經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測在VA-ECMO患者下肢保護(hù)中的應(yīng)用價(jià)值

潘飛艷　童洪杰　張曉玲　陳琨

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測在在靜-動(dòng)脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）患者下肢保護(hù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 納入2014年9月～2019年9月收住我院的VA-ECMO患者90例，將其分為三組，A組：患者未進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測;B組：患者進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測但未發(fā)生下肢缺血;C組：患者進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測但發(fā)生下肢缺血。回顧性分析比較患者下肢缺血的發(fā)生率，經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測的結(jié)果，及評估經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測指標(biāo)對患者下肢缺血的預(yù)測價(jià)值。 結(jié)果 90例患者中60例進(jìn)行了經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測，30例患者未進(jìn)行監(jiān)測，90例患者中40例發(fā)生了下肢缺血，A組下肢缺血的發(fā)生率高于B組和C組（P<0.05），所有患者中總共11例患者進(jìn)行了截肢，A組患者截肢的發(fā)生率高于B組和C組（P<0.05），發(fā)生下肢缺血的患者經(jīng)皮氧分壓明顯低于未發(fā)生缺血的患者（P<0.05），發(fā)生下肢缺血的患者二氧化碳分壓明顯高于未發(fā)生缺血的患者（P<0.05），90例患者中死亡50例，發(fā)生下肢缺血的患者死亡率高于未發(fā)生下肢缺血的患者（P<0.05）。以經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測結(jié)果預(yù)測患者發(fā)生下肢缺血的截?cái)嘀禐?7.5 mmHg，約登指數(shù)0.804，ROC曲線下面積AUC為0.937（0.869～1.000），敏感性89.5%，特異性90.9%。 結(jié)論 經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測能較早發(fā)現(xiàn)VA-ECMO患者的下肢缺血。

[關(guān)鍵詞] 體外膜肺氧合;經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測;經(jīng)皮組織氧分壓;經(jīng)皮組織二氧化碳分壓;下肢保護(hù)

[中圖分類號(hào)] R459.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）23-0113-05

Application value of transcutaneous oxygen pressure monitoring in lower limb salvage of VA-ECMO patients

PAN Feiyan ? TONG Hongjie ? ZHANG Xiaoling ? CHEN Kun

Department of Critical Care Medicine， Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua ? 321000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of transcutaneous oxygen pressure（TCPO2） monitoring in lower limb salvage of vein and artery-extracorporeal membrane oxygenation（VA-ECMO） patients. Methods Ninety VA-ECMO patients admitted to our hospital from September 2014 to September 2019 were divided into three groups. Group A： These patients did not undergo TCPO2 monitoring. Group B： These patients underwent TCPO2 monitoring， but no lower limb ischemia happened. Group C： These patients underwent TCPO2 monitoring， but lower limb ischemia happened. The incidence of lower limb ischemia， the results of TCPO2 monitoring，and the predictive value of TCPO2 monitoring indicators for lower limb ischemia were retrospectively analyzed and compared. Results Of the ninety patients， sixty underwent TCPO2 monitoring， thirty did not undergo this monitoring， and forty of the ninety patients had lower limb ischemia. The incidence of lower limb ischemia in group A was higher than that in group B and group C（P<0.05）， and a total of eleven patients had an amputation. The incidence of amputation in group A was higher than that in group B and group C（P<0.05）. The TCPO2 of patients with lower limb ischemia was significantly lower than that of patients without ischemia（P<0.05）. The transcutaneous carbon dioxide pressure of patients with lower limb ischemia was significantly higher than that of patients without ischemia（P<0.05）. Fifty of ninety patients died， and the mortality rate of patients with lower limb ischemia was higher than that of patients without lower limb ischemia（P<0.05）. The amputation value for predicting the incidence of lower limb ischemia by the TCPO2 monitoring results was 67.5 mmHg， the Youden's index was 0.804， the area AUC under the ROC curve was 0.937（0.869-1.00）， the sensitivity was 89.5%， and the specificity was 90.9%. Conclusion TCPO2 monitoring detects lower limb ischemia in VA-ECMO patients earlier.

[Key words] Extracorporeal membrane oxygenation; Transcutaneous oxygen pressure monitoring; Transcutaneous oxygen pressure; Transcutaneous carbon dioxide pressure; Lower limb salvage

靜-動(dòng)脈體外膜肺氧合（Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）是近年來最為先進(jìn)且使用較多的心力衰竭輔助裝置。在過去的幾年中，VA-ECMO在成人心力衰竭的使用量大幅增加，僅在德國就增加了約30倍[1]。VA-ECMO作為一種新興的加強(qiáng)輔助手段，為晚期心臟疾病患者的成功救治提供了強(qiáng)有力的保障。然而，VA-ECMO使用的過程中會(huì)帶來很多的并發(fā)癥，其中下肢缺血就是并發(fā)癥中最常見的一種[2]。由于動(dòng)脈管路占據(jù)了患者股動(dòng)脈大部分的管徑，導(dǎo)致患者置管側(cè)遠(yuǎn)端的肢體常常發(fā)生缺血。因此，如何預(yù)防這類患者下肢缺血的發(fā)生，一直以來是眾多研究者們思考的問題。經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測是近年來重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開展較多的技術(shù)，通過對患者經(jīng)皮組織氧分壓（Transcutaneous oxygen pressure，TcPO2）和經(jīng)皮組織二氧化碳分壓（Transcutaneous carbon dioxidepressure，TcPCO2）的監(jiān)測，可以評估監(jiān)測局部組織的氧供情況，進(jìn)而判斷患者的組織灌注[3]。目前該方法用于VA-ECMO患者下肢保護(hù)的研究較少。因此，本研究擬通過回顧性分析患者經(jīng)皮氧分壓的監(jiān)測結(jié)果，探索該方法在這類患者下肢保護(hù)中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年9月～2019年9月收住我院接受VA-ECMO支持的90例患者。根據(jù)經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測的情況將患者分為三組，A組：未進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測的患者，共30例，男24例，女6例，平均年齡（51.4±14.6）歲;B組：進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測未發(fā)生下肢缺血的患者，共38例，男29例，女9例，平均年齡（52.4±13.4）歲;C組：進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測但發(fā)生下肢缺血的患者，共22例，男20例，女2例，平均年齡（52.7±10.9）歲。三組患者在年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）、既往病史方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。90例患者納入分析，其中60例患者進(jìn)行了經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測，30例患者未進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測，85例患者進(jìn)行動(dòng)脈插管位置在股動(dòng)脈，5例患者在腋動(dòng)脈。三組患者在初始去甲腎上腺素使用劑量，急性生理與慢性健康（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分，動(dòng)脈插管位置方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[4，5] ?（1）患者接受VA-ECMO支持;（2）存活時(shí)間大于72 h;（3）患者臨床資料完整。VA-ECMO的適應(yīng)證包括急性心梗、急性心肌炎、心肌病的進(jìn)展，肺栓塞導(dǎo)致的右心衰失代償，先心病的失代償，心臟術(shù)后原發(fā)性移植物衰竭和急性同種異體排斥反應(yīng)移植，心臟毒性藥物過量，膿毒性心肌病等多種病因引起的心源性休克，頑固性室性心律失常，左室輔助裝置輔助期間右心衰，難以脫離體外循環(huán)。

1.1.2 禁忌證 ?包括：（1）絕對禁忌證：嚴(yán)重不可逆的器官功能衰竭，不考慮移植或植入長期心室輔助裝置的不可逆心臟衰竭，主動(dòng)脈夾層等。（2）相對禁忌證：嚴(yán)重凝血障礙或存在抗凝禁忌證，如嚴(yán)重肝損害、血管條件差（如嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病、過度肥胖、截肢）等。經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測的適應(yīng)證：外周血管疾病、肢體缺血、血管重建的評價(jià)、燒傷、皮瓣監(jiān)測等。（3）禁忌證：監(jiān)測處皮膚不完整、過敏、未愈合傷口。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[6，7] ?（1）患者臨床資料缺失;（2）家屬不愿意參與研究。

1.2 方法

經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測的實(shí)現(xiàn)是通過經(jīng)皮監(jiān)測儀的電極貼于VA-ECMO患者動(dòng)脈置管側(cè)的下肢遠(yuǎn)端，電極對局部皮膚進(jìn)行加熱，增加探頭所在部位毛細(xì)血管床的血流量，使表皮下毛細(xì)血管和動(dòng)脈血不斷交換，氧和二氧化碳從毛細(xì)血管中彌散并擴(kuò)散到皮下組織及皮膚，經(jīng)皮血?dú)獾碾姌O就可以監(jiān)測到氧分壓和二氧化碳分壓的數(shù)值。通過分析比較A組和B、C之組間患者下肢缺血的發(fā)生率，以及B組和C組之間經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測的結(jié)果評估經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測的價(jià)值，通過分析B組和C組經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測的結(jié)果以及下肢缺血的發(fā)生情況，評估經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測指標(biāo)對VA-ECMO患者的下肢缺血的預(yù)測價(jià)值。通過患者下肢發(fā)紺，皮膚溫度，肌酸激酶等化驗(yàn)指標(biāo)判斷患者下肢是否缺血[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者下肢TcPO2和TcPCO2的監(jiān)測數(shù)值，評估比較下肢缺血患者與下肢未發(fā)生缺血的患者之間TcPO2和TcPCO2的差異[5];（2）比較三組患者的臨床預(yù)后[8]包括下肢缺血的發(fā)生比例、截止比例、存活死亡情況在各組中所占的比例，以及各組之間的差異;（3）比較三組患者VA-ECMO上機(jī)后初始去甲腎上腺素的劑量、APACHEⅡ評分以及上機(jī)時(shí)動(dòng)脈插管位置的分布情況，比較兩組患者在去甲腎上腺素使用劑量、APACHEⅡ評分以及動(dòng)脈插管位置方面的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，多組比較采用Kruskal—Wallis H檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5時(shí)采用校正χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)小于1時(shí)采用Fishers精確概率法;采用受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線，分析經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測指標(biāo)對VA-ECMO患者下肢缺血的預(yù)測價(jià)值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測情況比較

發(fā)生下肢缺血的患者（C組）經(jīng)皮氧分壓明顯低于未發(fā)生的（B組）患者（P<0.05），發(fā)生下肢缺血的患者（C組）二氧化碳分壓明顯高于未發(fā)生的（B組）患者（P<0.05）。見表2。

2.2 患者下肢缺血和截肢情況

90例患者中40例患者發(fā)生了下肢缺血，A組18例，B組0例，C組22例，A組下肢缺血的發(fā)生率高于B組和C組（P<0.05），11例患者進(jìn)行了截肢，A組7例，B組0例，C組4例，A組患者截肢的發(fā)生率高于B組和C組（P<0.05）。見表3。

2.3 三組患者的死亡情況比較

所有患者中死亡50例，A組17例，B組17例，C組16例，發(fā)生下肢缺血的患者（C組）死亡率高于未發(fā)生下肢缺血的患者（B組）（P<0.05）。見表3。

2.4 經(jīng)皮氧分壓預(yù)測下肢缺血的ROC曲線分析

以經(jīng)皮組織氧分壓預(yù)測患者發(fā)生下肢缺血的截?cái)嘀禐?7.5 mmHg，約登指數(shù)0.804，ROC曲線下面積AUC為0.937（0.869～1.000），敏感性89.5%，特異性90.9%。見圖1。

3 討論

置管側(cè)的下肢缺血是接受VA-ECMO支持患者常見的并發(fā)癥。該類患者均為急危重癥患者病情本身較為嚴(yán)重，并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)更進(jìn)一步影響患者的預(yù)后。目前的研究表明VA-ECMO患者下肢缺血的發(fā)生率約為12.5%～22.6%[2]，發(fā)生下肢缺血的患者預(yù)后較未發(fā)生下肢缺血的患者預(yù)后更差[8，9]。然而，目前臨床上缺乏相對有效的下肢缺血預(yù)防辦法。經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測是目前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用較多的技術(shù)。通過對患者置管側(cè)下肢遠(yuǎn)端的氧分壓監(jiān)測可以評估患者下肢遠(yuǎn)端的灌注情況。因此，通過監(jiān)測VA-ECMO患者下肢遠(yuǎn)端的氧分壓可以盡早的發(fā)現(xiàn)患者下肢缺血，盡早的采取干預(yù)措施進(jìn)而預(yù)防下肢缺血的發(fā)生。

經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測通過經(jīng)皮檢測儀的CLARK電極對局部皮膚加熱，增加探頭所在部位毛細(xì)血管床的血流量，使表皮下毛細(xì)血管和動(dòng)脈血不斷交換，氧和二氧化碳從毛細(xì)血管中彌散并擴(kuò)散到皮下組織及皮膚，經(jīng)皮血?dú)獾碾姌O就可以監(jiān)測到其數(shù)值，從而評估組織的灌注情況[10]。多項(xiàng)研究表明，經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測有較高的臨床價(jià)值。周俊領(lǐng)等[11]的研究表明經(jīng)皮氧和二氧化碳分壓監(jiān)測值與動(dòng)脈血氧和二氧化碳分壓的監(jiān)測值之間有較好的相關(guān)性，因此，經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測能較高程度的反應(yīng)患者的組織灌注。徐靚等[12]的研究分析了感染性休克患者經(jīng)皮氧分壓與血乳酸的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮氧分壓越低患者的乳酸越高，乳酸清除率越低，表明經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測能較好的反應(yīng)感染性休克患者的灌注情況。董亮等[13]的研究過經(jīng)皮氧分壓對感染性休克患者進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測在感染性休克患者的預(yù)后評估中有一定的作用。

本研究結(jié)果表明，未進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測的患者下肢缺血的發(fā)生率和截肢率較進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測的患者明顯升高，發(fā)生下肢缺血的患者死亡率高于未發(fā)生下肢缺血的患者。表明經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測能有助于預(yù)防下肢缺血的發(fā)生。發(fā)生下肢缺血的患者存活率更低，預(yù)后更差，這與Lunz D等[14]研究結(jié)果一致。另外本研究發(fā)現(xiàn)通過經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測的結(jié)果預(yù)測患者的下肢缺血發(fā)生，其敏感性和特異性均較高。表明經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測能較準(zhǔn)確的預(yù)測VA-ECMO患者下肢缺血的發(fā)生。

作為機(jī)械循環(huán)輔助裝置，目前VA-ECMO的使用逐年增加。然而，對于外周VA-ECMO而言使用過程中患者容易發(fā)生下肢缺血一直是臨床上面臨的較嚴(yán)重的問題。下肢缺血的發(fā)生對于患者而言是災(zāi)難性的，因?yàn)橄轮毖獣?huì)導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，需要筋膜切開，有時(shí)還需要截肢，因此對患者的住院治療造成負(fù)面影響，影響其長期預(yù)后和生存概率[15，16]。目前關(guān)于這方面的研究較少，也沒有相關(guān)的指南推薦意見，有的研究[17，18]建議預(yù)防性防止動(dòng)脈灌注導(dǎo)管或者在發(fā)生缺血以后進(jìn)行血管外科干預(yù)手術(shù)。然而，在實(shí)際臨床工作中，常規(guī)防止動(dòng)脈灌注導(dǎo)管并不合適，許多患者并不需要放置動(dòng)脈灌注導(dǎo)管，另一方面許多醫(yī)院目前還無法開展此項(xiàng)技術(shù)，這在一定程度上也增加了患者的負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，尋找一項(xiàng)切實(shí)合理的預(yù)防手段是臨床工作者一直思考的問題。經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測作為目前重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要監(jiān)測技術(shù)，多項(xiàng)研究也證實(shí)[11-13，19，20]其監(jiān)測結(jié)果能較好地反應(yīng)組織的灌注情況。本研究中我們也發(fā)現(xiàn)下肢缺血的患者下肢氧分壓監(jiān)測結(jié)果明顯較低，二氧化碳分壓監(jiān)測結(jié)果較高，表明患者的下肢灌注較差。通過本項(xiàng)研究我們也發(fā)現(xiàn)，接受經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測的患者下肢缺血發(fā)生的概率更低，存活率更高，表明經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測能較早的發(fā)現(xiàn)患者的下肢缺血，進(jìn)而起到預(yù)防的作用，降低患者的不良預(yù)后。因此，經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測有望成為外周VA-ECMO支持過程中患者下肢缺血預(yù)防的有效監(jiān)測手段。

本研究也存在以下不足：首先，本項(xiàng)研究為回顧性研究，患者的選擇上存在一定的偏倚。其次研究的時(shí)間較長，VA-ECMO技術(shù)開展的熟練程度不同可能會(huì)對下肢缺血的結(jié)果產(chǎn)生影響。最后，本研究未與其他預(yù)防方法進(jìn)行對照。

綜上所述，經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測可以作為VA-ECMO支持患者下肢缺血有效的監(jiān)測手段，能夠較準(zhǔn)確的預(yù)測患者的下肢缺血，起到預(yù)防的作用。

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（收稿日期：2020-01-14）