二孩政策對(duì)不同指征剖宮產(chǎn)率的影響評(píng)價(jià)

夏曉燕，肖晚晴，劉慧慧，黃培元，于 佳，楊 麗，邱 琇

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市婦女兒童醫(yī)療中心 1.出生隊(duì)列研究室；2.婦女保健部；3.計(jì)劃生育與婦幼信息部，廣東 廣州 510623)

有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)可挽救孕產(chǎn)婦和胎兒的生命，而非必要的剖宮產(chǎn)術(shù)可能對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局產(chǎn)生不利的影響[1-3]。世界衛(wèi)生組織建議剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過(guò)10%～15%[4]，并指出人群剖宮產(chǎn)率高于10%時(shí)不能進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率[5]。廣州市依托“母嬰安康行動(dòng)計(jì)劃”實(shí)施了改善產(chǎn)科質(zhì)量的綜合措施，剖宮產(chǎn)率明顯下降[6]。但隨著生育政策的調(diào)整，高齡和瘢痕子宮等妊娠比例增加，給控制剖宮產(chǎn)率帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。本研究通過(guò)對(duì)廣州市Ⅳ類助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)指征的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，為新形勢(shì)下控制和降低剖宮產(chǎn)率提供參考啟示。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

收集所有于2013年1月至2016年12月間在廣州市全部Ⅳ類助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)分娩的≥28孕周的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中Ⅳ類助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)是指在產(chǎn)科技術(shù)力量較強(qiáng)、具有一定服務(wù)規(guī)模的助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)[7]，由廣州市衛(wèi)生健康委員會(huì)評(píng)定發(fā)布的單位。

1.2研究方法

1.2.1數(shù)據(jù)來(lái)源

回顧性提取廣州市婦幼信息系統(tǒng)[6]的產(chǎn)婦資料，包括產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、胎數(shù)、胎方位、分娩方式、產(chǎn)時(shí)高危因素、產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥。

1.2.2二孩政策時(shí)間分期

根據(jù)二孩政策實(shí)施的時(shí)間依次分為基線期(2013年1月至12月)、單獨(dú)二孩時(shí)期(2014年1月至2015年12月)和全面二孩時(shí)期(2016年1月至12月)。

1.2.3剖宮產(chǎn)指征分類

結(jié)合2014年剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識(shí)[8]和廣州市孕產(chǎn)婦保健管理分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，將剖宮產(chǎn)的原因分為非醫(yī)學(xué)指征和醫(yī)學(xué)指征兩類，其中醫(yī)學(xué)指征為：①胎兒宮內(nèi)窘迫；②產(chǎn)道異常(骨盆異常和可能影響分娩的軟產(chǎn)道異常)；③瘢痕子宮；④胎位異常(橫位，足先露)；⑤前置胎盤(pán)；⑥雙(多)胎妊娠；⑦胎盤(pán)早剝；⑧其他妊娠合并癥和并發(fā)癥，包括輕度高血壓或輕度子癇前期、心臟病、肝病、慢性高血壓、腎臟病、紅斑狼瘡、中重度貧血、肺結(jié)核、精神病、性病、嚴(yán)重感染、重度子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期、急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽結(jié)石癥、妊娠合并婦科腫瘤(≥5cm)和妊娠合并惡性腫瘤；⑨疑似巨大胎兒。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

剖宮產(chǎn)率=剖宮產(chǎn)例數(shù)/產(chǎn)婦數(shù)×100%；指征別剖宮產(chǎn)率=某一指征剖宮產(chǎn)例數(shù)/產(chǎn)婦數(shù)×100%，指每100例分娩產(chǎn)婦中，因某一指征行剖宮產(chǎn)的例數(shù)。指征貢獻(xiàn)比C=(Xj-Xi)/(Yi-Yj)×100%，C是各剖宮產(chǎn)指征對(duì)降低剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)比，指某一剖宮產(chǎn)指征對(duì)剖宮產(chǎn)率變化所產(chǎn)生的直接影響，i指不同二孩政策時(shí)期，j指基線。如果研究期內(nèi)剖宮產(chǎn)率降低，指征貢獻(xiàn)比為負(fù)值表示該指征對(duì)降低剖宮產(chǎn)率有益，為正值表示該指征是剖宮產(chǎn)率升高的因素之一[9]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。用趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)剖宮產(chǎn)率總體趨勢(shì)；用時(shí)間序列分段線性回歸模型分析不同生育政策期間每月非醫(yī)學(xué)指征和醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率的變化；為使回歸模型的初始截距(基線剖宮產(chǎn)率)有意義，對(duì)年齡進(jìn)行中心化處理(又稱零均值化，即產(chǎn)婦年齡減去年齡的均數(shù))后加入模型進(jìn)行調(diào)整，用直條圖展示不同政策時(shí)期指征貢獻(xiàn)比及其變化，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況

2013年至2016年廣州市Ⅳ類助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)共有250 249例產(chǎn)婦，將48個(gè)月的剖宮產(chǎn)率納入分析。高齡(≥35歲)產(chǎn)婦比例由9.72%上升至13.67%，有瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦比例由12.77%上升至17.94%，見(jiàn)表1。

2.2總體剖宮產(chǎn)率和指征別剖宮產(chǎn)率變化情況

總體剖宮產(chǎn)率在不同時(shí)期呈下降趨勢(shì)(Z=20.700，P<0.001)，從2013年的39.02%下降到2016年的33.34%；非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率顯著降低(Z=39.987，P<0.001)，從2013年的18.01%下降到2016年的10.37%；醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì)(Z=-9.661，P<0.001)，從2013年的21.01%上升到2016年的22.98%，見(jiàn)表1、圖1。

表1 2013年至2016年廣州市Ⅳ類助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)分娩產(chǎn)婦基本特征

注：a 單獨(dú)二孩時(shí)期2014年1月至2015年12月；b 全面二孩時(shí)期2016年1月至2016年12月。

二孩政策實(shí)施前，非醫(yī)學(xué)指征和醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率均呈下降趨勢(shì)，月均變化速度分別為-0.161(95%CI：-0.288～-0.034)、-0.201(95%CI：-0.367～-0.036)。單獨(dú)二孩時(shí)期，非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率下降速度繼續(xù)增加[斜率變化為-0.162(95%CI：-0.297～-0.027)，P=0.023]，但在全面二孩時(shí)期，其下降速度減少0.262(95%CI：0.128～0.397)。醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率在二孩政策實(shí)施后逐漸上升，單獨(dú)二孩時(shí)期和全面二孩時(shí)期斜率分別增加了0.246(95%CI：0.070～0.421)和0.283(95%CI：0.107～0.458)，即從基線期每月平均減少0.20%，變?yōu)閱为?dú)二孩時(shí)期每月增加0.05%，再到全面二孩時(shí)期每月增加0.33%。在調(diào)整年齡后，醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率在二孩政策實(shí)施期間上升的效應(yīng)減弱，單獨(dú)二孩時(shí)期上升速度增加僅為0.020(95%CI：0.020～0.370)，且在全面二孩時(shí)期未有繼續(xù)上升。具體見(jiàn)表2和圖2。

表2 2013年至2016年廣州市Ⅳ類助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)指征和非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率分段線性回歸結(jié)果

注：a 單獨(dú)二孩時(shí)期指2014年1月至2015年12月，b 全面二孩時(shí)期指2016年1月至2016年12月。

2.3指征貢獻(xiàn)比情況

2013年至2016年廣州市Ⅳ類助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)整體剖宮產(chǎn)率下降，見(jiàn)表1、圖1；其中非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率下降帶來(lái)的貢獻(xiàn)最大，貢獻(xiàn)比從單獨(dú)二孩時(shí)期的72.88%上升至全面二孩時(shí)期的133.33%。瘢痕子宮是引起剖宮產(chǎn)率上升的主要原因，貢獻(xiàn)比從11.86%上升至78.95%。前置胎盤(pán)、雙(多)胎妊娠、產(chǎn)道異常、胎盤(pán)早剝、疑似巨大兒、胎位異常、其他妊娠合并癥和并發(fā)癥的指征剖宮產(chǎn)率的影響比較穩(wěn)定，見(jiàn)圖3。

圖3 2013年至2016年廣州市Ⅳ類助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在不同二孩政策時(shí)期指征貢獻(xiàn)比的變化

基于瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)率上升主要原因的發(fā)現(xiàn)，本研究對(duì)控制初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的效應(yīng)進(jìn)行了估算，與2016年全國(guó)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相比，當(dāng)初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率控制在本研究中2016年單胎足月初次分娩的剖宮產(chǎn)率水平(27.13%)時(shí)，2016年至2018年全國(guó)的初次分娩后再次分娩行剖宮產(chǎn)的潛在人群可減少304萬(wàn)人，見(jiàn)表3。

表3 控制初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率引起的再次分娩行剖宮產(chǎn)潛在減少人數(shù)估計(jì)結(jié)果

3討論

3.1二孩政策對(duì)剖宮產(chǎn)指征的影響

本研究發(fā)現(xiàn)2013年至2016年廣州市Ⅳ類助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)分娩產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率下降，非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)的減少對(duì)整體剖宮產(chǎn)率下降影響最大。在二孩政策實(shí)施后，醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率逐漸上升，瘢痕子宮貢獻(xiàn)比最高。用中心化年齡進(jìn)行調(diào)整后，政策的實(shí)施對(duì)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率上升的影響減弱。

3.2關(guān)注高齡和瘢痕子宮妊娠及安全避免初次剖宮產(chǎn)

既往研究顯示孕婦年齡與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，生育政策的調(diào)整為孕產(chǎn)婦年齡構(gòu)成及母嬰并發(fā)癥帶來(lái)了變化[11]。本研究也發(fā)現(xiàn)二孩政策期間，在廣州市Ⅳ類助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)分娩的高齡產(chǎn)婦增加。為了消除年齡結(jié)構(gòu)不同引起的指征變化，本研究對(duì)年齡因素進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整后二孩政策對(duì)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率的影響減弱，提示要重視和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)高齡孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)保健。

本研究還發(fā)現(xiàn)，非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)減少對(duì)整體剖宮產(chǎn)率下降影響最大，側(cè)面反映了廣州市實(shí)施干預(yù)措施安全有效[6]。本研究中瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦比例從基線期的12.77%上升到了全面二孩時(shí)期的17.94%，與2016年全國(guó)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示有瘢痕子宮產(chǎn)婦17.7%一致[10]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院和美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《安全避免初次剖宮產(chǎn)》的產(chǎn)科醫(yī)療共識(shí)[12]，其指出最容易實(shí)現(xiàn)的是降低足月單胎初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率。李志斌等[13]研究亦提示，控制“初次剖宮產(chǎn)”手術(shù)指征是降低剖宮產(chǎn)率的重要手段。經(jīng)測(cè)算，當(dāng)全國(guó)的初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率下降到本研究足月單胎初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)水平(27.13%)時(shí)，2016年至2018年全國(guó)初次分娩的產(chǎn)婦再次分娩行剖宮產(chǎn)的潛在人群可減少304萬(wàn)人。為了減少不必要的剖宮產(chǎn)，提高順產(chǎn)率，應(yīng)制定完善的健康促進(jìn)方案和干預(yù)措施[14]。

3.3本研究的不足

本研究存在以下不足：首先，由于數(shù)據(jù)收集的局限，研究中醫(yī)學(xué)指征比專家共識(shí)[8]寬泛，如本研究的心臟病沒(méi)有具體分級(jí)，可能高估了醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率；其次，本研究未收集與剖宮產(chǎn)有關(guān)的產(chǎn)婦、家庭和社會(huì)等社會(huì)因素，不能進(jìn)一步分析非醫(yī)學(xué)指征中的主要因素。

綜上，二孩政策的實(shí)施帶來(lái)了孕產(chǎn)婦人群結(jié)構(gòu)的變化。本研究提示應(yīng)積極控制非醫(yī)學(xué)指征原因的剖宮產(chǎn)率可有效降低總體剖宮產(chǎn)率，新生育政策背景下宜關(guān)注高齡和有瘢痕子宮妊娠的圍產(chǎn)保健人群。