李敏

【摘要】 目的 分析胎盤早剝的發(fā)病高危因素、臨床特點(diǎn)及孕28周后胎盤早剝患者的妊娠結(jié)局。方法 70例胎盤早剝患者， 根據(jù)胎盤早剝分級(jí)不同分為輕型組（0～Ⅰ級(jí)， 31例）及重型組（Ⅱ～Ⅲ級(jí)，?39例）。比較兩組胎盤早剝發(fā)病高危因素， 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查情況， 妊娠結(jié)局及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 胎盤早剝患者前三位高危因素分別為妊娠期高血壓疾病33例（47.14%）， 胎膜早破13例（18.57%）， 羊水過(guò)多7例（10.00%）。兩組發(fā)病高危因素比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重型組胎心異常率為100.00%、死胎率為12.82%， 均高于的輕型組0、0， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） ;兩組陰道出血率、腰腹痛率、血性羊水率、彩超診斷率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。重型組產(chǎn)后出血率為46.15%、B-Lynch子宮縫合率為48.72%、新生兒窒息及死胎率為41.03%， 均高于輕型組的19.35%、22.58%、16.13%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組剖宮產(chǎn)率、顱內(nèi)出血率、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 妊娠期高血壓疾病、胎膜早破是導(dǎo)致胎盤早剝的首要高危因素， 胎盤早剝臨床表現(xiàn)容易與先兆早產(chǎn)等混淆， 彩超診斷價(jià)值較高， 需充分結(jié)合臨床表現(xiàn)、胎心變化及彩超情況進(jìn)行分析， 早診斷、早處理， 以改善母兒結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 胎盤早剝;臨床表現(xiàn);高危因素;妊娠結(jié)局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.030

胎盤早剝（placental abruption）指妊娠20周后正常位置的胎盤在胎兒娩出前， 部分或全部從子宮壁剝離[1]。其發(fā)病急， 病情進(jìn)展快， 嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后。因此， 本研究通過(guò)探討其發(fā)病高危因素， 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)， 旨在為臨床工作中早期識(shí)別、診斷及正確處理胎盤早剝、改善母兒預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年8月～2019年8月在徐州市婦幼保健院住院分娩的胎盤早剝患者78例， 期間共有24178例分娩產(chǎn)婦， 發(fā)病率為0.32%。根據(jù)胎盤早剝分級(jí)不同分為輕型組（0～Ⅰ級(jí)， 31例）及重型組（Ⅱ～Ⅲ級(jí)， 39例）。輕型組：平均年齡（31.32±4.48）歲，?平均孕周（35.65±3.41）周， 平均孕次（2.03±1.08）次，?平均產(chǎn)次（0.52±0.51）次;重型組：平均年齡（31.54±4.82）歲， 平均孕周（34.02±3.42）周， 平均孕次（2.59±1.70）次， 平均產(chǎn)次（0.77±.074）次。兩組患者的一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》胎盤早剝?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)。且本研究已經(jīng)征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 具有可行性。

1. 3 胎盤早剝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2] 0級(jí)：胎盤后有小凝血塊， 但無(wú)臨床癥狀;Ⅰ級(jí)：陰道出血;可有子宮壓痛和子宮強(qiáng)直性收縮;產(chǎn)婦無(wú)休克發(fā)生， 無(wú)胎兒窘迫發(fā)生;Ⅱ級(jí)：可能有陰道出血;產(chǎn)婦無(wú)休克;有胎兒窘迫發(fā)生;Ⅲ級(jí)：可能有外出血;子宮強(qiáng)直性收縮明顯， 觸診呈板狀;持續(xù)性腹痛， 產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克， 胎兒死亡;30%的產(chǎn)婦有凝血功能指標(biāo)異常。將0級(jí)、Ⅰ級(jí)劃分為輕型組， 將Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)劃分為重型組。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組胎盤早剝發(fā)病高危因素， 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查情況， 妊娠結(jié)局及不良事件發(fā)生情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組胎盤早剝發(fā)病高危因素比較 胎盤早剝患者前三位高危因素分別為妊娠期高血壓疾病33例（47.14%）， 胎膜早破13例（18.57%）， 羊水過(guò)多7例（10.00%）。其中， 輕型組：妊娠期高血壓疾病15例， 胎膜早破5例， 羊水過(guò)多3例， 外傷2例， 藥物引產(chǎn)2例， 子宮畸形2例， 腹瀉2例;重型組：妊娠期高血壓疾病18例， 胎膜早破8例， 羊水過(guò)多4例， 外傷3例， 藥物引產(chǎn)1例， 子宮畸形3例， 腹瀉2例。兩組比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查情況發(fā)生情況比較重型組胎心異常率為100.00%、死胎率為12.82%， 均高于的輕型組0、0， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） ;兩組陰道出血率、腰腹痛率、血性羊水率、彩超診斷率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 兩組妊娠結(jié)局及不良事件發(fā)生情況比較 重型組產(chǎn)后出血率為46.15%、B-Lynch子宮縫合率為48.72%、新生兒窒息及死胎率為41.03%， 均高于輕型組的19.35%、22.58%、16.13%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組剖宮產(chǎn)率、顱內(nèi)出血率、DIC率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

胎盤早剝對(duì)母胎影響極大， 處理是否及時(shí)恰當(dāng)， 與母兒預(yù)后緊密相關(guān)， 研究表明其發(fā)病率約為1%[1]， 本研究中胎盤早剝發(fā)病率為0.32%， 低于國(guó)內(nèi)水平。

胎盤早剝發(fā)病機(jī)制尚不明確， 高危因素包括孕產(chǎn)婦有血管病變、機(jī)械因素、宮腔壓力驟減， 其他因素：高齡多產(chǎn)、有胎盤早剝史、吸煙、吸毒、絨毛膜羊膜炎及接受輔助生殖技術(shù)助孕、有血栓形成傾向等[2]。本研究中前兩位高危因素是妊娠期高血壓疾病， 胎膜早破， 且有4例妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)后確診， 回顧發(fā)現(xiàn)患者孕期未規(guī)范產(chǎn)檢。兩組發(fā)病高危因素比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？紤]妊娠期高血壓疾病患者出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)或易栓癥等疾病[3]， 且胎盤淺著床， 子宮螺旋動(dòng)脈重鑄極其不足， 易引起底蛻膜出血， 從而導(dǎo)致胎盤早剝。本研究中20～28周胎盤早剝8例， 29～34周28例， >34周34例， 大多數(shù)發(fā)生在孕34周以后， 考慮與隨著孕周增加， 不斷增大的子宮壓迫下腔靜脈有關(guān)。

Dowens等[4]研究在80%～90%的胎盤早剝患者中可能出現(xiàn)陰道出血， 本研究中陰道出血共52例， 腰腹痛44例， 產(chǎn)前胎心異?；蛳?9例。重型組胎心異常率為100.00%、死胎率為12.82%， 均高于的輕型組0、0，?差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） ;兩組陰道出血率、腰腹痛率、血性羊水率、彩超診斷率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。大部分胎盤早剝臨床表現(xiàn)不典型， 容易漏診或誤診， 本研究中有1例患者擬先兆臨產(chǎn)收治入院， 彩超胎盤未及明顯異常， 因胎心監(jiān)護(hù)不滿意手術(shù)， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)后壁胎盤早剝， 提示應(yīng)重視患者臨床表現(xiàn)， 監(jiān)測(cè)子宮收縮規(guī)律性， 間歇期是否能完全緩解， 注意陰道出血性狀及出血量。Shinde等[5]報(bào)道彩超對(duì)胎盤早剝的診斷敏感性達(dá)57.0%， 本研究中產(chǎn)前超聲準(zhǔn)確率78.57%， 彩超診斷價(jià)值較高， 但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 彩超檢查胎盤早剝敏感性與胎盤剝離程度、檢查時(shí)機(jī)以及胎盤位置有很大關(guān)系， 后壁胎盤早剝因胎兒遮擋、位置隱蔽， 且臨床表現(xiàn)常不典型， 容易漏診。

本研究中， 重型組產(chǎn)后出血率為46.15%、B-Lynch子宮縫合率為48.72%、新生兒窒息及死胎率為41.03%，?均高于輕型組的19.35%、22.58%、16.13%， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組剖宮產(chǎn)率、顱內(nèi)出血率、DIC率比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有1例胎盤早剝產(chǎn)后出血并發(fā)急性腎功能衰竭、1例并發(fā)顱內(nèi)出血， 說(shuō)明隨著胎盤早剝程度增加， 孕產(chǎn)婦并發(fā)癥增多、圍生兒預(yù)后較差。在診斷胎盤早剝后終止妊娠方式應(yīng)根據(jù)不同情況， 個(gè)體化處理， 如胎兒死亡， 評(píng)價(jià)產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩[6];胎兒存活者， 如經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好， 短時(shí)間內(nèi)能陰道分娩者， 可考慮陰道分娩， 但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)， 做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備;對(duì)孕周>32周， 胎盤早剝>Ⅱ級(jí)， 胎兒存活者， 應(yīng)立即剖宮產(chǎn);對(duì)于產(chǎn)婦病情急劇加重危及生命者， 不論胎兒是否存活， 應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。

綜上所述， 胎盤早剝嚴(yán)重威脅母兒健康， 臨床工作中應(yīng)注重預(yù)防、規(guī)范產(chǎn)檢、重視胎盤早剝發(fā)病高危因素及患者臨床表現(xiàn)， 對(duì)可疑患者應(yīng)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)及彩超檢查， 動(dòng)態(tài)觀察， 盡可能早期識(shí)別診斷， 及時(shí)果斷采取處理措施， 規(guī)范搶救流程， 盡量減少母兒不良妊娠結(jié)局。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2020-04-02]