張婧晶　孫志薇　高丹丹　李慧

【摘 要】目的：探討“品管圈”活動在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院NICU發(fā)生器械性壓瘡的改進作用。方法：成立品管圈小組，嚴格按照PDCA的步驟，通過確立活動主題，擬定活動計劃，把握現(xiàn)況，設(shè)定目標，分析原因，進行對策的擬定、實施及檢討等程序，開展“品管圈”活動，對比活動前后使用醫(yī)療器械的住院新生兒發(fā)生器械性壓瘡的人次，計算改善幅度。制定新生兒無創(chuàng)呼吸機管路固定標準及NICU器械性壓瘡預防措施精細化操作流程并在護理過程中進行具體實施。活動結(jié)束后通過檢驗比較改善前后NICU新生兒的器械性壓瘡發(fā)生率及其差異，同時對進步率及目標達成率進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：經(jīng)過此次品管圈活動，制定了新生兒無創(chuàng)呼吸機管路固定標準化及NICU器械性壓瘡預防措施標準化。NICU新生兒器械性壓瘡發(fā)生率由開展品管圈前的4.31%降低到開展品管圈后的1.29%，改善前后之間具差異有統(tǒng)計學意義（=7.261，p<0.01）。開展品管圈活動后該項工作的進步率達70.07%，目標達成率為117.05%。結(jié)論：品管圈是一種科學有效的管理工具，將品管圈用于醫(yī)療器械在NICU新生兒治療過程中使用流程的改進，不僅能夠顯著降低NICU器械性壓瘡的發(fā)生率，而且能提高工作效率和護士的積極性、主動性與創(chuàng)新性。

【關(guān)鍵詞】品管圈;NICU ;器械性壓瘡

【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）13--01

器械性壓瘡又稱醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓瘡（Medical Device Related Pressure Ulcers，MDRPU）是指由必需的治療設(shè)備持續(xù)壓迫所導致的皮膚、黏膜或潛在組織的局限性損害，組織損害范圍與接觸部位的醫(yī)療設(shè)備形狀一致，常見于皮下脂肪較少部位[1，2]。新生兒重癥監(jiān)護病房（Neonatal Intensive Care Unit ，NICU）住院新生兒常有皮膚角質(zhì)層薄嫩伴營養(yǎng)不良的生理特點，加之疾病治療需使用無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、特殊藥物、暖箱及藍光箱等，導致壓瘡發(fā)生率高達23%[3]。壓瘡的發(fā)生使患兒生活質(zhì)量下降、患病率和病死率上升、住院時間延長以及醫(yī)療費用增加[4]。而NICU新生兒因病情需要，各種醫(yī)療性器械使用頻率增高，故發(fā)生器械性壓瘡的風險也同時增高。壓瘡處理不當或不及時，極易導致繼發(fā)感染，影響治療及搶救工作，也成為引發(fā)新生兒醫(yī)療糾紛的常見隱患之一。品管圈（Quality Control Circle ，QCC）是應(yīng)用品質(zhì)管理（Quality Control，QC）的手法工具，通過團隊成員分工合作，以改善業(yè)績?yōu)槟繕?，解決工作場所存在的問題[5]。2018年我科將品管圈應(yīng)用于降低NICU新生兒器械性壓瘡發(fā)生率的實踐中，取得了明顯的成效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 組圈 通過自愿報名及護士長選拔的方式，成立品管圈活動小組。圈員 11 人，其中輔導員 1人，圈長 1人，秘書 1 人，圈員8人，并明確輔導員、圈長、秘書、圈員的職責。

1.2圈名確定圈名為“貝蓓圈”。貝蓓諧音Baby，寶貝即為祖國的蓓蕾，故命名“貝蓓圈”。

1.3 方法

1.3.1 主題選定 召開“貝蓓圈”全體圈員會議，利用“頭腦風暴法”，針對日常工作存在的問題以及近三年上報不良事件進行總結(jié)分析。據(jù)領(lǐng)導重視程度、可行性、迫切性、圈能力，按 5，3，1 分來進行評分，得分由高到低依次排列，最終確定“貝蓓圈”第五圈活動主題為“降低NICU新生兒器械性壓瘡的發(fā)生率”。將本課題報我院護理部審批，通過后立即開展活動。

1.3.2 計劃擬定 “貝蓓圈”活動開始于 2018年 1 月1日，歷時 24 周，根據(jù)張幸國老師的建議[5]我們按照計劃、實施、確認、處置分別占總時間30%，40%，20%，10% 的比例開展活動，每項具體的步驟都指定 2 名負責人，并且繪制了詳細的活動計劃甘特圖。

1.3.3 現(xiàn)狀把握 圈員通過頭腦風暴法尋找發(fā)生器械性壓瘡的原因并自行設(shè)計了器械性壓瘡的查檢表由科室有經(jīng)驗的護理組長試用后根據(jù)相應(yīng)內(nèi)容進行了調(diào)整使其更貼近臨床使用。根據(jù)NICU護理工作特點，每日10：00、22：00時間段由責任組長收集發(fā)生器械性壓瘡人次。自2018年1月8日至2月4日，共調(diào)查1508人次，發(fā)生器械性壓瘡 65人次，NICU新生兒器械性壓瘡發(fā)生率為4.31%。根據(jù)查檢表繪制了改善前器械性壓瘡柏拉圖（圖 1），依據(jù) 80/20 原則，得出NICU器械性壓瘡的發(fā)生原因主要是：醫(yī)療設(shè)備、固定方法、壓力因素共占83.08%，為本圈活動的改善重點。

1.3.4 目標設(shè)定 根據(jù)品管圈方法目標值設(shè)定公式 ，對器械性壓瘡的發(fā)生率進行目標設(shè)定。圈能力通過成員的綜合能力評定為72%，計算目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈力）=4.31%-（4.31%×83.08%×72%）=1.73% ，即擬定我科器械性壓瘡發(fā)生率由4.31%降至1.73%，降幅為59.86%。

1.3.5 解析 根據(jù)2018年1月8日至2月4日的查檢數(shù)據(jù)繪制柏拉圖根據(jù)80/20法則，得出本圈改善重點為：“醫(yī)療設(shè)備”、“固定方法”、“壓力因素”。圈員針對每一項改善重點繪制魚骨圖進行分析，通過要因評價表找出11項要因。羅列出11項要因制成真因驗證查檢表在我科進行了為期一周的真因驗證，根據(jù)查檢匯總數(shù)據(jù)繪制真因驗證柏拉圖（圖2），可看出影響NICU新生兒器械性壓瘡發(fā)生的真因共5個，分別是“鼻塞硬化”，“管路硬化”，“水腫或血腫”，“標準不統(tǒng)一”，“暖箱箱壁硬”。

1.3.6 對策擬定、實施及檢討

根據(jù)5個真因，全體圈員通過頭腦風暴法尋求改善對策，并對每一對策依可行性、經(jīng)濟性、圈能力評價指標同時賦予相應(yīng)的權(quán)重[6]來進行打分，具有可靠的信度。按 80/20 原則共擬定9個對策，最終優(yōu)化合并為4條對策。經(jīng)上級核準后實施改善對策。詳細的對策方案具體如下：（1） 針對患兒皮下脂肪薄，有血腫或水腫①經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣（ Nasal Continuous Positive AirwayPressure，NCPAP）（后簡稱NCPAP）治療的患兒優(yōu)先選擇有膨出端的鼻塞[7]，置入前使用康惠爾水膠體敷料根據(jù)患兒鼻孔間距及大小剪裁成“工”字型或“豬鼻型”[8]貼于鼻中隔處;②極低體重早產(chǎn)兒在放置鼻塞前鼻中隔粘貼兩層康惠爾水膠體敷料;③NCPAP治療患兒，每班使用魚肝油滴入鼻腔涂抹兩次，防止干燥，潤滑鼻腔[9];④頭部伴有血腫或水腫者放置美皮康敷料預防性的保護[10]后再行管路固定;（2） 針對橡膠管路及鼻塞反復消毒后硬化①采用一次性管路及硅膠鼻塞;②NCPAP治療時，鼻塞按解剖學平行置于鼻腔，保證呼氣末正壓，以不壓迫鼻中隔為原則;鼻塞和鼻罩交替使用，每2h間歇放松鼻塞減壓3-5min，病情允許適當增加放松時間[8];③CPAP 治療患兒鼻塞以不完全置入鼻腔為固定深度，且保證呼氣末正壓;（3） 針對管路固定標準不統(tǒng)一① NCPA治療管路固定前使采用紙尿褲保護頭部。方法[11]：在患兒頭下墊干凈嬰兒紙尿褲，打開展平，帶膠貼的一面放于患兒頭部下方，左右留出長度大致一樣，內(nèi)面貼合頭部，上方邊緣和患兒眉毛齊平，使紙尿褲完整的貼合患兒頭部，如果上方邊緣太長，遮住患兒眼睛，可將邊緣向上反折，使邊緣齊眉，以不碰觸患兒眼睛為宜，管路平行放置于紙尿褲上方額部，松緊調(diào)節(jié)適宜，將紙尿褲膠貼貼在上方固定管道。② CPAP治療管路固定前使用透氣性好的紙尿褲包裹患兒頭部，使用紙尿褲膠貼 固定前端管路，或使用飛行帽正確固定;③護士長及質(zhì)控組長定期監(jiān)督，對護士管路的固定是否規(guī)范進行質(zhì)控;（4） 針對暖箱棱角多，箱壁硬，易造成骨突部位的壓瘡[12]①入院即使用兩條大毛巾自制鳥巢，給患兒鳥巢式護理，讓其有邊界感與安全感[13];②哭鬧的患兒使用手套和腳套保護四肢，哭鬧時給予安撫或使用安慰奶嘴安撫;

1.3.7 實施階段

制定對策后組織全科護士學習。每位護士嚴格按要求實施，每條對策由一位圈員負責實施監(jiān)督。

1.3.8 處置階段

經(jīng)過此次品管圈活動，我科形成了新生兒無創(chuàng)呼吸機管路固定標準化操作流程及NICU器械性壓瘡預防措施標準化。

（1） 新生兒無創(chuàng)呼吸機管路固定標準化流程圖

（2） NICU器械性壓瘡預防措施標準化流程

1.4 效果觀察 為了檢驗對策的效果，利用器械性壓瘡的查檢表通過近 4 周的跟蹤調(diào)查，對改善前后數(shù)據(jù)進行對比，壓瘡發(fā)生率降幅達70.07%。（見圖3）

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率及構(gòu)成比進行描述，采用 檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 效果確認階段：2018年5月21日至6月16日，通過查檢表收集改善后器械性壓瘡的發(fā)生人次。共調(diào)查 1088人次，其中器械性壓瘡發(fā)生14 人次，NICU新生兒器械性壓瘡發(fā)生率為1.29%。采用卡方檢驗對活動前后兩組新生兒器械性壓瘡發(fā)生率進行比較，結(jié)果顯示，活動后器械性壓瘡的發(fā)生率低于活動前（P<0.05），見表1。

根據(jù)目標達標率及進步率的計算公式，目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（1.29%-4.31%）/（1.73%-4.31%）×100%= 117.05%

進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（4.31%-1.29%）/4.31×100%= 70.07%。目標達標率為117.05%，進步率為70.07%。

2.2 無形成果 QCC 活動使每一位圈員的自信心、解決問題能力、團隊凝聚力、責任心、積極性、成就感、溝通協(xié)調(diào)能力、品管手法 8 項內(nèi)容均有所提高，尤其在品管手法和團隊凝聚力方面提高最為明顯，見圖4。

3 討 論

“品管圈”活動是通過科學的方法找出并確定工作中存在的主要問題，并有針對性地解決這些問題。我科通過開展品管圈活動改進了各種管路的規(guī)范固定流程，從而有效地降低器械性壓瘡的發(fā)生率。

對護士來說，通過開展 QCC 活動，全體圈員不僅學會了頭腦風暴法、甘特圖、查檢表、柏拉圖、魚骨圖、雷達圖等基本的品質(zhì)管理工具，而且能夠從臨床護理工作的實際出發(fā)，針對降低NICU新生兒器械性壓瘡的發(fā)生率問題，由外及內(nèi)，由點到面的層層剖析，從諸多因素中找出真因，并制定切實可行的實施對策。同時，通過成果匯報與學術(shù)總結(jié)提升了 PPT 制作及授課能力，也在一定程度上提升了學術(shù)論文撰寫及科研能力，提高了自身整體水平。

對患兒來說，減輕了痛苦增加患兒舒適度，同時也縮短了住院時間。降低了住院費用也減少了家長的經(jīng)濟負擔。改善材料價廉高效，獲取方便，節(jié)省了護士的工作時間，降低其工作量，護士能為患兒提供更優(yōu)質(zhì)的護理。

提升了護理質(zhì)量，根據(jù)新制定的《NICU器械性壓瘡預防措施標準化》，使護理工作有章可循，護士工作流程有據(jù)可依，同時對護士的工作流程進行了同質(zhì)化管理。臨床護理工作及質(zhì)量管理也更加科學化、系統(tǒng)化、精細化。通過成果分享，向各個重癥監(jiān)護室及兒科進行成果推廣及應(yīng)用，帶動全科及其他護理單元，推動全院實施科學管理，從而有效提高護理質(zhì)量。

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