張忠玉　劉林

【摘 要】報(bào)告1例我科高齡危重癥中毒性表皮壞死松解癥患者的成功臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。患者男性，86歲，全身紅斑、水皰、血皰伴表皮剝脫5天。皮膚科情況：全身見彌漫性紅斑，紅斑基礎(chǔ)上起較多蠶豆至鴿蛋大小松弛性水皰及血皰，部分皰壁破裂后見大片糜爛面，滲出明顯，皮疹約占體表面積40%，以臀部、四肢為重。運(yùn)用護(hù)理程序，實(shí)施精細(xì)化護(hù)理措施，患者未發(fā)生繼發(fā)感染，糜爛面逐漸愈合，病情好轉(zhuǎn)出院。

【關(guān)鍵詞】高齡患者;TEN;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2020）13--01

1 臨床資料

患者男性，86歲，因全身紅斑、水皰、血皰伴表皮剝脫5天入院?；颊呷朐呵?天因感冒有連續(xù)自行服用阿莫西林膠囊史。查體：神志清楚，精神差，輪椅推入病房。體溫39.3℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓138/70mmHg。皮膚科情況：頭頸、軀干、四肢見彌漫性紅斑，紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛薄壁水皰、血皰，部分融合成大皰，尼氏征陽性，皰壁破裂后見大面積糜爛面，皮疹約占體表面積40%，以臀部、四肢為重?？谇?、眼瞼及外陰粘膜部位見少許糜爛面。入院后診斷為中毒性表皮壞死松解癥（TEN）。予一級(jí)護(hù)理、病重。Barthel自理評(píng)分30分（重度生活依賴），VAS數(shù)字疼痛評(píng)分8分，重度疼痛，高位跌倒患者，皮疹嚴(yán)重程度（SCORTEN）評(píng)分：死亡率為58.3%[1]。

完善相關(guān)醫(yī)療檢查，治療上予甲強(qiáng)龍注射液80mg靜滴抗炎、人免疫球蛋白、抗生素抗感染及營養(yǎng)支持等。護(hù)理方面運(yùn)用護(hù)理程序，及時(shí)評(píng)估患者病情，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)給予皮膚護(hù)理，心理護(hù)理，飲食護(hù)理，用藥護(hù)理，止痛護(hù)理等。經(jīng)過20天治療和護(hù)理，患者全身糜爛面干涸、結(jié)痂，部分痂殼脫落遺留色素沉著，病程中未出現(xiàn)感染、激素副作用等不良并發(fā)癥，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 尋找致敏原，立即停服

因本病為藥疹，尋找致敏原尤為重要，詢問患者病史，發(fā)病前一周患者因感冒自行服用阿莫西林膠囊史，立即告知患者阿莫西里膠囊為可疑致敏原，立即督促其停用。

2.2 消毒隔離

安排患者單間病房，保持病房空氣新鮮、流通，每天定時(shí)開窗通風(fēng)，病房24小時(shí)中央空調(diào)換氣。每日予病房整理清潔后紫外線燈消毒照射1小時(shí)/次。用醫(yī)用消毒濕紙巾擦拭床頭柜、床2次/天以上，地面用500 mg/L 含氯消毒劑擦洗1次/日。勤更換患者床單、被套、病員服等，特殊情況隨時(shí)更換，經(jīng)高壓滅菌處理后在使用?；颊唧w溫計(jì)、聽診器、血壓計(jì)固定專用[2]，予500 mg/L 含氯消毒劑擦洗、浸泡。各種檢查治療做到嚴(yán)格無菌，嚴(yán)格限制家屬探視。

2.3 病情觀察

根據(jù)一級(jí)護(hù)理制度巡視患者1次/小時(shí)，密切監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量[3]。觀察患者皮膚有無新發(fā)紅斑、水皰，原有皮損創(chuàng)面有無擴(kuò)大，創(chuàng)面愈合情況，有無繼發(fā)感染等。密切觀察藥物作用和副作用，特別是使用大劑量激素藥物后，定時(shí)監(jiān)測血壓、血糖、肝腎功、電解質(zhì)、大小便常規(guī)等，做好相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及處理。

2.4 皮膚護(hù)理

皮膚護(hù)理是TEN患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，該患者從入院到出院全身皮膚呈現(xiàn)紅斑水皰、表皮松解剝脫、糜爛、滲液、皮膚干涸結(jié)痂、黏膜受損等不同表現(xiàn)，根據(jù)病程中皮損不同表現(xiàn)，給予患者有針對(duì)性的護(hù)理。

2.4.1 患者入院1～2天，頭頸、軀干、四肢見彌漫性紅斑及糠秕狀脫屑，臀部、四肢為主見散在水皰及大片糜爛面，尼氏征（+），口腔、眼瞼及會(huì)陰部見少許糜爛，訴皮損輕微瘙癢。在這個(gè)階段護(hù)理中，首先給予患者及家屬做好入院健康宣教，讓患者及家屬了解病房環(huán)境及疾病相關(guān)情況，鼓勵(lì)患者及家屬積極配合治療。修剪患者指甲，指導(dǎo)患者避免抓破皮膚，避免引起感染，皮膚瘙癢時(shí)難耐時(shí)輕輕拍打或用無菌棉簽輕輕擦拭。在黏膜損害時(shí)分別給予4%碳酸氫鈉溶液口腔護(hù)理Tid，0.9%生理鹽水沖眼護(hù)理及會(huì)陰擦洗Tid，同時(shí)給予糜爛面夫西地酸乳膏涂擦預(yù)防感染，予眼部金霉素滴眼膏滴眼。

2.4.2 患者入院3～7天，皮損進(jìn)行性加重，表皮剝脫面積增大，滲出增多。此期護(hù)理重點(diǎn)是保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面干燥、愈合，預(yù)防感染。進(jìn)行全身暴露干燥療法，給予支被架支撐被子，避免蓋被重力壓迫和接觸創(chuàng)面，增加患者舒服適度。同時(shí)給予全身型護(hù)架烤燈24小時(shí)照射創(chuàng)面，使局部溫度恒定，保暖，暴露創(chuàng)面干燥效果好，能保持所需治療體位，便于醫(yī)護(hù)操作，使用方便[4-7]。

3 護(hù)理效果

患者在我科治療20天，病情恢復(fù)平穩(wěn)，全身皮膚創(chuàng)面干涸，部分痂皮脫落形成新生皮膚。未出現(xiàn)繼發(fā)感染，未出現(xiàn)激素副作用及并發(fā)癥。生活部分自理，自理能力評(píng)分75分。疼痛緩解?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，家屬及患者對(duì)治療和護(hù)理效果很滿意，對(duì)醫(yī)護(hù)人員表示感激。

4 護(hù)理體會(huì)

中毒性表皮壞死松解癥（TEN），大皰性表皮松解壞死型藥疹，即藥物引起的中毒性表皮壞死松解癥。是藥疹中最嚴(yán)重的一型?；颊呷泶竺娣e表皮松解，中毒癥狀嚴(yán)重，伴高熱和內(nèi)臟病變，死亡率高[8]，尤其是皮膚損害嚴(yán)重，護(hù)理難度較大[9]。由于本病屬于藥疹，尋找并去除致敏原尤為重要。護(hù)架烤燈對(duì)于大面積皮膚剝脫的病人作用強(qiáng)，即能保暖，促進(jìn)創(chuàng)面干燥愈合，又便于患者保持所需體位，方便醫(yī)護(hù)操作。長期臥床且大面積表皮剝脫大量滲血滲液時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)翻身，由常規(guī)的2小時(shí)翻身改成1小時(shí)翻身，每次翻身時(shí)涂擦紫草油，以抗炎、止痛，并減輕創(chuàng)面與床單棉墊的粘連，避免皮膚二次受損。加強(qiáng)創(chuàng)面處理，積極配合全身治療，可大大縮短病程，減輕病人痛苦。創(chuàng)面的正確處理是預(yù)防和控制感染、減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短療程的關(guān)鍵[10]。

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