張麗琴 李小鳳 王全紅

[摘要] 目的 分析25例成人流行性乙型腦炎的臨床特點(diǎn)，提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平。 方法 回顧性分析2017年7～9月甘肅省人民醫(yī)院收治的25例確診的流行性乙型腦炎患者的臨床特點(diǎn)、血及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床治療情況和最終結(jié)局。 結(jié)果 25例確診的流行性乙型腦炎患者，其中男15例，女10例，發(fā)病年齡19～83歲，平均（45.8±19.6）歲，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱25例（100%），平均體溫（39.1±1.2）℃，頭痛21例（84%），意識(shí)障礙16例（64%），抽搐15例（60%），呼吸困難19例（76%）;GCS評(píng)分介于5～15分，APACHEⅡ評(píng)分介于5～29分。實(shí)驗(yàn)室檢查血液白細(xì)胞升高23例（92%），中性粒細(xì)胞升高18例（72%），淋巴細(xì)胞下降18例（72%），腦脊液壓力升高6例（24%），腦脊液白細(xì)胞升高22例（88%），腦脊液蛋白升高20例（80%），發(fā)病3個(gè)月隨訪(fǎng)病死4例（16%），13例患者遺留認(rèn)知功能障礙和運(yùn)動(dòng)功能障礙。 結(jié)論 成人流行性乙型腦炎患者病情重，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙、抽搐及呼吸困難，血常規(guī)多表現(xiàn)為白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞下降，腦脊液表現(xiàn)白細(xì)胞、蛋白升高常見(jiàn)，病死率高，部分病例可留有嚴(yán)重后遺癥。

[關(guān)鍵詞] 流行性乙型腦炎;臨床特點(diǎn);腦脊液;成人

[中圖分類(lèi)號(hào)] R512.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）24-0104-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of 25 cases of epidemic encephalitis B in adults to improve the clinical understanding and diagnosis of the disease. Methods Retrospective analysis was performed on the clinical characteristics， blood and cerebrospinal fluid （CSF） laboratory tests， as well as clinical treatment and final outcome of 25 patients diagnosed with epidemic encephalitis B admitted and treated in our hospital from July to September 2017. Results There were 25 patients diagnosed with epidemic encephalitis B， including 15 males and 10 females， with an onset age of 19 to 83 years old and an average age of（45.8±19.6） years old; the main clinical manifestations were fever in 25 cases（100%），average body temperature of（39.1±1.2）℃ and headache in 21 cases（84%）， disturbance in consciousness in 16 cases（64%）， convulsion in 15 cases（60%）， and dyspnea in 19 cases（76%）; the GCS score ranged from 5 to 15 points， and the APACHEⅡ score ranged from 5 to 29 points. After laboratory examination， there were 23 cases（92%） of elevated white blood cells in blood， 18 cases（72%） of elevated neutrophils， 18 cases（72%） of decreased lymphocytes， 6 cases（24%） of elevated CSF pressure， 22 cases（88%） of elevated CSF white blood cells， 20 cases（80%） of elevated CSF protein， and 4 cases（16%） of death during follow-up after 3 months of onset; 13 patients had residual cognitive dysfunction and motor dysfunction. Conclusion The condition of adult patients with epidemic encephalitis B is serious. The main clinical manifestations are fever， headache， disturbance of consciousness， convulsion， and dyspnea; the blood routine manifestations are mostly elevated white blood cells， elevated neutrophils， and decreased lymphocytes; the common CSF manifestations are elevated white blood cells and proteins; the fatality rate is high; and some cases may leave serious sequelae.

[Key words] Epidemic encephalitis B; Clinical characteristics; Cerebrospinal fluid;Adults

流行性乙型腦炎（Epidemic encephalitis B，簡(jiǎn)稱(chēng)乙腦）又稱(chēng)日本腦炎（Japanese encephalitis），是由乙型腦炎病毒（Encephalitis B virus，簡(jiǎn)稱(chēng)乙腦病毒）引起，經(jīng)蚊蟲(chóng)等媒介叮咬傳播的一種急性中樞系統(tǒng)感染性傳染病。其病死率可達(dá)20%～30%，30%～50%的乙腦幸存者會(huì)留有神經(jīng)或精神后遺癥[1]。對(duì)于乙腦病毒，人群普遍易感。既往該病多見(jiàn)于15歲以下兒童，以2～6歲最多，近年來(lái)由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，因此成人病例逐漸增加[2]。本研究以2017年7～9月我院收治的25例成人流行性乙型腦炎患者為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及腦脊液特點(diǎn)等，以提高臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究，選擇2017年7～9月我院收住的25例成人流行性乙型腦炎患者，其中男15例，女10例，年齡19～83歲，平均（45.8±19.6）歲，其中19～20歲3例（12%），31～60歲14例（56%），60歲以上8例（32%），潛伏期均<1周，患者的職業(yè)1例教師，余均為農(nóng)民。本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例臨床診斷符合第8版《傳染病學(xué)》制定的乙腦診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，在甘肅省疾控中心檢測(cè)血清及腦脊液乙腦IgM抗體陽(yáng)性。診斷要點(diǎn)：①發(fā)生于乙腦流行季節(jié);②臨床有腦炎癥狀，符合乙腦特點(diǎn);③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高;④腦脊液呈非化膿性變化;⑤血清學(xué)和腦脊液中乙腦IgM陽(yáng)性。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分析所有患者的基線(xiàn)資料，包括年齡、性別、接種史等，以及體溫、頭痛、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸困難、四肢肌力等臨床表現(xiàn);并記錄格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）[4]、急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（ApacheⅡ評(píng)分）。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液壓力、腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腦脊液生化。

1.4 預(yù)后與隨訪(fǎng)

在患者出院后于1個(gè)月、3個(gè)月由電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)，采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)分（0分，完全無(wú)癥狀;1分，盡管有癥狀，無(wú)明顯殘疾，能夠完成多項(xiàng)日常工作和活動(dòng);2分，輕度殘疾：不能完成所有既往活動(dòng)，但是能夠自我照顧，不需要幫助;3分，中度殘疾：需要一些幫助，但是行走不需要幫助;4分：比較嚴(yán)重殘疾：需要幫助才能行走，需要幫助才能完成自身護(hù)理;5分：嚴(yán)重殘疾：臥床不起，二便失禁，離不開(kāi)護(hù)理照顧），通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者的室內(nèi)外日常生活活動(dòng)情況判定完成[5]。mRS評(píng)分0分為恢復(fù)，mRS評(píng)分1～2分為輕度，mRS評(píng)分為3分為中度; mRS評(píng)分為4～5分為重度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

GCS評(píng)分介于5～15分，APACHEⅡ評(píng)分介于5～29分，病例均為我院收治的患者，均長(zhǎng)期居住甘肅省內(nèi)，無(wú)外地居住史，5例幼年時(shí)沒(méi)有接種過(guò)疫苗，其余20例預(yù)防接種史不詳;臨床癥狀為發(fā)熱25例（100%），平均體溫（39.1±1.2）℃，頭痛21例（84%），意識(shí)障礙16例（64%），抽搐15例（60%），呼吸困難19例（76%），四肢肌力受損23例（92%）;3個(gè)月隨訪(fǎng)死亡4例，病死率達(dá)16%。見(jiàn)表1。

2.2 輔助檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，（3.9～19.1）×106/L[正常范圍（3.5～9.5）×106/L]，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比均下降;腦脊液壓力最低73 mmH2O，最高400 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），其中顱內(nèi)壓≥180 mmH2O的有9例（36%），≤80 mmH2O的僅有1例（4%）。腦脊液蛋白升高20例（80%），腦脊液糖、氯正?；蜉p度升高，變化不明顯;氧合指數(shù)除2例在200以上，其余23例均<200。見(jiàn)表2。

2.3 治療措施

根據(jù)病情給予降溫、脫水、抗病毒、預(yù)防繼發(fā)感染治療，伴有呼吸衰竭者給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，輔助排痰，并注意保持水、電解質(zhì)平衡，16例使用機(jī)械通氣，其中5例氣管切開(kāi)。12例患者給予中醫(yī)藥輔助治療。

2.4 預(yù)后

出院1個(gè)月隨訪(fǎng)，死亡2例（8%），功能?chē)?yán)重受損生活不能自理5例（20%），功能中度受損但生活可自理9例（36%），遺留輕度人格或臨床癥狀但不影響功能1例（2%），完全恢復(fù)8例（32%）;出院3個(gè)月隨訪(fǎng)：死亡4例（16%），功能?chē)?yán)重受損生活不能自理3例（12%），功能中度受損但生活可自理9例，遺留輕度人格或臨床癥狀但不影響功能1例。

3 討論

流行性乙型腦炎于1870年首先發(fā)生于日本，于1935年分離出乙型腦炎病毒[4]。我國(guó)1940年從腦炎死亡患者的腦組織中分離出乙型腦炎病毒，證實(shí)本病的存在，1951年我國(guó)將其定為法定傳染病。在我國(guó)，乙型腦炎的傳播媒介主要為三帶喙庫(kù)蚊，北方多于7月發(fā)病，主要發(fā)生于農(nóng)村。對(duì)于乙腦病毒，人群普遍易感。近年來(lái)由于我國(guó)加大了對(duì)乙腦疫苗的接種力度，乙腦病例整體大幅度下降，但發(fā)病人群的年齡特征出現(xiàn)了變化，成人乙腦病例在我國(guó)北方地區(qū)出現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)[6]，并有成人乙型腦炎的相關(guān)病例報(bào)道[7-9]。本組病例均來(lái)自甘肅省13個(gè)縣區(qū)的農(nóng)村地區(qū)，主要來(lái)自靜寧、天水、莊浪等地，其村莊均有飼養(yǎng)豬，發(fā)病時(shí)間為7～8月，均為成人發(fā)病，年齡19～83歲，平均（46±20）歲。目前文獻(xiàn)報(bào)道的疫苗有效保護(hù)期為10～20年，并建議第1次疫苗接種10年后進(jìn)行補(bǔ)種[10]。本組25例患者中，5例有明確的未接種乙腦疫苗，其余20例接種史不詳，其發(fā)病可能與有效的保護(hù)性抗體缺乏直接相關(guān)。因此接種疫苗，開(kāi)展乙腦相關(guān)知識(shí)的宣傳是控制乙腦發(fā)病的重要措施。

乙型腦炎臨床表現(xiàn)以高熱、頭痛、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸衰竭為典型特點(diǎn)，發(fā)病急，起病快，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)死亡。Knaus WA等[11]在1985年提出急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，ApacheⅡ），被臨床廣泛應(yīng)用于危重患者的評(píng)估。國(guó)內(nèi)有研究[12]顯示，隨著ApacheⅡ評(píng)分逐漸增高，乙型腦炎患者的病情越來(lái)越重，病死率也升高。本研究顯示ApacheⅡ>20分患者6例，其中2例死亡。國(guó)外有學(xué)者[13]總結(jié)了1282例成人乙型腦炎患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)果提示85%的患者出現(xiàn)頭痛，96%的患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，30%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，45%出現(xiàn)呼吸困難。本組病例分析顯示發(fā)熱25例（100%），84%出現(xiàn)頭痛，64%出現(xiàn)意識(shí)障礙，60%出現(xiàn)抽搐，76%出現(xiàn)呼吸困難。乙型腦炎病毒感染人體后誘發(fā)炎性反應(yīng)，各種免疫細(xì)胞在外周脾臟、淋巴結(jié)和血液中大量聚集，血液中白細(xì)胞增多，以中性粒細(xì)胞為主[14]。本研究發(fā)現(xiàn)乙型腦炎患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，72%的患者中性粒細(xì)胞百分比升高。病毒感染后，神經(jīng)系統(tǒng)免疫反應(yīng)活躍，炎性細(xì)胞在趨化因子作用下向炎癥部位聚集，同時(shí)在炎性反應(yīng)的作用乙腦患者血-腦屏障（BBB）破壞，內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，致使血清蛋白滲透入腦脊液，導(dǎo)致腦脊液蛋白升高[15]。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)[16]乙型腦炎患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多在（10～100）×106/L，腦脊液蛋白增高，糖含量正常。國(guó)內(nèi)王天紅等[9]研究顯示乙型腦炎患者35%的患者腦脊液壓力升高，88%的患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，本組研究顯示36%的患者腦脊液壓力升高，80%腦脊液蛋白升高，符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染的腦脊液特點(diǎn)且與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

乙腦抗體IgM是診斷乙腦的重要依據(jù)，乙腦患者腦脊液及血清中均可檢出IgM抗體[17]，因此應(yīng)同時(shí)行腦脊液及血清IgM檢測(cè)。本研究中收治的25例患者均送甘肅省疾控中心行腦脊液及血清IgM檢測(cè)，結(jié)果均提示陽(yáng)性。乙腦的治療至今尚無(wú)特效藥物，利巴韋林、干擾素等早期抗病毒治療并沒(méi)有確切的循證學(xué)依據(jù)，控制高熱、顱內(nèi)高壓及呼吸衰竭仍是治療關(guān)鍵。本研究組病例發(fā)現(xiàn)重癥乙型腦炎的患者病初淋巴細(xì)胞均降低，可早期給予提高免疫力治療。文獻(xiàn)報(bào)道，中醫(yī)藥治療能明顯縮短體溫下降時(shí)間和病程時(shí)間，改善昏迷和抽搐等癥狀[18]。本研究中有12例患者給予中醫(yī)藥的干預(yù)治療，高熱，昏迷，抽搐的患者經(jīng)辨證熱閉神昏，行鼻飼清熱解毒，醒神開(kāi)竅為治的安宮牛黃丸加減。病例采集于甘肅省人民醫(yī)院，病例數(shù)有限，中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)無(wú)法進(jìn)一步證實(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道，乙腦死亡風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、高熱、深度昏迷、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓升高、乙腦病毒抗體水平低[19-21]，本研究由于例數(shù)較少，未行多因素回歸分析。有待加大樣本量進(jìn)一步研究。

近年來(lái)，兒童乙型腦炎發(fā)病率顯著下降，而中老年人群為主要的發(fā)病人群，因此臨床上對(duì)在流行季節(jié)發(fā)病的腦炎患者，應(yīng)盡早行血清及腦脊液乙型腦炎病毒特異性抗體檢查，盡早確診及治療。乙腦是疫苗可預(yù)防性疾病，對(duì)于沒(méi)有明確接種的成人或乙腦抗體陰性者也應(yīng)納入計(jì)劃免疫。乙型腦炎尚無(wú)特異性抗病毒藥物，主要為對(duì)癥和支持治療，出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)行呼吸支持治療，總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，提高診治水平。

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（收稿日期：2019-12-11）