妊娠及陰道分娩對盆底功能影響

陳涓涓　陳潔　李香娟

[摘要] 盆底功能障礙性疾?。≒elvic floordysfunction，PFD）為危害婦女健康的最常見慢性疾病之一，其中妊娠與陰道分娩是盆底損傷的最主要危險(xiǎn)因素。當(dāng)妊娠和陰道分娩帶來的損傷和機(jī)體的自身恢復(fù)失平衡，就表現(xiàn)為盆底功能障礙。本文對妊娠和陰道分娩過程對女性盆底組織的影響進(jìn)行概述。

[關(guān)鍵詞] 盆底功能障礙性疾病;盆底損傷;妊娠;陰道分娩

[中圖分類號] R49;R714.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）23-0181-05

Influence of pregnancy and vaginal delivery on pelvic floor function

CHEN Juanjuan ? CHEN Jie ? LI Xiangjuan

Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital （Hangzhou Maternity and Child Health Hospital）， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Pelvic floor dysfunction（PFD） is one of the most common chronic diseases that endanger women's health. Pregnancy and vaginal delivery are the main risk factors for pelvic floor injury. When the damage caused by pregnancy and vaginal delivery and the body's self-restoration is out of balance， it is manifested as pelvic floor dysfunction. This article summarizes the effects of pregnancy and vaginal delivery on female pelvic floor tissues.

[Key words] Pelvic floor dysfunction disease; Pelvic floor injury; Pregnancy; Vaginal delivery

盆底功能障礙性疾病（Pelvic floor dysfunction，PFD）是一種因盆底組織損傷后以盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）、慢性盆腔痛（Chronic pelvic pain）、性功能障礙（Sexual dysfunction）等為主要表現(xiàn)的一種疾病。它以各種原因所導(dǎo)致的盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱為發(fā)病機(jī)制、最后導(dǎo)致盆腔臟器解剖位置及功能異常的疾病，是危害婦女健康的最常見慢性病之一。研究證明，盆底疾病的發(fā)病原因非常多：衰老、雌激素水平下降、腹壓增高的慢性疾病、肥胖、盆腔手術(shù)史以及包括妊娠、分娩等引起腹內(nèi)壓力變化的情況、導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)的退行性病變和構(gòu)機(jī)械性損傷的生物力學(xué)因素，均是PFD的發(fā)病原因，其中圍生期和更年期則是女性盆底疾病發(fā)生發(fā)展的高風(fēng)險(xiǎn)階段[1-3]。圍生期間各個(gè)系統(tǒng)在代謝、功能等方面均會(huì)變化：子宮的增大、盆底承受的壓力增加、激素變化、內(nèi)環(huán)境改變等，同時(shí)機(jī)體也通過自身的組織重塑來維持盆底結(jié)構(gòu)整體性和功能性的正常。但這種平衡一旦破壞，身體的損傷無法得到修復(fù)，那么機(jī)體就會(huì)發(fā)生盆底功能障礙性疾病。與未生育的女性相比，研究發(fā)現(xiàn)無論通過哪種分娩方式，有生育史的女性更容易發(fā)生盆底功能障礙性疾病[4-5]，因此，許多研究者認(rèn)為，妊娠及分娩對盆底疾病發(fā)生發(fā)展有明確的影響。而在分娩方式上，許多學(xué)者認(rèn)為陰道分娩是盆底疾病的明確損傷因素，而剖宮產(chǎn)對盆底疾病的影響則仍有爭議，因此本文主要對妊娠與陰道分娩對盆底疾病影響的研究進(jìn)展作綜述。

1 妊娠與盆底功能障礙性疾病

盆底由骨盆出口的肌肉及筋膜、韌帶及其神經(jīng)組成，支持盆腔臟器的解剖位置和功能。而現(xiàn)代盆底解剖學(xué)認(rèn)為女性盆底是個(gè)相互影響的有機(jī)整體，而任何部分發(fā)生結(jié)構(gòu)或功能上的異常，都會(huì)破壞了整體的平衡而誘發(fā)盆底功能障礙性疾病[6]，妊娠及分娩是女性的特殊時(shí)期，在此期間，女性的內(nèi)分泌、組織結(jié)構(gòu)均會(huì)發(fā)生變化，同時(shí)引起全身的生理、病理改變。研究證明，妊娠過程也會(huì)影響盆底結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)妊娠也是盆底功能障礙性疾病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[7]。在妊娠過程中，隨著激素、子宮重量[8]、胎兒壓迫以及遺傳等因素導(dǎo)致的肌肉和結(jié)締組織的改變[9]等均會(huì)造成盆底組織的松弛;研究人員證實(shí)妊娠對盆底產(chǎn)生損傷：孕晚期的盆底三維超聲發(fā)現(xiàn)女性盆膈肌裂孔發(fā)生位置和形態(tài)改變，盆底結(jié)締組織疏松，恥骨直腸肌走行彎曲，陰道形態(tài)異常，在這些因素作用下，盆底器官可發(fā)生不同程度的脫垂。妊娠對盆底損傷的因素中，年齡、孕產(chǎn)次、妊娠的年齡均與盆底功能障礙性疾病密切相關(guān)[10]。

1.1 妊娠對盆底壓力的改變

人體的骨盆底在直立狀態(tài)下，承受著人體的重量負(fù)荷，同時(shí)還維持著消化、呼吸、生殖等系統(tǒng)的正常功能運(yùn)行。正常狀態(tài)下，盆腹腔壓力將子宮推向骶骨和尾骨方向，妊娠期隨著子宮的不斷增大，盆底承受的壓力逐漸升高。子宮位置及重量改變，使原本子宮對于盆底向后向下的作用逐漸增大且垂直向下，直接作用于盆底組織[11]，同時(shí)增大的子宮對盆底的結(jié)締組織負(fù)荷增加，在孕晚期腹壓增加迅速，盆底軟組織持續(xù)處于易疲勞狀態(tài)，子宮右旋后壓迫右髂靜脈引起局部血液回流障礙，盆底的肌肉筋膜過度伸展而失去末梢血管的血供，使盆底局部軟組織處于長期慢性缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)一步導(dǎo)致肌張力、收縮力下降，甚至撕裂[12]等一系列失代償?shù)牟±砩砀淖儭Ｈ焉镆鹋韪骨粔毫υ黾訉?dǎo)致的慢性生物力學(xué)作用，導(dǎo)致盆底結(jié)締組織的力學(xué)抗性減退，增加了脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。Pan HQ等[14]通過小鼠模擬實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為妊娠產(chǎn)生的過度拉伸，腹壓增加，膀胱頸移動(dòng)度增加，證明壓力誘導(dǎo)的低氧是陰道分娩導(dǎo)致盆底損傷的可能機(jī)制。妊娠期特別是孕晚期，慢性的高腹壓持續(xù)作用，導(dǎo)致了盆底軟組織的損傷。

1.2 妊娠期間激素水平對盆底的改變

女性在育齡期的生理活動(dòng)受到激素的調(diào)節(jié)。而在妊娠期間，女性激素水平會(huì)發(fā)生很大波動(dòng)。在孕期女性機(jī)體會(huì)分泌大量的激素如孕激素、雌激素及細(xì)胞因子水平作用于患者的肌肉、結(jié)締組織。而在孕晚期，激素的作用也造成盆底的結(jié)締組織發(fā)生分解，膠原蛋白含量減少，組織發(fā)生重構(gòu)，導(dǎo)致形態(tài)結(jié)構(gòu)及代謝發(fā)生改變。隨著妊娠的繼續(xù)，機(jī)體為分娩做調(diào)整和準(zhǔn)備，子宮持續(xù)增大，血運(yùn)增加，持續(xù)增加的作用力和激素的聯(lián)系及持續(xù)作用下，盆底結(jié)締組織進(jìn)一步松弛，組織對盆腔臟器的支持力減弱，一旦失平衡可誘發(fā)孕期及產(chǎn)后的盆底功能障礙性疾病[15]。在激素的綜合作用下，孕期女性身體內(nèi)環(huán)境改變，解除妊娠狀態(tài)后，激素水平會(huì)恢復(fù)正常。但受影響的組織則可能受到激素長期作用后發(fā)生不可逆的改變，可能會(huì)導(dǎo)致由于妊娠引起的盆底病理性狀態(tài)在產(chǎn)后持續(xù)存在。

1.3 妊娠去神經(jīng)改變

骨盆底包含有骨骼肌及平滑肌等軟組織，盆底的這些平滑肌、骨骼肌的活動(dòng)均受神經(jīng)末梢支配，維持盆底的支持功能。在妊娠期隨著子宮的不斷增大，在其長度和解剖位置的改變下，肌肉會(huì)受到壓縮性和牽張性損傷。由于壓力的作用是持續(xù)、緩慢增加的，因此在這個(gè)過程中，盆底的肌肉等軟組織會(huì)相應(yīng)的共同進(jìn)行拉伸、擴(kuò)張等改變，來適應(yīng)盆底環(huán)境的變化。但當(dāng)盆底肌肉過度伸展超出極限，便會(huì)失去神經(jīng)支配，而受損肌纖維損傷修復(fù)失平衡，組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變后最終導(dǎo)致功能受損[16]。研究發(fā)現(xiàn)，這種去神經(jīng)損傷是產(chǎn)后尿失禁、大便失禁等盆底功能性疾病發(fā)生的相關(guān)因素之一[15]。當(dāng)盆底的軟組織收到各種損傷后，會(huì)引發(fā)機(jī)體的修復(fù)再重構(gòu)。盆底神經(jīng)重塑包括去神經(jīng)化及之后的自發(fā)再神經(jīng)化，它是與衰老相并行的自然生理改變，但在妊娠期會(huì)加速。妊娠期盆底支持組織持續(xù)負(fù)重過度擴(kuò)張，當(dāng)組織松弛后引起神經(jīng)肌肉接頭撕脫，最終導(dǎo)致可逆或不可逆的損傷。通常神經(jīng)、肌肉拉伸后，周圍神經(jīng)纖維可承受6%的伸展，當(dāng)神經(jīng)纖維擴(kuò)張超過15%，神經(jīng)便會(huì)發(fā)生不可逆的損傷，機(jī)體的神經(jīng)支配很難通過再神經(jīng)化恢復(fù)[17]。因此，妊娠期間發(fā)生的超出衰老水平的神經(jīng)損傷及退化，是盆底軟組織，特別是由肌肉引導(dǎo)的功能性損傷的重要因素。

1.4 妊娠對結(jié)締組織的改變

女性盆腔的骨骼和軟組織構(gòu)成了女性的盆底，盆底結(jié)構(gòu)靜態(tài)支持是對盆腔器官起懸吊和固定作用的組織，其主要成分是結(jié)締組織包括筋膜和韌帶，主要含有纖維成分（膠原和彈性硬蛋白）及非纖維成分。前者是組織強(qiáng)度最主要的決定因素，它通過合成、翻譯后修復(fù)和降解之間的平衡來維持盆底功能。妊娠期間，激素、血供、壓力等變化的作用下，盆底的結(jié)締組織發(fā)生了變化，其性質(zhì)的改變，直接導(dǎo)致了盆底支持力的變化。一方面是因?yàn)閮?nèi)環(huán)境變化導(dǎo)致的病理狀態(tài)，一方面則是為妊娠而發(fā)生功能性重塑。研究提示盆底功能障礙性疾病患者的盆底膠原含量和亞型發(fā)生了改變，導(dǎo)致膠原質(zhì)量出現(xiàn)缺陷[16]。女性生殖器官富含彈性纖維，而在妊娠期生殖道組織中含量則有明顯增加。但同時(shí)機(jī)體為適應(yīng)陰道分娩，膠原纖維發(fā)生松弛和移動(dòng)以達(dá)到生理性伸張。另外，妊娠期間子宮逐漸增大，盆底肌肉組織伸展、變薄、張力下降，導(dǎo)致了盆底的肌肉松弛，盆底組織的血供減少，組織缺血缺氧，也間接加速略了盆底結(jié)締組織重塑和損傷。到妊娠晚期，膠原的分解增強(qiáng)，子宮主骶韌帶的Ⅲ型膠原含量減少、結(jié)構(gòu)代謝改變和蛋白排列稀疏，也會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后盆底松弛及尿失禁。Chan SS等[8]證明：彈性纖維適當(dāng)降解、再合成對維持盆腔臟器的正常位置十分重要。同時(shí)，妊娠期激素水平的增加，誘發(fā)盆底組織、膀胱頸以及尿道膠原纖維變性。有研究表明，基質(zhì)金屬蛋白酶作為最重要的膠原降解酶，在妊娠期有所增加，可能打破其與組織中組織金屬蛋白酶抑制劑的平衡，導(dǎo)致膠原代謝增加?；|(zhì)金屬蛋白酶幾乎能降解細(xì)胞外基質(zhì)的所有成份，而且其激活反應(yīng)能形成瀑布效應(yīng)，導(dǎo)致盆底結(jié)締組織的改變。這些多方面綜合因素導(dǎo)致了結(jié)締組織在妊娠期的含量、性質(zhì)、功能發(fā)生變化。而產(chǎn)后的再修復(fù)和重構(gòu)也會(huì)使得盆底恢復(fù)或部分恢復(fù)產(chǎn)前狀態(tài)，從而影響盆底的功能。

1.5 妊娠對肌肉組織的改變

盆底的肌肉在盆底發(fā)揮著生殖、泌尿、消化道等重要器官的生理活動(dòng)和功能。盆底肌肉是以肛提肌為主的肌肉群，主要由Ⅰ類肌和Ⅱ類肌纖維組成，Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔的支持系統(tǒng)，主要分布在深層肛提肌中，參與肌張力相關(guān)、臟器支持的作用，特點(diǎn)是緊張收縮的時(shí)間長且持久，不易疲勞。Ⅱ類肌纖維屬于盆腹腔運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，分布在會(huì)陰淺層肌肉中的肌肉纖維，有階段性收縮、快速敏捷的特點(diǎn)，但易疲勞;位于尿道周圍括約肌附近的肌肉纖維，在腹壓增加時(shí)與腱膜共同作用關(guān)閉尿道[18]。盆底功能障礙性疾病患者盆底的Ⅱ類肌纖維明顯減少、纖維化、退行性改變，腹壓增高時(shí)較難產(chǎn)生有力的收縮。隨著妊娠持續(xù)，盆腔的壓力明顯增加，軟組織極度擴(kuò)張，血管神經(jīng)重構(gòu)，肌肉的組織形態(tài)及功能都與非妊娠狀態(tài)下不同。在妊娠期，盆底肌肉組織持續(xù)在損傷與修復(fù)之間維持結(jié)構(gòu)和功能代償平衡，維持盆底機(jī)械穩(wěn)定。但一旦當(dāng)機(jī)體失代償，便會(huì)導(dǎo)致肌張力、彈性回縮力下降，導(dǎo)致軟組織松弛，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)肌肉接頭撕脫。妊娠晚期的盆底組織持續(xù)負(fù)重增加，過度擴(kuò)張的肌纖維可能面臨相當(dāng)于200%自身長度的牽拉[19]。妊娠期的盆底肌肉組織在激素作用下也會(huì)促進(jìn)盆底肌肉重塑，肛提肌纖維肥大，最后導(dǎo)致形態(tài)改變、盆底肌力方向及作用力改變[16]，導(dǎo)致盆底疾病的發(fā)生。而也是因?yàn)樵衅诩∪饨M織的慢性損傷及缺氧缺血，也導(dǎo)致了分娩時(shí)的急性損傷下，肌肉組織較非妊娠狀態(tài)下，更容易導(dǎo)致?lián)p傷加重及難以恢復(fù)，造成損傷的惡性循環(huán)。

2 陰道分娩與盆底功能障礙性疾病

陰道分娩時(shí)導(dǎo)致的盆底筋膜、肌肉、韌帶的機(jī)械損傷[9]，盆底組織的去神經(jīng)化、缺血-再灌注、缺陷軟組織的重建等均是產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生的重要原因[4]。而由于孕期，機(jī)體受到慢性勞損及長期內(nèi)環(huán)境的改變，導(dǎo)致組織對分娩更容易發(fā)生進(jìn)一步的再損傷。研究表明經(jīng)陰道分娩的患者脫垂的發(fā)病率是剖宮產(chǎn)的2倍多，而且陰道分娩的次數(shù)越多，尿失禁的患病率也越高[20-21]。雖然，孕期對盆底也有不同程度的損傷和組織重構(gòu)，但是產(chǎn)后機(jī)體的修復(fù)，會(huì)讓盆底恢復(fù)或部分恢復(fù)產(chǎn)前狀態(tài)。但陰道分娩時(shí)，會(huì)對盆底的組織造成不同程度的壓迫擴(kuò)張，軟組織過度拉伸，導(dǎo)致盆底軟組織的急性不可逆損傷：盆底的軟組織處于疲勞及受損狀態(tài)，會(huì)增加分娩時(shí)的第二產(chǎn)程延長、器械助娩、會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致肌肉及神經(jīng)血管損傷。盆底組織結(jié)構(gòu)由于短時(shí)間內(nèi)過度的拉伸，加重了局部缺血缺氧，導(dǎo)致了盆底組織不同程度的急性機(jī)械性損傷，直接造成了功能缺陷，可能是誘發(fā)盆底功能障礙性疾病、遠(yuǎn)期發(fā)生脫垂及尿失禁的決定性因素[22]。

產(chǎn)鉗與胎頭吸引器是臨床陰道分娩中常用的兩種助產(chǎn)方式，臨床中多采用低位產(chǎn)鉗，目的是縮短產(chǎn)程，有效降低剖宮產(chǎn)率。許多研究[24-25]均認(rèn)為陰道助產(chǎn)對盆底功能有一定的損傷。因產(chǎn)鉗術(shù)中器械放置陰道位置更深入陰道，也需要占據(jù)骨盆側(cè)壁更大的空間位置，因此在產(chǎn)鉗助產(chǎn)比胎頭吸引器和單純側(cè)切更易發(fā)生陰道延裂和陰道疼痛[26]。Handa VL等[27]發(fā)現(xiàn)，器械助產(chǎn)后，尿失禁的發(fā)生率比普通陰道分娩高4倍，脫垂的發(fā)生率高8倍。但也有學(xué)者認(rèn)為：妊娠過程會(huì)影響盆底結(jié)構(gòu)和功能，但正常陰道分娩不會(huì)導(dǎo)致盆底的不可逆損傷[23]。一些研究發(fā)現(xiàn)，對于遠(yuǎn)期來看，分娩對盆底的影響不明顯，正常的陰道分娩并沒有增加盆底疾病的發(fā)病率。有大量的臨床實(shí)驗(yàn)表明，暫無直接證據(jù)證明陰道分娩是導(dǎo)致盆底疾病的決定因素[10]：陰道分娩的產(chǎn)婦中，分娩年齡、BMI、孕產(chǎn)次、新生兒出生體重、第二產(chǎn)程長短、會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰裂傷等是否對盆底功能的影響也都有分歧。

2.1 陰道分娩對盆底肌肉改變

盆底肌的主要組成部分是肛提肌，其對在防止脫垂、控尿控便方面起著重要作用。在分娩時(shí)，肛提肌輔助胎兒進(jìn)行一系列的動(dòng)作，幫助分娩胎頭下降，胎兒的順利娩出。在正常情況下，年輕未育女性在Valsalva動(dòng)作下測得肛提肌裂孔的面積在6～36 cm2之間。在陰道分娩時(shí)，胎兒頭部的平均最小徑線平面面積在70～100 cm2之間，為保證胎兒的娩出，盆底肌會(huì)發(fā)生極度的拉伸[28]。盆底肌裂孔在產(chǎn)時(shí)發(fā)生擴(kuò)張幫助娩出，產(chǎn)后逐漸恢復(fù)。陰道分娩尤其是難產(chǎn)、助產(chǎn)，對盆底支持組織都有不同程度地?fù)p傷，導(dǎo)致盆腔器官脫垂和糞失禁，而且其發(fā)生率與陰道分娩次數(shù)呈正相關(guān)[29]，尤其是膀胱過度活動(dòng)綜合征和盆腔臟器脫垂，也是產(chǎn)科源性的肛門括約肌損傷、產(chǎn)后便失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[30]。Dietz等研究認(rèn)為分娩時(shí)下降的胎頭會(huì)對肛提肌產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，胎頭著冠及仰在伸通過肛提肌裂孔時(shí)導(dǎo)致肌肉和周圍軟組織極度拉伸[31]。軟組織為胎兒的娩出遭受了大幅擴(kuò)張，極度的伸展和變形可導(dǎo)致?lián)p傷。肛提肌損傷可能導(dǎo)致肛提肌裂孔的擴(kuò)大和盆腔器官位置的下移[4]。大量影像學(xué)研究證實(shí)女性在陰道分娩后，肛提肌斷裂，恥骨直腸肌兩側(cè)不對稱，髂尾肌變薄，肛提肌裂孔變寬，最常見的表現(xiàn)就是肛提肌在恥骨內(nèi)側(cè)面離斷。同時(shí)分娩時(shí)軟組織的極度拉伸會(huì)導(dǎo)致部分的血管和神經(jīng)末梢纖維斷裂，使肌肉組織減少了營養(yǎng)和神經(jīng)支配，會(huì)使得肌肉損傷增加，從而影響產(chǎn)后恢復(fù)[32]。研究表明，分娩損傷后，Ⅱ類肌纖維先發(fā)生疲勞度異常，盆底功能出現(xiàn)影響，包括陰道松弛、性功能障礙，然后Ⅰ類肌纖維疲勞度異常，盆底障礙癥狀加重導(dǎo)致盆腔臟器脫垂和尿失禁等[33]。

2.2 陰道分娩的神經(jīng)改變

盆底肌活動(dòng)均受盆底神經(jīng)的支配，而陰道分娩過程時(shí)的盆底軟組織的過度拉伸導(dǎo)致了去神經(jīng)損傷[4]，損傷嚴(yán)重的神經(jīng)纖維導(dǎo)致其所支配肌肉出現(xiàn)去神經(jīng)現(xiàn)象。同時(shí)肌肉本身有不同程度的肌源性損傷，二者相互作用，降低了盆底收縮的能力，促進(jìn)了女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，對于產(chǎn)后出現(xiàn)尿失禁的患者在陰道前壁近尿道處黏膜神經(jīng)纖維分布變少，支持尿失禁患者的盆底神經(jīng)肌肉障礙的論點(diǎn)。在孕期，陰部神經(jīng)會(huì)受到長期間的壓迫和牽張性損傷，在這慢性損傷的基礎(chǔ)上，分娩時(shí)胎頭壓迫盆腔側(cè)壁，加重神經(jīng)損傷。South MM等[34]發(fā)現(xiàn)，一些女性盆底功能障礙性疾病患者在陰道分娩后盆底肌肉出現(xiàn)部分去神經(jīng)改變，使肌肉萎縮變薄，導(dǎo)致盆底支持及壓力傳導(dǎo)障礙，引起脫垂及尿失禁等癥狀。但盆底神經(jīng)損傷并非不可逆：有研究顯示，由于分娩導(dǎo)致神經(jīng)損傷，盆底收縮力降低，在產(chǎn)后1周最明顯[35]。這些由明確的盆底損傷的患者中，30%的產(chǎn)婦于產(chǎn)后6周出現(xiàn)肛提肌的去神經(jīng)化改變，35%可在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)。Pierce LM等[36]通過對患者進(jìn)行了核磁共振檢查肛提肌的體積，發(fā)現(xiàn)了盆底損傷后的去神經(jīng)化肛提肌存在著體積明顯的縮小，參與了產(chǎn)后脫垂的發(fā)生，證明了分娩時(shí)的神經(jīng)損傷對盆底功能的影響。但也有學(xué)者持不同態(tài)度：分娩對會(huì)陰神經(jīng)的損傷只是臨時(shí)的，這種病理類型非軸突斷裂，而是神經(jīng)失用，這些暫時(shí)性的神經(jīng)病變引起的產(chǎn)后盆底功能障礙癥狀幾日后自行好轉(zhuǎn)，只有極少數(shù)的患者會(huì)持續(xù)存在盆底功能障礙癥狀。這對盆底神經(jīng)病變引起盆底功能障礙疾病的觀點(diǎn)提出了挑戰(zhàn)：老年患者的盆底功能障礙疾病與分娩損傷所致的神經(jīng)病變是否相聯(lián)系尚需進(jìn)一步研究明確[37]。

2.3 分娩對于盆底結(jié)締組織改變

盆底軟組織含有大量的結(jié)締組織，支持著盆腔器官的位置和功能，當(dāng)女性妊娠后，為適應(yīng)妊娠和分娩的需要，女性生殖器官在妊娠和分娩時(shí)彈性纖維都會(huì)進(jìn)行大量的分解再合成的重塑。盆底結(jié)締組織的重構(gòu)可能是產(chǎn)后盆底疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制。在妊娠期盆底組織所含的膠原蛋白量、比例、結(jié)構(gòu)及代謝異常的基礎(chǔ)上，陰道分娩加重了結(jié)締組織的薄弱和松弛。Dietz HB等[37]認(rèn)為陰道分娩后盆底結(jié)締組織存在變薄疏松改變，陰道分娩后盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱，不僅直接導(dǎo)致了盆腔臟器脫垂的發(fā)生，而且這種病理改變與壓力性尿失禁直接相關(guān)。研究證明，女性在分娩后膀胱頸的活動(dòng)度較前明顯增加，表示結(jié)締組織存在損傷和薄弱。分娩期盆底筋膜和結(jié)締組織在巨大的牽拉下，可能出現(xiàn)在結(jié)締組織在骨性附著區(qū)上的過度拉伸甚至分離的現(xiàn)象。分娩時(shí)被機(jī)體誘導(dǎo)而大量降解的彈性蛋白，會(huì)在產(chǎn)后重新合成，目的使軟組織恢復(fù)到妊娠前水平。這些適應(yīng)性變化對產(chǎn)后的盆底結(jié)締組織恢復(fù)作用十分重要。但分娩后，在重新合成的過程中，結(jié)締組織中的彈性蛋白和膠原蛋白明顯增加，結(jié)締組織發(fā)生了重塑，新生的結(jié)締組織較孕期缺乏了堅(jiān)韌和彈性[4]，支撐力下降，導(dǎo)致了盆底組織的缺陷重構(gòu)，導(dǎo)致了盆腔臟器脫垂等一系列的盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。

3 總結(jié)

目前大量的研究證實(shí)，妊娠及分娩與盆底疾病關(guān)系密切，隨著國家二胎開放及老齡化進(jìn)程，中國女性面臨著盆底功能障礙性疾病的問題越來越嚴(yán)峻。了解盆底障礙性疾病的發(fā)病機(jī)理及發(fā)生發(fā)展過程對我們尋找它的病因，幫助治療盆底功能障礙性疾病，都有十分重要的作用。圍生期作為女性的特殊時(shí)期，機(jī)體發(fā)生一系列的改變，而盆底組織也會(huì)發(fā)生一系列重塑以維持盆腔臟器解剖位置及功能的穩(wěn)定。大部分研究者認(rèn)為，在這個(gè)過程中當(dāng)妊娠和分娩帶來的損傷和機(jī)體的自身恢復(fù)失平衡，就表現(xiàn)為盆底功能障礙。但實(shí)際上，圍生期對盆底具體的影響研究有限，且無論是妊娠的過程還是分娩的經(jīng)過，都是一個(gè)持續(xù)動(dòng)態(tài)、非常復(fù)雜的過程，受到的因素也非常多：胎兒大小、產(chǎn)程長短、助產(chǎn)方式、會(huì)陰裂傷的程度、產(chǎn)后康復(fù)治療、甚至心理狀態(tài)等，這些因素具體對產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生、對遠(yuǎn)期盆底功能的影響與否均存在爭議，因此我們還需要對此進(jìn)行更深一步研究。

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（收稿日期：2020-03-19）