務(wù)員制度以及事業(yè)單位人事管理制度雖然取得了很多進(jìn)步，但目前這兩套干部人事制度仍然還停留在傳統(tǒng)的人事管理階段，很多管理理念和管理方法并不符合現(xiàn)代人力資源管理，尤其是戰(zhàn)略性人力資源管理的要求。戰(zhàn)略性人力資源管理強(qiáng)調(diào)基于組織的使命、愿景、價(jià)值觀，以及特定的戰(zhàn)略來設(shè)計(jì)并適時(shí)調(diào)整人力資源管理體系，努力確保人力資源管理體系與組織外部環(huán)境之間的匹配性，以及人力資源管理系統(tǒng)內(nèi)部各職能模塊之間的一致性[18]。對(duì)公共衛(wèi)生體系來說，這就意味著首先要基于公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略和目標(biāo)，制定清晰的公共衛(wèi)生人力資源戰(zhàn)略規(guī)劃，明確實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)所需的公共衛(wèi)生人力資源數(shù)量、質(zhì)量等條件，然后再明確應(yīng)當(dāng)如何從甄選任用、培訓(xùn)開發(fā)、績(jī)效考核、薪酬管理等各個(gè)人力資源管理模塊建設(shè)和激勵(lì)這支隊(duì)伍。當(dāng)前，這種戰(zhàn)略性人力資源思維的缺失，導(dǎo)致我國(guó)公共衛(wèi)生隊(duì)伍的管理體系與公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略及其目標(biāo)之間未形成清晰的聯(lián)系，同時(shí)也使公共衛(wèi)生干部人事制度內(nèi)部各個(gè)管理模塊之間不能很好地相互協(xié)調(diào)和配合。

在我國(guó)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，除了衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)之外，其他大多屬于事業(yè)單位，而我國(guó)的事業(yè)單位人事制度改革在推進(jìn)過程中實(shí)際上并非遵循戰(zhàn)略性人力資源管理的邏輯展開。比如，在人力資源管理體系設(shè)計(jì)中，應(yīng)在明確戰(zhàn)略目標(biāo)的基礎(chǔ)上，決定與其相適應(yīng)的組織結(jié)構(gòu)和崗位設(shè)置，然后基于崗位職責(zé)和任務(wù)及任職要求制定甄選錄用、績(jī)效考核等方面的制度，最后才是薪酬制度的設(shè)計(jì)。但是，在2006年開始的當(dāng)前這一輪事業(yè)單位人事制度改革中，政府采取的做法卻是先推出一套事業(yè)單位工資制度(崗位績(jī)效工資制度)，然后再用這套工資制度倒逼事業(yè)單位的崗位管理制度和績(jī)效考核制度。政府當(dāng)時(shí)之所以急于推出事業(yè)單位工資制度，主要是為了配合公務(wù)員法的實(shí)施，推進(jìn)事業(yè)單位與黨政機(jī)關(guān)的分離，而不是針對(duì)事業(yè)單位的特點(diǎn)量身定做的一套事業(yè)單位人事制度改革。實(shí)踐證明，這種以逆向操作方式推行的改革給我國(guó)事業(yè)單位人事管理工作帶來了很多問題，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)前存在的薪酬增長(zhǎng)難度大，以及崗位等級(jí)晉升機(jī)會(huì)少等很多問題均與此有關(guān)。有鑒于此，從長(zhǎng)期來看，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)事業(yè)單位人事管理體制的全面改革，把干部人事管理的自主權(quán)真正交還給事業(yè)單位或至少是其行業(yè)主管機(jī)構(gòu)，這樣才有可能構(gòu)建真正能夠反映公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的現(xiàn)代公共衛(wèi)生人力資源管理體系，而不是為了保持全國(guó)事業(yè)單位的統(tǒng)一模式，強(qiáng)行要求公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去適應(yīng)一套不利于公共衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)和公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的干部人事制度。

(三)在夯實(shí)崗位管理的基礎(chǔ)上確保人崗匹配

在現(xiàn)代人力資源管理體系中，崗位管理是最為重要的基礎(chǔ)之一。在絕大多數(shù)情況下，組織都是根據(jù)需要先設(shè)崗位，然后再尋找合適的人來填補(bǔ)崗位，而不是因人設(shè)崗。崗位管理需要回答三個(gè)核心問題：為什么要設(shè)置這個(gè)崗位？該崗位需要承擔(dān)哪些工作職責(zé)和重要工作任務(wù)？具備何種任職資格條件的人才能承擔(dān)該崗位？第一個(gè)問題是為了明確設(shè)置崗位的必要性，闡明設(shè)置崗位的目的和意義，以確保崗位與組織戰(zhàn)略和目標(biāo)之間存在必要的聯(lián)系。第二個(gè)問題是為了明確崗位的職責(zé)邊界和關(guān)鍵工作任務(wù)，通常以崗位描述的形式呈現(xiàn)出來。第三個(gè)問題是要描繪出崗位填補(bǔ)者必須具備的任職資格條件，它對(duì)于確保人崗匹配即實(shí)現(xiàn)正確的人員選拔任用具有重要意義。對(duì)以上三個(gè)問題的回答對(duì)于績(jī)效考核及薪酬決策等也具有重要作用。

到目前為止，無論是在我國(guó)黨政機(jī)關(guān)還是在事業(yè)單位，基本都未實(shí)施系統(tǒng)的崗位分析工作，甚至連崗位的概念都是模糊的。比如，在關(guān)于事業(yè)單位崗位管理的討論中提及的公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的崗位等級(jí)，實(shí)際上是公共衛(wèi)生工作者的專業(yè)技術(shù)等級(jí)，反映的是個(gè)人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)能力水平，而并非個(gè)人實(shí)際承擔(dān)的工作或崗位的價(jià)值。

我國(guó)公務(wù)員薪酬的最重要決定因素是職務(wù)等級(jí)或行政級(jí)別，而非完整意義上的崗位。但用較為籠統(tǒng)的職務(wù)等級(jí)替代崗位等級(jí)，很難準(zhǔn)確反映任職者實(shí)際承擔(dān)的崗位具有的潛在勞動(dòng)價(jià)值。這是因?yàn)?，處于同一職?wù)或行政級(jí)別上的黨政干部，在實(shí)際承擔(dān)的工作職責(zé)與任務(wù)、完成工作的難度、需要運(yùn)用的知識(shí)技能，以及工作條件等方面(崗位的報(bào)酬要素)可能存在明顯的差異。我國(guó)公務(wù)員法明確指出，國(guó)家實(shí)行公務(wù)員職位分類制度，對(duì)公務(wù)員的職位類別按照公務(wù)員職位的性質(zhì)、特點(diǎn)和管理需要，劃分為綜合管理類、專業(yè)技術(shù)類和行政執(zhí)法類等類別。中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳還在2016年印發(fā)了《專業(yè)技術(shù)類公務(wù)員管理規(guī)定(試行)》和《行政執(zhí)法類公務(wù)員管理規(guī)定(試行)》，但這種所謂的職位分類也同樣僅僅是對(duì)人員類型所做的粗略劃分，而不是基于崗位分析進(jìn)行的科學(xué)崗位分類。

我國(guó)在事業(yè)單位人事制度改革的過程中倒是很早就提出了崗位管理的概念。2006年就頒布了《事業(yè)單位崗位設(shè)置管理試行辦法》。2014年頒布的《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》中也明確規(guī)定，國(guó)家建立事業(yè)單位崗位管理制度，明確崗位類別和等級(jí)；事業(yè)單位根據(jù)職責(zé)任務(wù)和工作需要，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定設(shè)置崗位；崗位應(yīng)當(dāng)具有明確的名稱、職責(zé)任務(wù)、工作標(biāo)準(zhǔn)和任職條件。然而在實(shí)踐中，事業(yè)單位的崗位管理也基本流于形式，大多數(shù)事業(yè)單位并未都開展崗位分析工作，更沒有嚴(yán)格按照崗位評(píng)價(jià)結(jié)果來進(jìn)行薪酬分配。原國(guó)家人事部、衛(wèi)生部在2007年印發(fā)的《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位崗位設(shè)置管理的指導(dǎo)意見》中同樣僅僅對(duì)崗位等級(jí)設(shè)置做出了規(guī)定，而并未真正落實(shí)衛(wèi)生事業(yè)單位的具體崗位設(shè)置。在2015年原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)疾病預(yù)防控制中心崗位設(shè)置管理指導(dǎo)意見的通知》中，盡管提供了《省、市、縣三級(jí)疾病預(yù)防控制中心崗位職責(zé)(2015版)》，但對(duì)崗位職責(zé)的描述并不細(xì)致和規(guī)范，甚至沒有列明崗位的任職資格條件。這些都表明，公共衛(wèi)生事業(yè)單位的崗位管理實(shí)際上還存在很大缺陷。

由于我國(guó)黨政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的崗位分析工作都尚未扎實(shí)開展，這就導(dǎo)致在衛(wèi)生行政部門和公共衛(wèi)生事業(yè)單位中很難實(shí)現(xiàn)真正意義上的人崗匹配。在此次爆發(fā)的新型冠狀病毒重大疫情中，一些地方政府的衛(wèi)生健康系統(tǒng)負(fù)責(zé)人明顯表現(xiàn)不佳，其中的一個(gè)重要原因就是這些關(guān)鍵領(lǐng)導(dǎo)崗位上的任職者并不具備崗位的基本任職要求。

因此，我國(guó)應(yīng)盡快啟動(dòng)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的崗位分析工作，明確所有崗位的工作職責(zé)和任職資格條件，然后按照崗位要求對(duì)現(xiàn)有從業(yè)者的崗位匹配度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，逐漸分流或淘汰不合格人員，同時(shí)嚴(yán)格按照崗位要求選拔錄用新的人員進(jìn)入公共衛(wèi)生隊(duì)伍，只有這樣才能不斷確保公共衛(wèi)生隊(duì)伍具備實(shí)現(xiàn)國(guó)家制定的公共衛(wèi)生戰(zhàn)略目標(biāo)所需的整體素質(zhì)和專業(yè)能力。

(四)建立科學(xué)的公共衛(wèi)生隊(duì)伍薪酬水平?jīng)Q定與調(diào)整機(jī)制

從戰(zhàn)略性人力資源管理的角度來說，當(dāng)一個(gè)組織基于戰(zhàn)略目標(biāo)設(shè)置了職責(zé)清晰的崗位，并且按照任職資格條件聘用了合格的任職者，接下來要做的就是激勵(lì)每位任職者積極、負(fù)責(zé)地履行工作職責(zé)，達(dá)成高水平績(jī)效。雖然對(duì)勞動(dòng)者進(jìn)行激勵(lì)的方式既包括經(jīng)濟(jì)或物質(zhì)激勵(lì)，也包括非物質(zhì)或精神激勵(lì)，但合理、公平的薪酬無疑是吸引、留住和激勵(lì)公共衛(wèi)生工作者的最基本要素或必要條件。而薪酬問題恰恰是導(dǎo)致我國(guó)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員流失及高素質(zhì)人才缺乏的最直接原因。

員工對(duì)于一個(gè)組織的薪酬體系最為關(guān)注的是三個(gè)方面，即薪酬的內(nèi)部公平性、外部公平性及績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)性。薪酬內(nèi)部公平性關(guān)注的是一個(gè)組織內(nèi)不同個(gè)體間的薪酬差距是否合理的問題。在不考慮績(jī)效的情況下，在組織內(nèi)部決定個(gè)人薪酬水平的兩個(gè)最重要因素是崗位和能力。其中，崗位是薪酬決定的首要基礎(chǔ)，因?yàn)樾匠晔紫仁菍?duì)一個(gè)人承擔(dān)的工作提供的報(bào)酬。不同的崗位在工作職責(zé)、工作難度、工作壓力、工作條件及對(duì)任職者的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)要求方面存在差異，承擔(dān)不同崗位的個(gè)人之間會(huì)存在相應(yīng)的薪酬差距。此外，能力也是薪酬的重要決定因素。由于承擔(dān)相同崗位的兩個(gè)人在知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)方面也可能存在差異，因此一個(gè)崗位對(duì)應(yīng)的薪酬水平并非唯一，而是通常對(duì)應(yīng)一個(gè)變動(dòng)區(qū)間。當(dāng)組織成員的薪酬水平與其承擔(dān)的崗位以及在崗位上的工作能力相匹配時(shí)，員工才會(huì)產(chǎn)生薪酬內(nèi)部公平感。在我國(guó)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)中，公務(wù)員的固定工資是職務(wù)等級(jí)工資而非崗位等級(jí)工資，我國(guó)事業(yè)單位的基本工資雖然名為崗位工資，但實(shí)際上名不符實(shí)，因?yàn)檫@些基本工資等級(jí)并非建立在崗位分析和崗位評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，不能準(zhǔn)確反映工作者的崗位差異。有些人的崗位等級(jí)或?qū)I(yè)技術(shù)等級(jí)雖高，但實(shí)際所在的崗位在工作難度、工作強(qiáng)度等方面卻未必超過那些崗位等級(jí)更低的人，這種情況很容易導(dǎo)致公共衛(wèi)生工作者產(chǎn)生薪酬的內(nèi)部不公平感。

薪酬的外部公平性主要涉及公共衛(wèi)生工作者與外部其他同類人員之間的薪酬水平對(duì)比。在勞動(dòng)力可以充分流動(dòng)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中，在不同組織中從事相似工作或具有相似能力的人，大體上應(yīng)獲得具有可比性的薪酬，否則薪酬水平過低的組織將會(huì)面臨人員流失問題。當(dāng)前，絕大部分公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在事業(yè)單位改革中出現(xiàn)了薪酬水平不升反降的現(xiàn)象，特別是與處于同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生、科研和教育機(jī)構(gòu)相比落差進(jìn)一步加大，結(jié)果導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重。必須強(qiáng)調(diào)的是，盡管公共衛(wèi)生服務(wù)本身具有公益性特征，但這并不意味著公共衛(wèi)生工作者就應(yīng)當(dāng)接受低于市場(chǎng)水平的薪酬，因?yàn)樾匠旮嗟厥怯蓜趧?dòng)者在勞動(dòng)力市場(chǎng)上的價(jià)值決定的，而不是由組織性質(zhì)決定的。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要想吸引和留住人才，就必須確保工作人員的薪酬水平不能顯著低于同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生、科研和教育機(jī)構(gòu)。為此，國(guó)家應(yīng)當(dāng)針對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等這樣的公益一類事業(yè)單位進(jìn)行薪酬水平的對(duì)標(biāo)管理，也就是以同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生、科研和教育機(jī)構(gòu)的薪酬水平為標(biāo)桿，通過市場(chǎng)薪酬調(diào)查的方式恰當(dāng)確定公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作者的薪酬水平，并通過全額撥款的形式確保薪酬支付到位。此外，衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)公務(wù)員的薪酬也同樣需要考慮與外部勞動(dòng)力市場(chǎng)之間的比較。在這方面，我國(guó)公務(wù)員法實(shí)際上已經(jīng)有了明確規(guī)定，即“國(guó)家實(shí)行工資調(diào)查制度，定期進(jìn)行公務(wù)員和企業(yè)相當(dāng)人員工資水平的調(diào)查比較，并將工資調(diào)查比較結(jié)果作為調(diào)整公務(wù)員工資水平的依據(jù)”。然而，這一法律規(guī)定在現(xiàn)實(shí)中尚處于探索階段，并未形成可操作性的政策實(shí)施辦法或相關(guān)制度。為此，國(guó)家同樣應(yīng)當(dāng)盡快建立公務(wù)員工資與外部相當(dāng)人員工資之間的平衡比較機(jī)制，以確保公務(wù)員的薪酬水平不僅合理，而且能夠?qū)崿F(xiàn)常態(tài)化的調(diào)整，這樣才能有助于確保衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)吸引和留住優(yōu)秀人才。

薪酬的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)性強(qiáng)調(diào)的是從事相同或相似工作的人，應(yīng)當(dāng)因工作表現(xiàn)或績(jī)效差異在薪酬水平方面保持合理差距。薪酬的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是基本薪酬的調(diào)整幅度，甚至調(diào)整頻率與績(jī)效水平掛鉤，績(jī)效水平越高，薪酬水平的上調(diào)幅度越大或調(diào)整速度越快。二是績(jī)效薪酬或獎(jiǎng)金與員工個(gè)人績(jī)效掛鉤，績(jī)效水平越高的員工獲得的績(jī)效薪酬或獎(jiǎng)金越多。通常情況下，獎(jiǎng)金在激勵(lì)員工取得高績(jī)效方面扮演著更為重要的角色。為了充分發(fā)揮薪酬對(duì)于公共衛(wèi)生隊(duì)伍的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)作用，需要滿足兩個(gè)前提條件：一是必須在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展公平有效的績(jī)效考核工作，能夠做到有效區(qū)分員工的績(jī)效水平差異；二是優(yōu)化公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資設(shè)計(jì)。目前，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)單位的績(jī)效考核工作存在很多問題，一些單位的領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)績(jī)效考核不重視，不愿意拉開績(jī)效差距，甚至對(duì)績(jī)效考核的優(yōu)秀等次采取“輪流坐莊”的做法，這就使績(jī)效工資在很多公共衛(wèi)生事業(yè)單位名存實(shí)亡，“干多干少一個(gè)樣”“干好干壞一個(gè)樣”的問題并未根本解決。同時(shí)，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)單位的績(jī)效工資制度也存在先天不足。盡管《事業(yè)單位人事管理?xiàng)l例》強(qiáng)調(diào)事業(yè)單位工資分配應(yīng)結(jié)合不同行業(yè)事業(yè)單位特點(diǎn)，體現(xiàn)崗位職責(zé)、工作業(yè)績(jī)、實(shí)際貢獻(xiàn)等因素，但事實(shí)上，這些因素在事業(yè)單位的工資決定中體現(xiàn)得都不夠充分。在績(jī)效工資方面，我國(guó)事業(yè)單位績(jī)效工資中的70%按要求是必須全額發(fā)放給個(gè)人的，只有30%的部分可用來與個(gè)人績(jī)效考核結(jié)果掛鉤。這樣，績(jī)效工資的激勵(lì)作用實(shí)際上并不大[19]。這種情況在公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)這樣的公益一類事業(yè)單位中表現(xiàn)得更明顯，因?yàn)樗麄兊目?jī)效工資總額增長(zhǎng)更困難，可用于績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的總量很難增加。至于我國(guó)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的公務(wù)員，他們的薪酬主要取決于職務(wù)等級(jí)和任職年限等因素，更是幾乎沒有績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)部分。

針對(duì)于此，國(guó)家在疫后的改革中應(yīng)逐步將事業(yè)單位人事管理權(quán)限下放到公共衛(wèi)生行業(yè)主管部門或公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身，以利于構(gòu)建更為適合公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以及公共衛(wèi)生隊(duì)伍特點(diǎn)的績(jī)效考核辦法和薪酬獎(jiǎng)勵(lì)辦法，在扎實(shí)做好績(jī)效考核工作的基礎(chǔ)上，加大績(jī)效薪酬在個(gè)人薪酬中所占的比重，充分發(fā)揮薪酬的績(jī)效激勵(lì)作用，幫助公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)吸引那些知識(shí)技能水平高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的優(yōu)秀人才，并且鼓勵(lì)他們完成更高水平的績(jī)效。

(五)重新設(shè)計(jì)有利于公共衛(wèi)生隊(duì)伍積極進(jìn)取的職業(yè)發(fā)展通道

公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是知識(shí)型員工密集的組織，而知識(shí)型員工對(duì)于職業(yè)發(fā)展的重視程度更高。職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)對(duì)勞動(dòng)者會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)方面的影響：一是職業(yè)發(fā)展往往與經(jīng)濟(jì)利益增加聯(lián)系在一起。即隨著個(gè)人的工作資歷積累，以及知識(shí)、技能和能力的增長(zhǎng)，尤其是得到行政級(jí)別或?qū)I(yè)技術(shù)等級(jí)的晉升之后，勞動(dòng)者往往能夠獲得一定幅度的薪酬增長(zhǎng)。二是職業(yè)發(fā)展會(huì)給勞動(dòng)者帶來非經(jīng)濟(jì)性收益。當(dāng)個(gè)人在工作領(lǐng)域中有機(jī)會(huì)積累知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和增長(zhǎng)才干，感覺到自身的成長(zhǎng)和進(jìn)步時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一種與金錢無關(guān)的心理收益。

然而，在我國(guó)當(dāng)前事業(yè)單位人事制度下，公共衛(wèi)生事業(yè)單位的管理人員和專業(yè)技術(shù)人員都沒有足夠的職業(yè)發(fā)展空間，尤其是基層公共衛(wèi)生工作者，可能在個(gè)人職業(yè)生涯的很早階段就觸及晉升上限，看不到發(fā)展前途，這也是導(dǎo)致公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員流失的重要原因之一。當(dāng)前，我國(guó)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的各類管理人員雖然已經(jīng)取消了行政級(jí)別，改稱職員制，但他們的崗位等級(jí)實(shí)際上完全是按公務(wù)員的行政等級(jí)(從正局級(jí)到辦事員)直接對(duì)應(yīng)來的，在行政職務(wù)得不到晉升的情況下，他們的崗位等級(jí)很難上升，在單位行政級(jí)別本來就低的基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，管理人員在單位內(nèi)部謀求職業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)就更少。近些年來，國(guó)家在公務(wù)員中實(shí)行了職務(wù)與職級(jí)并行的做法，變相為公務(wù)員打通了薪酬超越個(gè)人實(shí)際職務(wù)等級(jí)向上繼續(xù)增長(zhǎng)的空間，但對(duì)事業(yè)單位的管理人員或所謂的職員卻并未提供這種制度安排。公共衛(wèi)生事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員適用的專業(yè)技術(shù)崗位雖然一共劃分為13個(gè)等級(jí)，晉升機(jī)會(huì)看上去要多一些，但事業(yè)單位人事主管部門對(duì)于各等級(jí)人員的分布比例實(shí)施的嚴(yán)格控制，導(dǎo)致很多公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作者實(shí)際能夠獲得的崗位或技術(shù)等級(jí)晉升機(jī)會(huì)極少。這種控制手段對(duì)于一些需要大量高級(jí)人才的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說造成的危害更大，它會(huì)使很多人因?yàn)楦械铰殬I(yè)發(fā)展無望而選擇離開。事實(shí)上，包括國(guó)家疾病控制中心在內(nèi)的很多高端公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，都存在核定的高級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位數(shù)量嚴(yán)重不足的問題。

綜上所述，國(guó)家今后應(yīng)當(dāng)適當(dāng)下放對(duì)不同行業(yè)類型事業(yè)單位的人事管理權(quán)限，允許像公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)這樣的事業(yè)單位根據(jù)自己的實(shí)際情況，打破原有的以行政級(jí)別為基礎(chǔ)的管理人員崗位管理，實(shí)行以崗位評(píng)價(jià)為依據(jù)的新型崗位等級(jí)劃分及崗位晉升辦法。此外，還應(yīng)當(dāng)將公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位等級(jí)的設(shè)置權(quán)限，及不同崗位等級(jí)之間的人員分布比例控制權(quán)限等，交給公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或其行業(yè)主管機(jī)構(gòu)，讓他們?nèi)ピO(shè)計(jì)與本單位或本行業(yè)特征更為匹配的、更為科學(xué)合理的管理類崗位和專業(yè)技術(shù)類崗位的設(shè)置與晉升辦法，尤其是為基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作者設(shè)計(jì)更多的晉升階梯，打開職業(yè)上升通道，使他們有機(jī)會(huì)通過個(gè)人的努力進(jìn)入更高一些的崗位等級(jí)或?qū)I(yè)技術(shù)等級(jí)，強(qiáng)化公共衛(wèi)生工作者的工作認(rèn)同感和職業(yè)忠誠(chéng)度。