謝超

【摘 要】 目的：探究外傷性骨折患者X線診斷漏診原因及對(duì)策。方法：回顧性分析2017年3月～2018年12月在我院漏診的48例因外傷所致骨折患者，部位涉及胸部、四肢、脊柱，首次均行普通X線攝影，后經(jīng)復(fù)查和/或CT檢查并經(jīng)臨床確診。結(jié)果：在漏診的48例患者中，肋骨骨折31例，漏診率64.6%;足踝7例，漏診率14.6%;脊柱4例，漏診率8.3%;膝關(guān)節(jié)3例，漏診率6.2%;肘關(guān)節(jié)2例，漏診率4.2%;骨盆1例，漏診率2.1%。同時(shí)，對(duì)漏診原因進(jìn)行了粗略歸納，包括技術(shù)因素、診斷因素、設(shè)備因素、患者因素、臨床醫(yī)師因素等。結(jié)論：探究骨折X線漏診常見原因，尋求克服漏診的對(duì)策，對(duì)避免漏診的發(fā)生，提高X線平片的檢出率和降低漏診率有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 X線攝影術(shù);診斷;骨折;漏診

骨關(guān)節(jié)損傷的X線診斷在放射科日常工作中占有很大比例，明確骨折有無(wú)，X線檢查簡(jiǎn)單、便捷而有效，是首選的檢查方法。但由于各種原因，漏診也常有發(fā)生。本文對(duì)外傷性骨折X線征象及漏診原因進(jìn)行探究，旨在借鑒漏診經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，減少漏診的發(fā)生，提高骨折的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年3月～2018年12月在我院診治的48例骨折漏診患者，患者臨床癥狀均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，受傷原因包括車禍傷、擊打傷、摔傷、砸傷等。男31例，女17例，年齡16～73歲，平均年齡43.4歲。其中肋骨骨折31例，四肢骨折12例，脊柱和骨盆骨折5例。

1.2 方法 所有患者均因外傷在我院首診，依據(jù)具體受傷部位和臨床檢查申請(qǐng)要求，采用DR進(jìn)行常規(guī)投照體位X線平片檢查。首次X線檢查時(shí)間為傷后30min～3d。所有病例均經(jīng)復(fù)查或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查后獲得確診，診斷時(shí)間為當(dāng)日至3w。對(duì)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診者逐一進(jìn)行隨診獲得最終診斷結(jié)果。

2 結(jié)果

48例漏診患者中，肋骨骨折31例（包括首次檢查未發(fā)現(xiàn)和多發(fā)肋骨骨折部分漏診），足踝7例，脊柱4例，膝關(guān)節(jié)3例，肘關(guān)節(jié)2例，骨盆1例。漏診原因可大致歸納為技術(shù)因素、診斷因素、設(shè)備因素、患者因素、臨床醫(yī)師因素。

3 討論

隨著交通、建筑業(yè)等的快速發(fā)展以及人口流動(dòng)的增加，創(chuàng)傷患者的數(shù)量也出現(xiàn)增長(zhǎng)。普通X線檢查目前仍是診斷外傷骨折最簡(jiǎn)單有效而且最常用的方法，不僅能判斷骨折存在與否，還能明確骨折局部的病理改變，如錯(cuò)位、成角等，為臨床診療提供重要依據(jù)。盡管目前X線投照設(shè)備有了空前的發(fā)展， 特別是DR系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，使圖像空間分辨力及后處理進(jìn)一步提高，為臨床診療提供了更為精確的影像資料，但DR平片仍然是多組織重疊投影，受多種因素影響，漏診仍時(shí)有發(fā)生，可能會(huì)延誤治療、直接關(guān)系到患者的預(yù)后，甚至因?yàn)槁┰\而引發(fā)醫(yī)療糾紛。骨折漏診不可完全避免[1]，因此，深入分析骨折漏診原因，探索相應(yīng)對(duì)策以減少漏診的發(fā)生很有必要。

臨床常見易漏診的骨折主要存在如下共同特點(diǎn)：①骨折部位深在，常規(guī)X線平片各組織重疊較多，如骶髂關(guān)節(jié)周圍和脊柱;②骨折部位解剖結(jié)構(gòu)和組織成分復(fù)雜多樣，常規(guī)X線檢查因投照位置、投照角度所限無(wú)法充分顯示解剖結(jié)構(gòu)全貌，如腕舟骨、肋骨等;③隱匿性骨折;④骨折臨床表現(xiàn)不典型。

3.1 骨折漏診原因

3.1.1 技術(shù)因素 X線檢查技術(shù)不規(guī)范是骨折漏診重要原因。導(dǎo)致X線檢查技術(shù)不規(guī)范、圖像質(zhì)量降低，既有客觀方面原因也有主觀方面原因。外傷患者攝片時(shí)被動(dòng)體位多，投照位置不標(biāo)準(zhǔn)，骨折漏診率增加。骨折部位和形態(tài)的不確定性，常規(guī)投照體位可掩蓋部分較輕微骨折，此種情況在臨床經(jīng)常出現(xiàn)。此外，急診攝片時(shí)，對(duì)照片質(zhì)量容易放松要求，對(duì)一些曝光不足或曝光過(guò)度的X線片勉強(qiáng)診斷，增加漏診幾率。良好的投照條件、合適的投照位置是減少漏診的前提。應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床需求，靈活選擇投照條件和投照位置。尤其對(duì)社區(qū)醫(yī)院而言，依據(jù)患者具體外傷情況，選擇有效投照體位可以有效減少骨折漏診[2]。

3.1.2 診斷因素 閱片觀察不夠全面、細(xì)致，尤其是在患者多或照射部位較多時(shí)，閱片容易缺乏條理，受思維定勢(shì)影響，例如多發(fā)骨折時(shí)，只滿足于單一診斷，容易忽略其他部位骨折和同時(shí)存在的不明顯骨折;對(duì)有關(guān)X線解剖認(rèn)識(shí)不夠， 一些外形不規(guī)則、解剖結(jié)構(gòu)特殊的骨關(guān)節(jié)，如手腕骨、足跗骨、肋骨等;對(duì)某些骨折的直接征象認(rèn)識(shí)不足，不重視軟組織的觀察;特殊患者缺乏病史采集和體格檢查，不了解患者的具體受傷機(jī)制和具體部位，診斷缺乏方向性和重點(diǎn);不結(jié)合臨床，當(dāng)臨床癥狀十分明顯，功能障礙突出，X線診斷陰性時(shí)，未能及時(shí)提出恰當(dāng)建議做進(jìn)一步檢查或短期內(nèi)復(fù)查，或建議不全面。

3.1.3 設(shè)備因素 骨折部位隱匿和X線攝片的局限性是骨折漏診又一原因。X線是平面圖像，許多不規(guī)則骨及投照部位較厚時(shí)，重疊部位骨折可能會(huì)顯示不清。如髖臼后緣骨折，即使在體位良好，曝光合適的X線片上也不易診斷。肋骨的不完全骨折或完全骨折對(duì)位好時(shí)，初期骨折線并不顯示。有時(shí)，肺和縱隔正常結(jié)構(gòu)以及與肋骨骨折重疊的肺內(nèi)病變、腹腔腸管內(nèi)容物，也可影響肋骨骨折的檢出。文獻(xiàn)報(bào)道肋骨骨折漏診率26.5%[3]，本組資料顯示，肋骨骨折漏閱比例最高，除投照角度外，多源于此原因;對(duì)于脊柱橫突和棘突骨折，漏診也是在所難免。

影像技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)骨折的診斷已不局限于普通X線檢查，CT、MRI、超聲均已先后應(yīng)用于骨折的診斷，而且各有優(yōu)勢(shì)。例如，CT密度分辨率高，后處理功能強(qiáng)大，彌補(bǔ)了常規(guī)x線的不足，可以從不同角度和方向顯示骨折的部位、范圍、移位以及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，明顯提高了隱匿性骨折及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、重疊部位骨折的檢出率;MRI可明確有無(wú)細(xì)微骨折及骨挫傷，還可較好地判斷關(guān)節(jié)及軟組織損傷的有無(wú)和損傷程度。對(duì)于發(fā)生于骨盆、椎體、肋骨、四肢關(guān)節(jié)等較復(fù)雜部位的微細(xì)骨折因臨床已清楚地認(rèn)識(shí)到普通X線影像的局限性，根據(jù)患者臨床癥狀或體征而進(jìn)一步行CT或MRI檢查，避免臨床漏診出現(xiàn)。因此充分認(rèn)識(shí)可能出現(xiàn)的細(xì)微骨折至關(guān)重要。

總之，X線作為骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷最重要的影像學(xué)檢查方法，在診治過(guò)程中骨折漏診不可避免，尤其是對(duì)微細(xì)骨折和隱匿性骨折，由多種因素所致。正確認(rèn)識(shí)和分析漏診產(chǎn)生的原因，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施，最大限度避免漏診，具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

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