郭緒鏗，程明華，柯緯祺，姚健春，王玉婷，溫五二

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.麻醉科，2.手術(shù)室，廣東 汕頭 515041)

1995 年世界性疼痛學(xué)大會(huì)提出并確認(rèn)疼痛作為“第五生命體征”，產(chǎn)痛位居世界醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)列表第2位[1]。目前臨床常用的硬膜外鎮(zhèn)痛方法為持續(xù)硬膜外輸注(continuous epidural infusion，CEI)，因局麻藥相對(duì)低容量及硬膜外腔解剖復(fù)雜，常導(dǎo)致藥物擴(kuò)散不良，阻滯平面不足，鎮(zhèn)痛不完善。而高濃度局麻藥在某一固定點(diǎn)附近蓄積則導(dǎo)致患者術(shù)后肌力恢復(fù)不良，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練造成不利影響。程控硬膜外間歇脈沖注入(programmed intermittent epidural bolus，PIEB)是程序控制模擬手推式間斷給藥模式。低濃度、高容量的給藥配伍，既可以產(chǎn)生有效的硬膜外容量效應(yīng)，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能影響較小，具有更高的安全性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛領(lǐng)域[2-4]。本研究將PIEB技術(shù)應(yīng)用于婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，和恒速泵對(duì)比，探討低濃度、高容量脈沖式鎮(zhèn)痛泵在術(shù)后感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯中的臨床優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2018年9月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受常規(guī)婦科手術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛患者112例，年齡為26～60歲，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為PIEB 組和CEI 組，每組各56 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有肝腎功能障礙；(2)存在凝血功能障礙；(3)對(duì)研究使用藥物過(guò)敏；(4)長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)或苯二氮卓類(lèi)藥物；(5)精神障礙或溝通障礙；(6)過(guò)度肥胖或心血管疾??；(7)出血疾病或存在出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者手術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案所有患者均采用脊麻和硬膜外聯(lián)合麻醉方式，于L3-4或L2-3間隙穿刺，向頭端置管4 cm，脊麻藥物為0.5%羅哌卡因，硬膜外藥物為3%氯普魯卡因，根據(jù)手術(shù)需要追加，測(cè)試平面滿(mǎn)意后靜脈泵注右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜。手術(shù)結(jié)束后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)48 h 鎮(zhèn)痛。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，密切觀(guān)察患者生命體征。

1.2.2 鎮(zhèn)痛配方PIEB 組采用脈沖式鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為0.1%的羅哌卡因+0.3 μg/mL 舒芬太尼，總量500 mL，首量12 mL，脈沖量8 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛4 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。CEI 組采用恒速式鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物為0.2%的羅哌卡因+0.6 μg/mL 舒芬太尼，總量250 mL，首量6 mL，背景量4 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛2 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。

1.2.3 不良反應(yīng)處理方案術(shù)后出現(xiàn)低血壓(收縮壓<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)給予麻黃堿5～10 mg，心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/min)時(shí)給予阿托品0.5 mg，鎮(zhèn)痛平面超過(guò)T4 水平同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難時(shí)調(diào)整為頭高位，并暫停硬膜外鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)臨床判斷，必要時(shí)開(kāi)放人工氣道輔助通氣。

1.2.4 觀(guān)察指標(biāo)術(shù)后1、2、4、8、12 h 記錄兩組患者的溫覺(jué)阻滯平面和痛覺(jué)阻滯平面，采用酒精棉支，按脊神經(jīng)的節(jié)段性分布規(guī)律，從L5平面開(kāi)始由下而上接觸患者皮膚，記錄首先出現(xiàn)溫覺(jué)改變的平面。L5平面記錄為0、L4平面記錄為1，以此類(lèi)推至T2平面記錄為16分。溫覺(jué)阻滯平面越高，分值越高。用酒精棉支末端，從L5平面開(kāi)始由下而上按壓患者皮膚，記錄首先出現(xiàn)痛覺(jué)改變的平面。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同溫覺(jué)阻滯平面。采用Bromage評(píng)分法評(píng)估運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況，分值設(shè)置為0～3級(jí)，0級(jí)為無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，1級(jí)為不能抬腿，2級(jí)為不能伸屈膝部，3級(jí)不能伸屈踝關(guān)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

PIEB 組年齡 26～58 歲，平均(42.7±2.4)歲，子宮肌瘤切除術(shù)17例，全子宮切除術(shù)13例，卵巢瘤切除術(shù)17例，全子宮、雙側(cè)附件切除術(shù)9例。CEI組年齡26～60 歲，平均(45.7±3.2)歲，子宮肌瘤切除術(shù)16例，全子宮切除術(shù)12例，卵巢瘤切除術(shù)18例，全子宮、雙側(cè)附件切除10例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 (n=56)

2.2 術(shù)后溫覺(jué)阻滯平面

PIEB組患者術(shù)后2、4、8 h，溫覺(jué)阻滯平面和痛覺(jué)阻滯平面評(píng)分均高于CEI組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后溫覺(jué)阻滯平面評(píng)分比較 (分，±s，n=56)

表2 兩組患者術(shù)后溫覺(jué)阻滯平面評(píng)分比較 (分，±s，n=56)

1)與CEI組相比，P<0.05。

組別PIEB組CEI組溫覺(jué)阻滯平面評(píng)分1 h 10.2±2.7 10.0±2.6 2 h 9.6±2.11)7.5±2.2 4 h 8.2±2.31)6.3±2.8 8 h 5.0±3.31)3.3±1.5 12 h 1.1±2.0 0.8±1.3

2.3 術(shù)后痛覺(jué)阻滯平面

PIEB組患者術(shù)后2、4、8 h，痛覺(jué)阻滯平面評(píng)分均高于CEI組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況

PIEB 組患者術(shù)后 1、2、4、8 h 的 Bromage 評(píng)分均低于CEI組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后Bromage評(píng)分比較 (分，±s，n=56)

表4 兩組患者術(shù)后Bromage評(píng)分比較 (分，±s，n=56)

1)與CEI組相比，P<0.05。

組別PIEB組CEI組Bromage評(píng)分1 h 2.9±0.51)3.0±0.0 2 h 2.3±1.01)2.8±0.4 4 h 1.0±1.11)1.4±0.7 8 h 0.1±0.31)0.3±0.4 12 h 0 0

表3 兩組患者術(shù)后痛覺(jué)阻滯平面評(píng)分比較 (分，±s，n=56)

表3 兩組患者術(shù)后痛覺(jué)阻滯平面評(píng)分比較 (分，±s，n=56)

1)與CEI組相比，P<0.05。

組別PIEB組CEI組痛覺(jué)阻滯平面評(píng)分1 h 8.5±2.9 8.0±2.6 2 h 7.4±1.91)6.0±3.0 4 h 5.6±2.61)4.6±2.4 8 h 3.6±2.81)2.5±0.5 12 h 0.7±1.7 0.3±0.4

3 討論

近年來(lái)，越來(lái)越多的麻醉醫(yī)師將PIEB技術(shù)應(yīng)用于外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。2018年Satomi等[5]在一項(xiàng)開(kāi)腹婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究中采用了相同配伍的藥液對(duì)PIEB和CEI進(jìn)行比較，證明在同為0.2%羅哌卡因的局麻藥條件下，PIEB 的鎮(zhèn)痛效果更滿(mǎn)意。本研究在該研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)(2017 版)》[6]中的《成人手術(shù)后疼痛管理專(zhuān)家共識(shí)》和《分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)》重新確定藥物配伍。《成人手術(shù)后疼痛管理專(zhuān)家共識(shí)》 指出 0.3～0.6 μg/mL 舒芬太尼與 0.062 5%～0.125%羅哌卡因?qū)ν庵苌窠?jīng)阻滯能達(dá)到鎮(zhèn)痛作用而對(duì)運(yùn)動(dòng)功能影響輕，適合用于分娩鎮(zhèn)痛和需要功能鍛煉的下肢手術(shù)。本研究在保證兩組藥物總量相同前提下，PIEB 組藥物濃度是CEI 組的1/2倍、容量是CEI組的2倍，確保了同質(zhì)化的基礎(chǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)PIEB 組患者術(shù)后2、4、8 h 的溫覺(jué)及痛覺(jué)阻滯平面評(píng)分均高于CEI 組(P<0.05)，說(shuō)明PIEB 組局麻藥在硬膜外腔擴(kuò)散較CEI 組更好，感覺(jué)阻滯平面更廣，達(dá)到比CEI 組更好的鎮(zhèn)痛效果。裴圣林等[7]研究指出高容量低濃度的給藥方式可能引起血壓下降。Higashi 等[8]通過(guò)比較PIEB 和CEI 在胸外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提出PIEB 可能導(dǎo)致低血壓的發(fā)生率增高。導(dǎo)致硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛血流動(dòng)力學(xué)改變的影響因素眾多，比如累及交感神經(jīng)的范圍、患者交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的平衡關(guān)系、循環(huán)中局麻藥的藥物作用以及硬膜外阻滯后體循環(huán)容量的再分布等[9-12]。Hong等[13]研究發(fā)現(xiàn)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛不僅阻滯內(nèi)臟交感神經(jīng)，還累及心交感神經(jīng)，在外周血管張力下降的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)心輸出量下降，更容易出現(xiàn)低血壓等不良反應(yīng)。另外，研究采用的局麻藥濃度不同，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不同。Liu 等[14]通過(guò)對(duì)0.05%～0.2%羅哌卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛的研究發(fā)現(xiàn)，濃度越低，低血壓的發(fā)生率越低。本研究中，脈沖式鎮(zhèn)痛在溫度感覺(jué)平面、痛覺(jué)阻滯平面較恒速方式更廣，但因?yàn)槭褂迷谘斡材ね夤?jié)段，低濃度的局麻藥對(duì)腹腔血管擴(kuò)張效果有限，同時(shí)記錄所得感覺(jué)阻滯平面均控制在T4以下，對(duì)患者血壓、心率、呼吸等的波動(dòng)影響較小，說(shuō)明脈沖式硬膜外鎮(zhèn)痛在婦科開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用是安全的。

通過(guò)對(duì)兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，PIEB 組術(shù)后 1、2、4、8 h 的 Bromage 評(píng)分均低于CEI(P<0.05)。說(shuō)明硬膜外鎮(zhèn)痛脈沖式給藥方式可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離阻滯的效果，有利于縮短患者臥床時(shí)間，加快下床活動(dòng)恢復(fù)，減少腸麻痹的發(fā)生，有利于患者術(shù)后身體機(jī)能的恢復(fù)，進(jìn)而可能減少住院天數(shù)及降低患者的住院費(fèi)用。

本研究存在不足之處，高齡患者沒(méi)有納入，高齡患者的使用安全性也應(yīng)該在進(jìn)一步的研究中探索合適的方案。后續(xù)研究還將納入同為脈沖泵給藥方式下，高濃度低容量組跟低濃度高容量組的對(duì)比，以完善研究?jī)?nèi)容。

綜上所述，PIEB 技術(shù)可擴(kuò)大婦科開(kāi)放手術(shù)患者術(shù)后有效感覺(jué)阻滯平面進(jìn)而提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少對(duì)患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，加快患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，適合婦科開(kāi)放手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用。