劉 妮，余思潔，姜 晶

唇裂屬于小兒較為多發(fā)的先天畸形，發(fā)病率高達(dá)1.82‰，對(duì)兒童的正常吞咽和吸吮、呼吸以及發(fā)音等動(dòng)作均產(chǎn)生較大影響，且影響面容美觀，易引起患兒出現(xiàn)自卑等心理問題[1]。唇裂修補(bǔ)手術(shù)是目前治療此病的首選方法，可對(duì)唇裂部位進(jìn)行封閉修復(fù)，還原唇部的自然狀態(tài)和解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，改善腭咽閉合不全，恢復(fù)發(fā)音功能[2]。國(guó)內(nèi)外研究一致認(rèn)為唇裂的最佳治療時(shí)間為3個(gè)月，故采取手術(shù)治療的患兒大多年齡小于3歲。小兒的機(jī)體器官發(fā)育尚未成熟，且其喂養(yǎng)缺失極易引起營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力下降等問題，從而對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行造成極大的阻礙[3-4]。根據(jù)美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(ASA)、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)、加拿大普外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(CAGS)、澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)生學(xué)會(huì)(ANZCA)的禁食指南，本研究旨在探討唇裂患兒術(shù)前禁食禁水對(duì)減少誤吸危險(xiǎn)及并發(fā)癥的影響，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年10月在南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院外科治療的98例唇裂患兒，將其隨機(jī)分為2組。所有患兒均符合唇裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，均采用修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，排除手術(shù)禁忌患兒。研究組患兒49例，男29例，女20例；年齡范圍4個(gè)月～6歲，年齡(3.2±1.4)歲；單側(cè)唇裂患兒28例，雙側(cè)唇裂患兒11例，合并唇裂患兒10例；患兒術(shù)前心率(96.03±6.13)次/min、呼吸頻率(20.13±4.06)次/min、血氧飽和度(95.09±1.98)%。對(duì)照組患兒49例，男30例，女19例；年齡范圍4個(gè)月～7歲，年齡(3.5±1.7)歲；單側(cè)唇裂患兒29例，雙側(cè)唇裂患兒10例，合并唇裂患兒10例；患兒術(shù)前心率(97.12±6.04)次/min、呼吸頻率(22.09±4.13)次/min、血氧飽和度(96.17±1.99)%。所有患兒家長(zhǎng)均已知情同意本研究并自愿參與，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 改變進(jìn)食方式 指導(dǎo)所有家長(zhǎng)從患兒入院起即用湯匙或滴管喂養(yǎng)流食或母乳，有助于患兒術(shù)后適應(yīng)此喂養(yǎng)方式。

1.2.2 向患兒家長(zhǎng)進(jìn)行宣教 向患兒家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)的健康宣教，例如發(fā)病原因、治療方式、預(yù)后效果等；唇裂患兒因口鼻相連，鼻腔無法對(duì)空氣中的灰塵產(chǎn)生過濾作用，因此極易引起呼吸道感染，應(yīng)囑咐患兒家長(zhǎng)防止其感冒；小兒天性活潑好動(dòng)，針對(duì)能夠獨(dú)立行走的小兒，應(yīng)提醒其家長(zhǎng)完善安全保護(hù)措施。術(shù)前1 d應(yīng)對(duì)患兒家長(zhǎng)提前解釋術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病原因，比如體溫略高屬于正常的生理反應(yīng)等，必要的提前解釋有助于消除患兒家長(zhǎng)的顧慮和緊張情緒。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 d清潔患兒口腔、口周，使用肥皂水擦洗。研究組按照ASA兒童術(shù)前禁食禁飲方案，術(shù)前6 h禁食，2 h禁水；對(duì)照組采用傳統(tǒng)術(shù)前禁食禁飲方案，術(shù)前8 h禁食，4 h禁水。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患兒圍術(shù)期誤吸和并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)前安靜、躁動(dòng)、哭鬧發(fā)生率和術(shù)后哭鬧、饑餓、體位不適等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)為計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；誤吸發(fā)生率、術(shù)前不良情緒發(fā)生率、各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后不適發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，用百分比表示，組間比較行卡方(χ2)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒術(shù)中誤吸發(fā)生率比較

研究組患兒無一例發(fā)生誤吸，對(duì)照組5例發(fā)生誤吸，誤吸發(fā)生率研究組(0.0%)低于對(duì)照組(10.2%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 患兒術(shù)前不良情緒發(fā)生率比較

研究組患兒安靜、躁動(dòng)、哭鬧發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患兒術(shù)前不良情緒發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 患兒術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

研究組患兒術(shù)中心率、呼吸頻率均低于對(duì)照組，血氧飽和度高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較(x±s)

2.4 患兒各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患兒各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患兒各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 患兒術(shù)后不適發(fā)生率比較

研究組患兒術(shù)后哭鬧、饑餓、體位不適發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患兒術(shù)后不適發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

在ASA修訂后的術(shù)前禁食禁水指南[5]中規(guī)定，不論年齡大小，患者術(shù)前2 h均可進(jìn)飲無乙醇含量、糖含量較小的液體；成年人和小兒術(shù)前6 h均可進(jìn)食易消化的食物；ASA提倡母乳喂養(yǎng)的小兒禁食4 h，配方奶喂養(yǎng)的小兒禁食6 h?？s短小兒術(shù)前禁食禁水時(shí)間，不但可確保麻醉之前胃完全排空，也可防止術(shù)前禁食禁水時(shí)間過長(zhǎng)而引發(fā)并發(fā)癥[6-7]。本文研究結(jié)果顯示，研究組患兒術(shù)前躁動(dòng)、哭鬧等癥狀顯著低于對(duì)照組，研究組患兒術(shù)中誤吸、術(shù)后哭鬧、饑餓、體位不適等癥狀也顯著低于對(duì)照組，所以縮短術(shù)前禁食禁水時(shí)間可行性較高。關(guān)于進(jìn)飲各種飲料方面也有最新報(bào)道，術(shù)前2 h進(jìn)飲碳水化合物飲料是可行的，擇期術(shù)前進(jìn)飲碳水化合物飲料可減少脫水癥狀的發(fā)生，改善術(shù)中血液循環(huán)障礙，維持機(jī)體內(nèi)糖類代謝穩(wěn)定[8-9]。

誤吸是因全身麻醉導(dǎo)致患兒的咽肌和舌肌處于麻痹狀態(tài)，當(dāng)咳嗽反射還未恢復(fù)之前，極易引起口腔和咽部的分泌物質(zhì)誤吸入呼吸氣道，所以患兒在回到病房前需為其準(zhǔn)備好吸引器和一次性氣管切開包等。另外小兒的舌肌力量較小，當(dāng)舌肌處于麻痹狀態(tài)時(shí)極易引起舌向下墜而堵住呼吸氣道，引發(fā)呼吸道梗阻，需準(zhǔn)備舌鉗待患兒回到病房后進(jìn)行專門的護(hù)理。并發(fā)癥大多數(shù)為傷口開裂或感染，因此，維持傷口干凈是避免并發(fā)癥發(fā)生的重要方式[10-12]。

小兒吸入全麻誘導(dǎo)易引起其發(fā)生嘔吐，倘若嘔吐物誤吸入肺部，極易引發(fā)肺炎，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生呼吸道梗阻和痙攣，引起各種缺氧性損傷甚至死亡。術(shù)前禁食禁水對(duì)手術(shù)的成功至關(guān)重要，術(shù)前短暫的禁食禁水可確保胃內(nèi)容物的完全排空，減少食物反流的發(fā)生，可有效降低誤吸的發(fā)生率。臨床通常規(guī)定的禁食禁水時(shí)間分別為8 h、4 h，盡管確保胃內(nèi)容物的完全排空，但由于患兒的新陳代謝較快，禁食禁水時(shí)間過長(zhǎng)，患兒會(huì)因饑渴出現(xiàn)躁動(dòng)、哭鬧的不良情緒，嚴(yán)重可能會(huì)發(fā)生血糖下降、體溫異常或脫水癥狀，醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)調(diào)整禁食禁水方案[13-15]。對(duì)照組采取的傳統(tǒng)禁食禁水方案(術(shù)前8～12 h禁食，4～6 h禁飲)目的是排空胃內(nèi)容物，降低麻醉期的危險(xiǎn)性，防止胃內(nèi)容物誤吸入呼吸氣道，引起患兒窒息或死亡。但禁食禁水時(shí)間不宜過長(zhǎng)，否則會(huì)引發(fā)各種影響手術(shù)順利進(jìn)行的不良癥狀，提升誤吸的發(fā)生率，增加患兒的不適，甚至?xí)娱L(zhǎng)手術(shù)時(shí)間或中止手術(shù)，因此長(zhǎng)時(shí)間禁食禁水對(duì)患兒圍術(shù)期造成的影響備受學(xué)者關(guān)注。鑒于此，ASA對(duì)擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁水方案進(jìn)行了修訂，縮短了術(shù)前禁食禁水時(shí)間(6～8 h禁食，2 h禁飲)。本研究結(jié)果顯示，縮短擇期手術(shù)患兒術(shù)前禁食禁水時(shí)間對(duì)胃內(nèi)容物排空未造成影響，且可降低術(shù)中誤吸以及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，并且不會(huì)改變胃液的酸堿度，提示研究組的禁食禁水方案不會(huì)造成誤吸后的各種缺氧性損傷。此外，相關(guān)研究表明，擇期手術(shù)患兒麻醉前2 h進(jìn)飲碳水化合物飲料不會(huì)引發(fā)圍術(shù)期并發(fā)癥，可提升患兒及其家長(zhǎng)的滿意度[15]。因此，相比對(duì)照組較長(zhǎng)的禁食禁水方案，研究組的禁食禁水方案并不會(huì)增加手術(shù)危險(xiǎn)性，可行性較高。

綜上，唇裂患兒術(shù)前禁食禁水可提高患兒的手術(shù)適應(yīng)性，降低術(shù)中誤吸的發(fā)生率，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生以及圍術(shù)期各項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床廣泛推廣和使用。