王莉 丁婷 姚曉丹

【摘 要】經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管是常用的靜脈給藥方式。為腫瘤治療常用途徑，然而PICC的操作是一種侵入性、有創(chuàng)性的操作，容易造成相關(guān)性并發(fā)癥，其中PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓就是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。靜脈血栓的形成主要與腫瘤、化療、患者及年齡等多種因素相關(guān)。本文講述1例老年化療患者PICC置管后大面積血栓形成，對其原因進(jìn)行分析，并總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】老年化療患者，經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管，血栓形成，護(hù)理

【中圖分類號】R473.73【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號】1002-8714（2020）09-0284-01

PICC置管即經(jīng)外周靜脈穿刺中心置管[1]，在長期反復(fù)住院進(jìn)行靜脈用藥的老年患者中得到廣泛的運(yùn)用，對于無法承受反復(fù)外周靜脈穿刺者來說，該治療方式的應(yīng)用為患者提供了一條無痛靜脈通路，并具有安全、便捷、留置時(shí)間長等多種特點(diǎn)[2]，且可為患者化療及營養(yǎng)支持建立較好的靜脈通道[3]，有利于確?；熜Ч?，并可快速、有效的將藥物送至患者體內(nèi)，有利于促使藥物快速稀釋，從而可顯著降低藥物對患者機(jī)體的刺激與不良影響，并可避免反復(fù)穿刺血管而引發(fā)的血管損傷現(xiàn)象發(fā)生[4]。然而，隨著PICC在腫瘤患者中廣泛應(yīng)用，PICC相關(guān)性上肢深靜脈血栓（PICC-UEDVT）的形成呈上升趨勢。PICC-UEDVT是PICC置管后常見并發(fā)癥之一，可引起患者肢體疼痛，腫脹，嚴(yán)重者甚至發(fā)生肢體壞死，栓子脫落，有可能引起腦栓塞、肺栓塞等后果，危及生命。

1 臨床資料

患者，女，72歲，診斷彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，左側(cè)乳腺增生。身高162cm，體重67kg，于2018年9月5日在超聲引導(dǎo)下經(jīng)右側(cè)貴要靜脈穿刺中心靜脈置管，置入長度40cm。置管前測量肘上15厘處臂圍32厘米，置管后無不良反應(yīng)。于9月7日行CHOP方案（環(huán)磷酰胺、多美素、長春地辛、強(qiáng)的松片）化療，同時(shí)予以鹽酸托烷司瓊注射液，注射用泮托拉唑鈉止吐，還原性谷胱甘肽護(hù)肝，碳酸氫鈉注射液水化堿化治療，化療過程順利，后予以辦理出院。

2018年9月17日在我院行PICC維護(hù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者無明顯誘因出現(xiàn)右肘窩部紅腫、壓痛，皮溫正常。紅腫處臂圍為26厘米，肘上15厘米處臂圍為34厘米。立即行彩超示：右上肢置管靜脈及腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成。

患者通過進(jìn)一步治療后，于10月5日超聲未見血栓，PICC可正常使用。

2 患者PICC-UEDVT形成原因

2.1腫瘤原因

惡性腫瘤患者的血漿纖維蛋白原和其他凝血因子濃度均有不同程度增高，且血小板計(jì)數(shù)增多，會(huì)使血細(xì)胞黏附聚集;同時(shí)，腫瘤細(xì)胞分化產(chǎn)生的促凝因子，導(dǎo)致凝血機(jī)制，造成血液高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成[5]。腫瘤細(xì)胞膜還可產(chǎn)生少量凝血酶，使血小板粘附、聚集或沉積于血管內(nèi)膜，使血管內(nèi)膜功能受損，加之內(nèi)膜細(xì)胞、血小板和腫瘤細(xì)胞之間存在復(fù)雜的相互作用，導(dǎo)致靜脈血栓的形成;腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子損傷內(nèi)膜細(xì)胞。Zhang等的回顧性分析顯示：淋巴瘤患者較其他惡性腫瘤患者PICC相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生率更高。

2.2化療藥物原因

化療藥物對血管內(nèi)膜的損傷可促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病，如該患者化療方案里的環(huán)磷酰胺、長春新堿等，均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮損傷，使血液呈高凝狀態(tài)。[6]

2.3年齡因素

老年患者因?yàn)闄C(jī)體功能以及疾病的影響往往會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)血小板增多的情況，增強(qiáng)了血小板的聚集功能，年齡越大的患者病情轉(zhuǎn)移的情況就越明顯，而老年患者的血小板聚集能力越是強(qiáng)則靜脈血栓出現(xiàn)的概率也就會(huì)更高。有相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明患者年齡每增加10歲其血清纖維蛋白原每升就會(huì)增加100 mg，臨床也證明了膽固醇、磷脂成分的改變和年齡也存在著一定的關(guān)系，會(huì)促進(jìn)血小板功能出現(xiàn)改變，所以說年齡為PICC靜脈血栓形成的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。

3 護(hù)理措施

3.1在確診導(dǎo)管相關(guān)性血栓后，PICC導(dǎo)管立即停止使用，選擇外周靜脈穿刺。請血管外科會(huì)診，共同制定溶栓的治療方法：遵醫(yī)囑予以低分子肝素鈣4100U皮下注射，一天2次，1次/12 h，進(jìn)行規(guī)律抗凝治療。

3.2患側(cè)肢體抬高制動(dòng)2周，同時(shí)要提醒患者避免對患肢施以壓力，要盡可能杜絕對患肢側(cè)的按摩以及熱敷，避免栓子出現(xiàn)脫落情況。

3.3督促患者每日飲水量2000毫升以上，保證血液粘稠度，預(yù)防靜脈血栓形成。

3.4密切觀察患者置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化。每天測量患者腫脹處及肘上15厘米處臂圍，觀察腫脹程度有無變大或變小，以便及時(shí)觀察靜脈血栓情況。

3.5復(fù)查患者血象情況，并定期通過血管超聲嚴(yán)密觀察血栓的體積和形態(tài)改變。

3.6責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)患者對PICC相關(guān)知識(shí)的宣教，提高患者對并發(fā)癥落實(shí)的依從性。

4小結(jié)

指導(dǎo)患者每周進(jìn)行PICC維護(hù)，在維護(hù)時(shí)密切觀察患者置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛，皮溫增高的癥狀。有異常情況要及時(shí)就醫(yī)。

老年腫瘤化療患者PICC-UEDVT的形成與眾多因素相關(guān)。特別在置管前的評估及置管后導(dǎo)管的規(guī)范維護(hù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，早期防護(hù)可以有效降低老年腫瘤化療患者PICC-UEDVT發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] 章亞穎，趙銳煒.應(yīng)用PDCA護(hù)理模式對晚期肝癌患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管護(hù)理的效果評價(jià)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（7）：123-125.

[2] 彭軍，周世瓊，劉士鳳，等.1例肺癌病人PICC置管后致多處靜脈血栓的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理研究，2012，26（18）：1726-1727.

[3] 謝書勤，覃謙，孫治平，等.TIVAP和PICC在腫瘤化療和營養(yǎng)支持中的應(yīng)用及并發(fā)癥比較[J].中國腫瘤外科雜志，2013，5（3）：196-198.

[4] 徐曉英，吳清美，陳其云，等.血管超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)在PICC置管中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（14）：1281-1283.

[5] 黃家香，欒順蓮，徐 寧.腫瘤化療患者PICC相關(guān)性深靜脈血栓的原因分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2015，12（5）：128-129.

[6] 刁永書，李 虹，許輝瓊，等.腫瘤患者PICC致靜脈血栓的原因分析及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21（6）：4.