商丘嬰兒“死而復(fù)生”與超早產(chǎn)兒救治難題

圖/視覺中國

31歲的孕婦丁某某于2019年9月16日下午轉(zhuǎn)院來到河南省商丘市第一人民醫(yī)院，入住在位于六樓的產(chǎn)科二病區(qū)。她當(dāng)時(shí)的身體狀況，用醫(yī)學(xué)專業(yè)的說法是，“停經(jīng)6月余，出血5天，陰道排液1天余”。

當(dāng)日，醫(yī)院檢查和討論的結(jié)論是，孕婦存在絨毛膜羊膜炎感染、胎盤植入等癥狀，如繼續(xù)待產(chǎn)，有可能出現(xiàn)感染性休克、敗血癥、膿毒血癥等危險(xiǎn)情況。于是，丁某某與丈夫只得放棄保胎，“保大不保小”——在懷孕25周+5天時(shí)，接受剖宮取胎術(shù)以中止懷孕。

一年后，她的丈夫張峰向媒體復(fù)述了很多遍當(dāng)天發(fā)生的經(jīng)過：與醫(yī)院一直說的剖出來的胎兒是“死胎”不一樣，當(dāng)他提著袋子準(zhǔn)備去埋掉這個(gè)嬰兒時(shí)，感覺孩子在動(dòng)，并發(fā)出哭聲，于是迅速將其送去搶救，嬰兒因?yàn)槠食龊鬀]有及時(shí)救治，已經(jīng)成為重度腦癱。

后來，這個(gè)故事被簡(jiǎn)化為早產(chǎn)兒“死而復(fù)生”，引發(fā)輿論關(guān)注。然而，這并不是故事的全部。

被宣布“死亡”的孩子哭了

當(dāng)日檢查后，醫(yī)生告訴張峰，其妻出現(xiàn)感染，不能繼續(xù)保胎了。但是當(dāng)天下午，他先后于16：00和18：17兩次放棄醫(yī)生的建議。在知情同意書上，張峰兩處的簽字都是“要求保胎”。

于是，醫(yī)生給了他一個(gè)體溫計(jì)，說如果孕婦不發(fā)燒，有繼續(xù)保胎的可能，但如果發(fā)燒，則必須停止保胎。他一量，妻子的體溫超過37℃，他們才決定放棄。

按照張峰的回憶，當(dāng)時(shí)是傍晚6點(diǎn)多，一名主任正值下班之際，特意過來叮囑說，孩子不能保了，否則大人有生命危險(xiǎn)。在這位主任離開后，孕婦和家屬就進(jìn)入了術(shù)前知情同意的告知階段，在許多文件上簽了字。

在一份手寫的“保證書”中，按照醫(yī)生給的草稿模板，上面寫著：……繼續(xù)待產(chǎn)（有）感染風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早剖宮取胎術(shù)，我們已充分了解術(shù)中及（術(shù)）后風(fēng)險(xiǎn)，愿意承擔(dān)包括患者死亡在內(nèi)的一切相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

這份保證書的落款時(shí)間為當(dāng)天21：28。

所謂剖宮取胎術(shù)，與剖宮產(chǎn)術(shù)（俗稱“剖腹產(chǎn)”）的手術(shù)方法一樣，其區(qū)別在于是否達(dá)到28周的孕期，若未達(dá)到，則為前者。

在前述張峰寫下“風(fēng)險(xiǎn)了解，要求保胎”的那份文件的底部，其妻丁某某則寫下“了解病情，同意引產(chǎn)，考慮后決定引產(chǎn)方式”，但落款時(shí)間不詳。

張峰說，晚上10點(diǎn)多，妻子進(jìn)入手術(shù)室。根據(jù)醫(yī)院的說明，9月17日凌晨00：05～01：00，經(jīng)手術(shù)，孕婦引娩一男胎，體重750克，無自主呼吸，僅有微弱心跳。12點(diǎn)多，張峰回憶說，一位醫(yī)生從手術(shù)室出來，叫他過去，告知他剖出來一個(gè)男嬰，已經(jīng)死亡，并說他妻子有胎盤病，以后不能再懷孕了，否則會(huì)有大出血的危險(xiǎn)。

大概10分鐘后，手術(shù)室的門再次打開，醫(yī)生讓張峰在外面等著，說等一下孕婦跟已死亡的胎兒一塊兒出來。孕婦推出來以后，胎兒也放在袋子里遞給了他，他將其放在自己準(zhǔn)備好的一個(gè)袋子里，陪妻子回到6樓的病房，并且隨手把裝有胎兒的袋子放在6樓一個(gè)垃圾桶旁邊。

據(jù)張峰回憶，大約深夜兩點(diǎn)以后，他提著袋子準(zhǔn)備去將嬰兒埋掉，走到醫(yī)院北門靠近銀行門口時(shí)，感覺袋子里的嬰兒在動(dòng)，并發(fā)出微弱的哭聲。他立刻抹了抹眼淚，沖到二三十米遠(yuǎn)的急診室，對(duì)醫(yī)生說，“醫(yī)院說剖出來的孩子死亡了，現(xiàn)在孩子哭了！”一個(gè)醫(yī)生叫他過去，用聽診器放在孩子身上，說有心跳，趕快搶救。

嬰兒送到5樓NICU（新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）搶救的時(shí)候，他下樓去交錢，同時(shí)做了兩件事：給父親打電話說孩子活了，然后報(bào)了警。之后，一場(chǎng)醫(yī)療糾紛便開始了。

三天后的9月20日，張峰寫了一個(gè)文件——《關(guān)于商丘市第一人民醫(yī)院錯(cuò)誤診斷導(dǎo)致我兒子生命垂危的情況反映》。他認(rèn)為，由于醫(yī)生的錯(cuò)誤診斷，導(dǎo)致他的兒子生命垂危。其后，他一直到市政府及省市兩級(jí)衛(wèi)健委上訪。

直到今年8月底，因?yàn)楹幽想娨暸_(tái)的報(bào)道，這場(chǎng)聽起來“離奇”的醫(yī)療糾紛才被廣為關(guān)注。

9月1日，商丘市衛(wèi)健委稱，將組成調(diào)查組對(duì)相關(guān)事件進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，并依法依規(guī)引導(dǎo)醫(yī)患雙方接受調(diào)解、通過司法鑒定等法定途徑妥善解決該醫(yī)療糾紛。

“不完美的”操作

這場(chǎng)糾紛的一個(gè)關(guān)鍵問題是，對(duì)于手術(shù)可能引產(chǎn)下一個(gè)活的胎兒，后續(xù)該如何處置，患者是否充分知情。對(duì)此，雙方各執(zhí)一詞。

按照張峰的說法，在手寫“保證書”時(shí)，他問了兩遍關(guān)于胎兒的情況，想知道是否還有一線希望，醫(yī)生只是催他不要耽誤時(shí)間，“剪斷臍帶就死亡，你不用再想了，要是再不趕快寫，大人就有生命危險(xiǎn)?！?/p>

既然如此，張峰說，他要求孩子剖出來之后給他。于是他簽了一份《死胎胎盤處理方案》，在其中“死胎由產(chǎn)婦及家屬?zèng)Q定處理方式”這一條下，張峰選擇方式一：產(chǎn)婦及家屬自行處理，并在后面手寫補(bǔ)充“死胎自行抱走”。他一直強(qiáng)調(diào)，之所以手術(shù)前就簽了這個(gè)，是因?yàn)獒t(yī)院已經(jīng)得出“胎兒死亡”的結(jié)論。

不過，一位婦產(chǎn)科醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》，對(duì)于不可避免的流產(chǎn)，都會(huì)事先簽好字，協(xié)商死胎如何處理。也就是說，這只是一種常規(guī)流程。如果要求搶救，也要事先簽字，新生兒科醫(yī)生會(huì)先到場(chǎng)，等著孩子娩出來實(shí)施搶救。

張峰說，在手術(shù)完成后、孕婦推出來之前，醫(yī)生曾出來跟他說，剖出一個(gè)男嬰，已經(jīng)死亡。但在他展示的一份手術(shù)記錄文件上，手術(shù)醫(yī)生寫道：“……以足牽引娩一男嬰，無自主呼吸，僅有微弱心跳，斷臍后交臺(tái)下……”落款時(shí)間為手術(shù)結(jié)束后的凌晨1點(diǎn)多。張峰說，這份文件是妻子手術(shù)之后12天去打印病歷時(shí)拿到的，但最近他才注意到。對(duì)于孩子有“微弱心跳”這一關(guān)鍵信息，最近院方回應(yīng)媒體時(shí)他才知道。

“醫(yī)院的問題是，認(rèn)為流產(chǎn)下來的孩子沒有存活，可能當(dāng)時(shí)生命跡象不明顯，醫(yī)生就當(dāng)死胎處理了?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科原副主任醫(yī)師、中國婦產(chǎn)科網(wǎng)創(chuàng)始人龔曉明說。

商丘市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)人近日在接受河南電視臺(tái)民生頻道采訪時(shí)說，孩子在剛出生的時(shí)候，確實(shí)是有心跳的，“小孩的心跳非常微弱?！彼f，“不到27周的一個(gè)小孩，況且宮內(nèi)又是一個(gè)感染的狀態(tài)，小孩的成活率是非常低的。”在這個(gè)電視節(jié)目里，張峰情緒激動(dòng)，他不停地質(zhì)問：有心跳也是活的，為什么當(dāng)時(shí)不告訴他？

在張峰提供的多份文件中，唯一見于字面的關(guān)于胎兒處置的說法，是產(chǎn)婦23：46簽署的《術(shù)前告知書》，上面寫著“放棄胎兒，拒絕搶救”。因此，簽字時(shí)的場(chǎng)景、雙方的談話內(nèi)容，就變得尤為關(guān)鍵?！吨袊侣勚芸肪痛硕啻蜗蛟悍胶蛥⑴c治療的醫(yī)生求證，但對(duì)方均未回應(yīng)，強(qiáng)調(diào)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委的調(diào)查結(jié)果出來之前，不再發(fā)聲。

在接受河南電視臺(tái)采訪時(shí)，該醫(yī)院婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)人拿著這份《術(shù)前告知書》說，“因?yàn)樗麄円呀?jīng)簽過字拒絕搶救了?！倍鴱埛逭f，“這是孕婦簽的，不是我簽的?！痹袐D丁某某則表示，“拒絕搶救”是因?yàn)榇饲氨辉悍礁嬷⒆印耙呀?jīng)沒有了希望”，她記得簽字內(nèi)容是按照醫(yī)生要求寫的，“我想如果不簽字，肯定做不了手術(shù)?！?/p>

當(dāng)被問及是否明確告知當(dāng)事人，胎兒剖出來之后還有可能是存活的，該醫(yī)院婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)人此前說，反饋給她的是，（手術(shù)醫(yī)生）告知了。但張峰告訴《中國新聞周刊》，“醫(yī)院只是說，要放棄小孩保大人，孩子出生了以后會(huì)是什么情況，醫(yī)生從來沒跟我說過?！?/p>

商丘市第一人民醫(yī)院在8月31日發(fā)布的情況說明中寫道：因胎兒孕周小、各器官發(fā)育均不成熟，后期可能出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、高膽紅素血癥……如果存活，遠(yuǎn)期可能并發(fā)腦癱等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。

院方表示，“我院及時(shí)將患者病情及科室討論意見向患者及家屬充分告知，并建議患者盡早終止妊娠、行剖宮取胎術(shù)?；颊呒凹覍偕套h后，要求在我院進(jìn)行急診手術(shù)終止妊娠且決定放棄胎兒、不再搶救，并于2019年9月16日23時(shí)46分簽署了術(shù)前的知情同意書?！?/p>

“這個(gè)孩子是活著的，不但當(dāng)時(shí)活著，現(xiàn)在也是活著的。我們的方案、預(yù)案有不到位的一點(diǎn)，在一定程度上存在有誤判?！鄙糖鹗械谝蝗嗣襻t(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受媒體采訪時(shí)表示。他還稱，在司法部門鑒定后，醫(yī)院愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科系主任、上海市第一婦嬰保健院新生兒科主任醫(yī)師賁曉明告訴《中國新聞周刊》，要靠呼吸、有沒有哭聲、有沒有心跳、氧飽和度水平等因素來判斷新生兒的生命跡象，但在基層醫(yī)院，可能沒有仔細(xì)聽心跳，只是根據(jù)孩子好像沒有哭聲，就沒有采取更多的積極措施，估計(jì)在這個(gè)過程當(dāng)中，醫(yī)生的一些操作是不完美的。

視頻截圖：超早產(chǎn)兒的父親（右）在商丘市第一人民醫(yī)院與醫(yī)生爭(zhēng)論。

超早產(chǎn)兒救治難題

與一些報(bào)道所述的“懷孕7個(gè)多月”不同，這個(gè)胎兒當(dāng)時(shí)懷孕25周+5天，也就是6個(gè)多月。時(shí)間之所以重要，是因?yàn)閷?duì)新生兒來說，周數(shù)與生命體征、存活率、之后的相關(guān)并發(fā)癥等息息相關(guān)。

在人民衛(wèi)生出版社出版的《婦產(chǎn)科學(xué)》教材中，28周至36周+6天的分娩稱為早產(chǎn);28周以前、胎兒體重不足1000克的停止妊娠行為，被稱為流產(chǎn)，包括自然和人工流產(chǎn)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，不足28周被劃分為極早早產(chǎn)，在醫(yī)學(xué)上也被稱為超早產(chǎn)兒。

龔曉明告訴《中國新聞周刊》，在孕20周到28周之間出生的胎兒，搶救的代價(jià)很大?！爸饕沁@個(gè)時(shí)候的胎兒的肺發(fā)育還不成熟，雖然流產(chǎn)下來可能會(huì)有生命跡象，但是如果不積極搶救，比如送進(jìn)早產(chǎn)兒暖箱、NICU，存活概率很低。”

據(jù)賁曉明介紹，以孕28周為界限的說法已是20年前的觀點(diǎn)。隨著近些年新生兒科的發(fā)展，在接受積極、專業(yè)治療時(shí)，23周以上、500克以上的胎兒，理論上存活率與長期生命質(zhì)量已經(jīng)比較樂觀。

據(jù)中國新生兒協(xié)作網(wǎng)、國家兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒?？坡?lián)盟今年8月發(fā)布的報(bào)告，一項(xiàng)納入10823例早產(chǎn)兒的統(tǒng)計(jì)分析顯示，隨著中國新生兒醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，極早產(chǎn)兒、極低出生體重早產(chǎn)兒存活率明顯提高：胎齡小于32周早產(chǎn)兒的總存活率為88%，出生體重低于1500克早產(chǎn)兒的總存活率為86%。經(jīng)過積極治療，出生體重為1000g～1500g的早產(chǎn)兒存活率已接近發(fā)達(dá)國家水平。

但這種進(jìn)步在不同層次的醫(yī)院、不同經(jīng)濟(jì)實(shí)力的區(qū)域間存在差異。賁曉明說，如果醫(yī)院新生兒的救治能力很強(qiáng)，以及相關(guān)的知識(shí)背景和技術(shù)水平都比較高，類似商丘事件中這樣的嬰兒，在北京、上海的大醫(yī)院，可能會(huì)積極治療。但囿于醫(yī)療資源、醫(yī)生水平的差異，不同的醫(yī)生對(duì)于這種胎兒是否值得治療，可能會(huì)做出不同的判斷。

然而，賁曉明強(qiáng)調(diào)，也不應(yīng)該用“馬后炮”式的事后推理，去設(shè)想“如果當(dāng)時(shí)積極救治，這個(gè)嬰兒就一點(diǎn)后遺癥都沒有”。在新生兒相關(guān)文獻(xiàn)中，早產(chǎn)兒的并發(fā)癥包括呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦損傷等。目前認(rèn)為，胎齡越小、體重越低，出現(xiàn)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大。商丘事件中的嬰兒出生時(shí)體重750g、胎齡25周（+5天），屬于超早產(chǎn)兒、超低體重兒。

由于腦損傷和發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于存活的早產(chǎn)兒有顯著影響，因此是否需積極照護(hù)早產(chǎn)嬰兒依然存在著倫理爭(zhēng)議。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，早產(chǎn)和超早產(chǎn)兒救治邊界在不斷擴(kuò)大，家庭的經(jīng)濟(jì)能力成為救治決策的重要考量。

商丘市第一人民壓院相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，醫(yī)院在一定程度上存在有誤判。攝影/本刊記者彭丹妮

以25周、500克左右的胎兒為例，賁曉明說，要看有沒有其他并發(fā)癥，如果搶救順利的話，也許10萬元人民幣左右就能搞得定，但有可能100萬元也不一定能順利搶救下來。

因?yàn)橹委煵粷M28周超早產(chǎn)兒的經(jīng)濟(jì)代價(jià)很高，龔曉明說，醫(yī)院會(huì)跟家屬交待，這種孩子存活機(jī)會(huì)很低，要不要搶救？如果家屬的答案是肯定的，那么孩子出生之后會(huì)被送到NICU。但不管怎樣，花了很多錢，孩子結(jié)局不好的可能性也是很大的。

“我在婦產(chǎn)科的時(shí)候，經(jīng)常遇到28周之前流產(chǎn)、保胎失敗的，生下來大多數(shù)是有氣息的，有的也會(huì)哭。如果是通過試管懷上的家庭或家庭條件很不錯(cuò)的，便會(huì)去搏一下，有些也存活了下來，但大多數(shù)因?yàn)楹罄m(xù)的并發(fā)癥與費(fèi)用問題，還是不得不放棄?！苯K省某三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生余璇說。

超早產(chǎn)兒通常會(huì)有一點(diǎn)生命跡象，但是如果不去搶救、不進(jìn)NICU，基本上無法存活。龔曉明說，“那時(shí)候手里抱著一個(gè)在動(dòng)的孩子，但是又不搶救，是很為難的?！痹谟噼膹臉I(yè)經(jīng)歷中，“聽到孩子的哭聲，臨時(shí)改變主意想搶救的也大有人在?！?/p>

丁某某在接受電視臺(tái)采訪時(shí)強(qiáng)調(diào)：“醫(yī)生從來沒有告訴過我，孩子剖出來有可能是活的，如果有可能是活的，我肯定不會(huì)放棄。”張峰則向《中國新聞周刊》表示，當(dāng)他踩到靠近醫(yī)院門口那個(gè)下水道口井蓋，聽到嬰兒的聲音時(shí)，“我一抹眼淚，啥都沒想，就直奔急診室?！?/p>

但之后，支撐這個(gè)有腦癱、肺部感染等多種疾病的嬰兒活下去的，除了父母的愛與決心，還有漫長的救治與昂貴的醫(yī)療支出。張峰說，因?yàn)閶雰旱姆尾扛腥緡?yán)重，因此出生后有半年左右都不能自主呼吸，在NICU用了7個(gè)月左右的呼吸機(jī)等各種支持器械。“抵抗力很差，稍微有一點(diǎn)點(diǎn)病都承受不了?！?/p>

從去年到現(xiàn)在，這名嬰兒的醫(yī)藥費(fèi)已經(jīng)花了二三十萬元，不過自費(fèi)的部分只有“萬把塊錢”，大頭的治療費(fèi)用都由醫(yī)院承擔(dān)。9月3日，醫(yī)院通知他妻子說，剛剛把賬單銷掉了。

張峰說，醫(yī)院也曾給他找了專家來評(píng)估，對(duì)方告訴他，他兒子的生命就像打游戲通關(guān)，過了12關(guān)，還有后面的24關(guān)，搶救了以后，孩子結(jié)局也不一定有多好，也不一定活到多大。

張峰說，他會(huì)一直堅(jiān)持對(duì)孩子進(jìn)行救治?！爱?dāng)時(shí)醫(yī)院勸放棄，我都沒舍得，現(xiàn)在到這個(gè)地步了，我會(huì)放棄嗎？那是我的孩子！”但當(dāng)問及他的經(jīng)濟(jì)條件是否允許堅(jiān)持下去時(shí)，他說“說實(shí)話，我的經(jīng)濟(jì)條件也沒有多好。”張峰以前在商丘市及某南方城市打過工，一年多來，他沒有再出去工作，現(xiàn)在的花銷靠的是以前的積蓄。他還有一個(gè)6歲的女兒，一家人現(xiàn)在住在50多平方米的房子里。

張峰說，這個(gè)馬上滿一歲的孩子現(xiàn)在體重才6.5千克，大腦有一部分停止了發(fā)育。就在他說這些的前一天，9月3日下午，孩子因?yàn)榘l(fā)燒，又轉(zhuǎn)到了重癥監(jiān)護(hù)室。

（應(yīng)受訪者要求，文中張峰、余璇為化名））