佟靜 劉寶戈 王琳 崔維 吳炳軒

頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術(shù)（ACDF）和頸椎前路椎體次全切除植骨融合術(shù)（ACCF）是治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，相比頸椎后路手術(shù)，ACDF和ACCF 具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，長(zhǎng)期臨床療效滿意［1-3］。盡管多數(shù)研究結(jié)果證實(shí)ACDF與ACCF 術(shù)式臨床效果滿意，病人可早期重返工作崗位，但仍存在潛在并發(fā)癥繼而影響病人早期離床，包括腦脊液漏（cerebrospinal fluid leakage,CSFL）、脊髓及神經(jīng)損傷、術(shù)后血腫等諸多問(wèn)題延遲病人離床時(shí)間。病人術(shù)后早期離床為頸椎加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）護(hù)理路徑的重要組成部分，旨在促進(jìn)術(shù)后護(hù)理康復(fù)流程標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)功能恢復(fù)，從而提高病人就醫(yī)體驗(yàn)。本研究依據(jù)單中心連續(xù)性資料對(duì)頸椎前路手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的早期離床及術(shù)后康復(fù)效果進(jìn)行探討。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為頸椎病并行ACDF 和（或）ACCF 者；②影像學(xué)顯示：C3～C7單節(jié)段、雙節(jié)段及多節(jié)段脊髓和（或）神經(jīng)根受壓；③經(jīng)正規(guī)保守治療3 個(gè)月以上無(wú)效者［4］；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破損有清亮腦脊液流出，診斷腦脊液漏者；⑤隨訪時(shí)間大于6個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎外傷史伴四肢癱病人；②重度骨質(zhì)疏松者；③伴有腫瘤、感染、創(chuàng)傷性畸形及金屬過(guò)敏者。

二、一般資料

選取2018 年1 月至2019 年12 月在我院骨科行ACDF 或ACCF 術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的11 例病人，術(shù)后引流時(shí)間為3～12 d，持續(xù)引流量為3～213 ml/d（表1）。將2018 年1 月至2018 年12 月頸前路術(shù)后采取傳統(tǒng)護(hù)理保守離床時(shí)間及方式的4例腦脊液漏病人納入對(duì)照組，男1例，女3例；年齡為63.5（3.25）歲，手術(shù)時(shí)間為154.0（53.0）min。將2019 年1 月至2019 年12 月頸前路術(shù)后有效實(shí)施護(hù)理計(jì)劃并制定早期規(guī)范離床方案的7 例腦脊液漏病人納入觀察組，男3 例，女4 例；年齡為60.0（22.0）歲，手術(shù)時(shí)間為150.0（61.0）min。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

手術(shù)均由同一術(shù)者實(shí)施，同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后管理。

三、護(hù)理方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)護(hù)理保守離床時(shí)間及方式，包括術(shù)后生命體征觀察、頭低腳高臥位，觀察及記錄引流液性狀及對(duì)癥給藥等，拔管后采取臥床體位；數(shù)日病人無(wú)相關(guān)癥狀及體征，病情平穩(wěn)后指導(dǎo)離床活動(dòng)。

觀察組采取優(yōu)化護(hù)理管理策略。①心理干預(yù)：若病人存在相關(guān)高危因素，術(shù)前重視個(gè)體化護(hù)理宣教，避免術(shù)后病人及家屬對(duì)腦脊液漏的恐慌和焦慮。②體位護(hù)理：術(shù)后主動(dòng)與手術(shù)醫(yī)生溝通、了解術(shù)中情況，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后取去枕平臥中立位，禁止下床活動(dòng)，持續(xù)頸托后片固定。③體征監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)生命體征、切口情況。觀察有無(wú)血壓增高、頭痛、切口紅腫、滲液等；常規(guī)收集腦脊液行細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類，測(cè)定糖、蛋白水平［5］；監(jiān)測(cè)病人血鈉、血鉀等情況，防止電解質(zhì)紊亂，保證出入量平衡；早期進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)感染后選用對(duì)致病菌敏感且易透過(guò)血腦屏障的抗生素。④引流護(hù)理：術(shù)后返回病房引流管接抗反流引流袋放置與傷口平面等高行常壓引流，給予切口0.5 kg 鹽袋加壓。觀察引流量變化，逐漸增多即調(diào)整引流袋高度控制引流速度，采取間斷夾閉切口引流管，夾管期間關(guān)注有無(wú)體溫異常及神經(jīng)癥狀；減少利尿脫水藥物應(yīng)用，防止電解質(zhì)紊亂，避免腦脊液丟失。若出現(xiàn)低顱壓癥狀需根據(jù)丟失量及時(shí)補(bǔ)充平衡鹽溶液。⑤避免腹壓增高：在術(shù)前1 d應(yīng)用霧化吸入，通過(guò)抗炎、祛痰、止咳等作用機(jī)制防治術(shù)后咳嗽，指導(dǎo)合理飲食防治便秘。⑥離床訓(xùn)練：術(shù)后指導(dǎo)及協(xié)助病人進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉。在醫(yī)護(hù)人員肌力及跌倒評(píng)估滿足肌力4級(jí)以上及跌倒評(píng)估低于3分時(shí)，給予離床指導(dǎo)后采取離床。

表1 11例頸椎術(shù)后發(fā)生腦脊液漏病人具體情況及手術(shù)方式

表2 兩組病人一般情況比較［M（Q）］

四、觀察指標(biāo)

觀察兩組病人住院時(shí)間、離床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Odom評(píng)分評(píng)價(jià)病人療效滿意度。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用Levene 法分析數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）［M（Q）］表示并采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)分析比較，病人的性別和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組住院時(shí)間和離床時(shí)間分別為9.0（1.0）d和4.0（2.0）d，均短于對(duì)照組的13.0（3.0）d 和8.0（0.75）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表3）。

觀察組未發(fā)生肺部感染，對(duì)照組為2 例（2/4，50.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組發(fā)生深靜脈血栓1 例（1/7，14.3%），對(duì)照組為2 例（2/4，50.0%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后體位性低血壓發(fā)生率為1/7（14.3%），對(duì)照組為3/4（75.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

觀察組出院時(shí)Odom療效滿意度為98.0%，對(duì)照組為92.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

ERAS 理念對(duì)于早期離床的描述，已被證實(shí)可促進(jìn)肌肉、呼吸系統(tǒng)、胃腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后血栓栓塞、胰島素抵抗發(fā)生，促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短康復(fù)進(jìn)程［6-7］。目前，對(duì)于頸椎術(shù)后并發(fā)腦脊液漏早期離床護(hù)理，為緩解、改善癥狀，降低腦脊液滲出量，觀念仍停留在需增加臥床時(shí)間至切口無(wú)滲出為止。但臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，影響術(shù)后療效和康復(fù)進(jìn)程，降低病人就醫(yī)體驗(yàn)。本研究中的頸前路手術(shù)在顯微鏡輔助下操作，11例病人均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破損有腦脊液流出，使用明膠海綿封堵。7例觀察組腦脊液漏的病人采取優(yōu)化護(hù)理管理策略，通過(guò)細(xì)化護(hù)理流程，經(jīng)肌力及跌倒評(píng)估后均早期規(guī)范離床活動(dòng)。

早期心理干預(yù)及術(shù)前宣教使病人及家屬了解術(shù)后腦脊液漏相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)到術(shù)后腦脊液漏是頸椎前路手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，配合治療預(yù)后良好，避免病人產(chǎn)生恐懼心理。護(hù)士向病人詳細(xì)介紹將采取的護(hù)理方法及臥床期間相關(guān)注意事項(xiàng)，讓病人了解術(shù)后腦脊液漏經(jīng)治療后不會(huì)造成神經(jīng)功能并發(fā)癥，安撫、穩(wěn)定病人情緒。告知病人在腦脊液漏臥床治療期間可能出現(xiàn)的不適癥狀，讓病人在出現(xiàn)低顱壓癥狀時(shí)能有效配合醫(yī)護(hù)采取治療護(hù)理措施，從而增加病人的依從性。

與既往研究［5，8-9］報(bào)道不同，本研究考慮術(shù)后去枕平臥符合正常體位能夠增加病人的耐受性，術(shù)后病人采取去枕平臥中立位。同時(shí)，結(jié)合使用抗反流引流裝置，通過(guò)改變引流袋高度調(diào)節(jié)內(nèi)外壓力的平衡，盡量使病人維持平臥體位。而且，平臥位不影響病人本體感覺(jué)，使病人在可離床時(shí)不會(huì)因?yàn)轭^低腳高及頭高腳低等體位因素影響直立困難（出現(xiàn)頭暈、惡心、低血壓等癥狀），提高早期離床可控性。

表3 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較［M（Q）］

對(duì)于腦脊液漏病人，主要監(jiān)測(cè)血氧飽和度；其次常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，因產(chǎn)生低顱壓癥狀時(shí)血壓會(huì)改變；再次監(jiān)測(cè)出入量，腦脊液漏病人應(yīng)按需補(bǔ)充輸液量，以確保出入量平衡，維持正常腦脊液平衡保證正常顱內(nèi)壓。腦脊液主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，24 h 分泌量為400～500 ml，如病人腦脊液分泌量大，出現(xiàn)低顱壓、呼吸淺快、神志淡漠表現(xiàn)，應(yīng)注意病人水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)血鈉，24 h尿鈉及水電解質(zhì)指標(biāo)排查是否出現(xiàn)腦性耗鹽綜合征表現(xiàn)。在補(bǔ)液中，如出現(xiàn)心率加快、下肢水腫等心衰表現(xiàn)時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)B 型鈉尿肽等心功能指標(biāo)；大手術(shù)及臥床血流瘀滯狀態(tài)為血栓危險(xiǎn)因素，應(yīng)監(jiān)測(cè)D-二聚體、凝血相，早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞表現(xiàn)。

術(shù)后首先保證引流通暢，觀察腦脊液漏病人術(shù)后引流液性質(zhì)。一般情況下第1 天引流為淡血性，術(shù)后第2 天開(kāi)始顏色逐漸轉(zhuǎn)為清亮，常規(guī)進(jìn)行腦脊液常規(guī)及生化檢查，監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染指標(biāo)。醫(yī)生根據(jù)引流情況給予抬高引流袋高度及定期夾閉引流，始終保證外壓高于內(nèi)壓，控制流出速度，通過(guò)不斷調(diào)整內(nèi)外壓平衡，避免流速過(guò)快影響破口關(guān)閉，促進(jìn)硬脊膜快速愈合。傾聽(tīng)病人主訴、觀察切口是否出現(xiàn)腫脹、滲出和體溫升高等體征。頸前路手術(shù)為右側(cè)切口，在夾閉抬高引流期間，體位采取去枕平臥向左旋轉(zhuǎn)體位以打開(kāi)腔隙，切口給予0.5 kg 鹽袋壓迫使之完全貼合，避免腦脊液在血管鞘及內(nèi)臟鞘間殘留致體溫升高。

術(shù)后腦脊液漏可延長(zhǎng)病人臥床時(shí)間，需指導(dǎo)粗纖維飲食等。便秘病人口服杜密克促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，避免用力排便引起腹壓增加影響硬脊膜漏口愈合；因頸前路手術(shù)術(shù)中對(duì)于氣管牽拉、全身麻醉行氣管插管、有吸煙史對(duì)氣道反應(yīng)高敏感性、北方空氣干燥環(huán)境等高危因素，術(shù)后易出現(xiàn)咳嗽。術(shù)后給予異丙托嗅銨霧化及沐舒坦靜脈輸液治療，通過(guò)解除支氣管痙攣、稀釋痰液，同時(shí)增加霧化吸入次數(shù)，使用等滲鹽水及異丙托嗅銨交替霧化從而保持氣道相對(duì)濕潤(rùn)環(huán)境。避免咳嗽產(chǎn)生振動(dòng)至硬脊膜內(nèi)外壓力差變大等影響硬脊膜漏口愈合。延長(zhǎng)臥床時(shí)間后并發(fā)咳痰無(wú)力或不敢咳嗽造成后期排痰困難，由此可并發(fā)肺部感染，因此應(yīng)早期嚴(yán)密觀察肺部感染相關(guān)指標(biāo)。本研究觀察組未發(fā)生肺部感染，與對(duì)照組2例（2/4，50.0%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)而體現(xiàn)該類病人早期離床的意義與優(yōu)勢(shì)。

病人術(shù)后臥床期間指導(dǎo)踝泵練習(xí)、直腿抬高、等長(zhǎng)收縮等訓(xùn)練方式，通過(guò)肌肉刺激保留肌肉記憶，鍛煉肢體肌肉力量；使用靜脈泵預(yù)防下肢靜脈血栓。病人拔除引流后醫(yī)護(hù)對(duì)病人肌力評(píng)估；離床前進(jìn)行跌倒評(píng)估，通過(guò)年齡、運(yùn)動(dòng)能力，自主癥狀等多個(gè)維度評(píng)估病人是否存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。在滿足雙下肢肌力4級(jí)以上、跌倒3分以下條件下可在護(hù)士協(xié)助下離床活動(dòng)，從而保證了病人安全。

頸椎前路手術(shù)操作過(guò)程中有一些難以避免的硬脊膜破損，導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏［10］。既往認(rèn)為若術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜破損，應(yīng)盡量修補(bǔ)硬脊膜破口；對(duì)于無(wú)法修補(bǔ)或術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的病人，可適當(dāng)延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間，嚴(yán)重者可行腰大池引流術(shù)［11］。術(shù)后置管及引流延長(zhǎng)不可避免增加術(shù)后臥床時(shí)間，導(dǎo)致一系列臥床并發(fā)癥發(fā)生。本組病例均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破損出現(xiàn)腦脊液漏給予封堵，且術(shù)后均未行腰大池引流。

通過(guò)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用優(yōu)化護(hù)理管理策略的病人離床時(shí)間、住院時(shí)間均顯著縮短，體位性低血壓及肺部感染發(fā)生率均明顯減少，療效滿意度顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。隨訪時(shí)間為6～18 個(gè)月，未出現(xiàn)傷口不愈合、硬脊膜囊腫及神經(jīng)系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。證實(shí)早期積極介入護(hù)理干預(yù)及針對(duì)性優(yōu)化護(hù)理管理是臨床治療中極為重要的內(nèi)容，是對(duì)現(xiàn)有護(hù)理措施的優(yōu)化及補(bǔ)充，值得臨床推廣及應(yīng)用。術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率雖有所下降但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與本研究觀察的病人例數(shù)過(guò)少有關(guān)。因此，頸椎前路術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的早期規(guī)范離床效果尚有待于更大樣本量的研究進(jìn)行評(píng)估。