我國(guó)地方醫(yī)療體制改革方案的調(diào)查研究

王小偉

【摘 要】醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)直接關(guān)系到國(guó)民的健康水平，改革開(kāi)放以來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域日趨嚴(yán)峻的不公平現(xiàn)狀，人民健康保障制度建設(shè)滯后與經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展之間的矛盾日漸尖銳，居民醫(yī)療保健需求也得不到滿足。本文具體將通過(guò)對(duì)陜西神木市醫(yī)療模式的調(diào)查研究得出一般性結(jié)論，對(duì)地方性醫(yī)療改革提出幾點(diǎn)參考性建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療體制; 措施; 成果; 結(jié)論

【中圖分類號(hào)】R197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）10-200-01

引言

隨著2008年國(guó)務(wù)院宣布中國(guó)醫(yī)改失敗后，政府主導(dǎo)型的醫(yī)改模式也預(yù)示著沒(méi)落，并且宣布市場(chǎng)化不是醫(yī)改的途徑。目前，各項(xiàng)制度設(shè)計(jì)經(jīng)過(guò)初期探索已臻完善，補(bǔ)償性醫(yī)療需求基本得到釋放，政策效果明顯。神木醫(yī)保制度改革是新型城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的延伸，區(qū)別與其他地方合療制度的是財(cái)政補(bǔ)貼高、報(bào)銷比例高，所以“神木醫(yī)改模式”是高標(biāo)準(zhǔn)的全民醫(yī)保，本質(zhì)上還是城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，以參保繳費(fèi)為受益前提。

一、醫(yī)療體制改革的內(nèi)涵

（一）研究醫(yī)療體制改革，必須首先研究什么是醫(yī)療體制。

關(guān)于什么是“醫(yī)療體制”學(xué)術(shù)界也沒(méi)有一個(gè)明確的定義。大致可以歸納為一個(gè)國(guó)家或地區(qū)為解決居民防病治病問(wèn)題，并在持續(xù)的發(fā)展中得到統(tǒng)一和規(guī)范，而確立的關(guān)于醫(yī)療監(jiān)管、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)體系等方面的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的法制建設(shè)和制度的系統(tǒng)化規(guī)定。

（二）醫(yī)療體制改革的意義。

關(guān)于醫(yī)療體制改革的意義，可以從兩個(gè)主體去談。一方面，醫(yī)療體制改革是重新審視政府職能定位、公共政策制度、公共服務(wù)體系構(gòu)建的良好時(shí)機(jī)。也是對(duì)我們黨和政府執(zhí)政能力的一個(gè)挑戰(zhàn)。另一方面，醫(yī)療體制改革關(guān)乎眾多居民的現(xiàn)實(shí)利益，是對(duì)當(dāng)前“看病難、看病貴“問(wèn)題的解決探索。

二、該地醫(yī)療體制改革措施分析

（一）陜西神木市的醫(yī)療改革——“神木模式”

堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化政府責(zé)任，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，以政府主導(dǎo)，政府包辦衛(wèi)生醫(yī)療，以直接補(bǔ)貼為主。

1.打破城鄉(xiāng)之間的界限。

神木模式打破了城鄉(xiāng)之間的界限，也打破了職工，居民之間的身份界限，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體制。是“開(kāi)國(guó)內(nèi)先河”的一個(gè)重大突破。不管政府準(zhǔn)備花費(fèi)多少錢，向民眾提供多少福利，最終要實(shí)現(xiàn)平等覆蓋全體民眾。根據(jù)神木相關(guān)制度的要求，神木籍戶口的當(dāng)?shù)鼐用駥?shí)行統(tǒng)一的門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制度。中國(guó)的新醫(yī)療改革方案仍然實(shí)行政府公務(wù)員、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合四類醫(yī)療保障制度。很明顯，這樣的安排有一個(gè)“過(guò)渡”的考慮。如果目前由于條件的限制只能是這樣，那么未來(lái)應(yīng)該是平等的實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)。神木模式與現(xiàn)有的制度相比，邁出了一大步，建立一個(gè)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保系統(tǒng)。這才是真正符合政府建立醫(yī)療保障制度的基本原則，也符合公共財(cái)政的基本原則。

2.增加財(cái)政的醫(yī)療撥款。

堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，以直接補(bǔ)貼為主。與國(guó)家新醫(yī)改方案相比，神木模式在框架設(shè)計(jì)上并沒(méi)有制度上的創(chuàng)新，亮點(diǎn)主要體現(xiàn)在對(duì)重大疾病治療的較高封頂線以及財(cái)政補(bǔ)貼遠(yuǎn)高于新醫(yī)改方案中設(shè)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)上，這是政府基于自身經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和雄厚財(cái)力做出一種增加醫(yī)療投入和醫(yī)療保障力度的嘗試。參照市醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定，在神木籍戶口的當(dāng)?shù)鼐用裰校ㄒ褏⒈榍疤幔?，統(tǒng)一實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院費(fèi)用報(bào)銷制?？梢韵硎苎a(bǔ)貼門診每人每年100元，住院費(fèi)用根據(jù)不同性質(zhì)的醫(yī)院建立相應(yīng)的起付線，鎮(zhèn)辦衛(wèi)生院住院起付線100元/人次，市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院起付線500元/人次，低于起付線的住院費(fèi)用由病人自付，高出起付線的則由市財(cái)政按規(guī)定報(bào)銷，每人每年上限達(dá)30萬(wàn)。初步估計(jì)，神木市財(cái)政每年需補(bǔ)貼1.5億元左右，人均補(bǔ)貼400元，遠(yuǎn)高于國(guó)家新醫(yī)改人均補(bǔ)貼120元的標(biāo)準(zhǔn)。

3.擴(kuò)大政府職能。

神木醫(yī)改體現(xiàn)的是政府主導(dǎo)型的醫(yī)改模式。從神木醫(yī)改的制度設(shè)計(jì)可以看出，神木醫(yī)改所傳達(dá)的信息是，醫(yī)療衛(wèi)生保障是在政府的責(zé)任，而不是政府部門的責(zé)任。建立由市委政府主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭的改革機(jī)制，摒棄部門利益，最大限度較少來(lái)自部門利益的阻礙，這是神木建立買方、供方和需方三方參與的合作機(jī)制的重要保證。政府以一個(gè)強(qiáng)勢(shì)購(gòu)買方的姿態(tài)進(jìn)入醫(yī)療改革的游戲中，為改革注入了強(qiáng)有力的行政力量。最大限度地減少了來(lái)自衛(wèi)生部門及其所代表的醫(yī)院利益的阻力。通過(guò)政府“補(bǔ)需方”與市場(chǎng)“購(gòu)服務(wù)”的“兩只手”協(xié)調(diào)運(yùn)行，在滿足就醫(yī)需求與費(fèi)用控制之間實(shí)現(xiàn)了較好的平衡。

4.為確保全民醫(yī)保制度規(guī)范運(yùn)行，神木建立了控費(fèi)、管理、監(jiān)督三大運(yùn)行機(jī)制。一是控費(fèi)機(jī)制。制定了118個(gè)住院?jiǎn)尾》N和31個(gè)門診單病種，實(shí)行定額包干付費(fèi)管理;制定了5項(xiàng)指標(biāo)（次均住院費(fèi)用、住院天數(shù)、藥品比例、自費(fèi)藥品比例、檢查陽(yáng)性率），按月分析費(fèi)用變化情況;制定了定點(diǎn)醫(yī)院綜合考評(píng)辦法，加強(qiáng)醫(yī)院管理，從源頭上控制、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。二是管理機(jī)制。選擇定點(diǎn)醫(yī)院引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)醫(yī)院申請(qǐng)、組織考核、社會(huì)公布的方式，確定了各級(jí)62個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，按月分析、季度檢查、半年考評(píng)，嚴(yán)格兌現(xiàn)處罰。三是監(jiān)督機(jī)制。建立“三重”監(jiān)督機(jī)制，即行政監(jiān)督，派駐稽查員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行全程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督指導(dǎo);由紀(jì)檢專職人員對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等單位和人員進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查;社會(huì)監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和意見(jiàn)箱，暢通監(jiān)督渠道，接受社會(huì)各界監(jiān)督。

5.實(shí)施大病、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。全民醫(yī)保制度實(shí)施后，該市根據(jù)運(yùn)行情況對(duì)制度不斷進(jìn)行微調(diào)的同時(shí)，逐步探索建立全民醫(yī)保的補(bǔ)充制度，實(shí)施大病救助制度，并積極與上級(jí)大病保險(xiǎn)制度相銜接，醫(yī)療救助金封頂線提高到30萬(wàn)元。另外，還通過(guò)民政、扶貧部門實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。救助標(biāo)準(zhǔn)為農(nóng)村五保、城鎮(zhèn)“三無(wú)”對(duì)象、孤兒，住院合療報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分給予全額救助，年救助封頂線為不超50萬(wàn)元;城鄉(xiāng)低保、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等其他救助對(duì)象救助比例為自付部分的70%，每年救助不超過(guò)3萬(wàn)元，不設(shè)起付線;因病常年臥床不起和患慢性病需長(zhǎng)期服藥的人員，每年可申請(qǐng)3000元的門診醫(yī)療救助金。

（二）該地醫(yī)改措施可行性分析

1.從本地區(qū)的實(shí)際出發(fā)，提出可操作性的醫(yī)改模式。

神木市經(jīng)濟(jì)綜合競(jìng)爭(zhēng)力居全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣第21位、西北第1位。2008年全市財(cái)政收入突破70億，經(jīng)濟(jì)實(shí)力的大大加強(qiáng)，社會(huì)各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展進(jìn)步，使全民醫(yī)保成為經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的產(chǎn)物。公共財(cái)政的富足使這項(xiàng)政策的推行成為可能。全民醫(yī)保是全市人民共享改革和發(fā)展的成果，是提高全民健康水平，縮小貧富差距，破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的難題的可操作性選擇。從現(xiàn)實(shí)的施行情況看，市財(cái)政每年對(duì)免費(fèi)醫(yī)療的匹配資金不足2億，而市財(cái)政每年的增長(zhǎng)速度在20%以上（2013-2016年受國(guó)內(nèi)外和本地區(qū)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)持續(xù)下行壓力，財(cái)政收入增速出現(xiàn)短暫下滑，但基數(shù)仍然較改革前高），財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出低于財(cái)政總支出的3%，公共財(cái)政的支出在可控的范圍。

2.管理的市場(chǎng)化，建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

在“神木醫(yī)改模式”實(shí)施之前，神木已經(jīng)形成了以民營(yíng)醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，全市只有市醫(yī)院一家公立醫(yī)院。2010年，神木的縣級(jí)醫(yī)院為15家，床位數(shù)超過(guò)了1300張，唯一公立性質(zhì)的市醫(yī)院只有400張病床。截止2017年，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)402家，其中鎮(zhèn)（辦）衛(wèi)生院21所、縣級(jí)民營(yíng)綜合醫(yī)院20所、?？漆t(yī)院2所。住院床位2702張，唯一公立性質(zhì)的市醫(yī)院只有700張病床。市內(nèi)衛(wèi)生資源得到合理配置，衛(wèi)生資源總量完全可滿足市域內(nèi)群眾的就醫(yī)需求。2009年以后，縣域內(nèi)的民營(yíng)醫(yī)院得到大發(fā)展。百姓對(duì)醫(yī)療服務(wù)日益增長(zhǎng)的期望和民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)帶來(lái)的“鯰魚(yú)效應(yīng)”，倒逼市醫(yī)院提升服務(wù)能力。

神木市建立的買方、供方和需方三方參與的多贏合作機(jī)制，這三者之間的博弈，使得廣大人民基本醫(yī)療服務(wù)需求最終目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。為了有效地管理供方，政府直接決定了醫(yī)院的生存和發(fā)展，依據(jù)對(duì)供方醫(yī)療費(fèi)用控制效果和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，對(duì)人均住院費(fèi)用等指標(biāo)以及醫(yī)院定點(diǎn)資格和總數(shù)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，從而促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在適度競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下提高服務(wù)質(zhì)量。

3.政府公共服務(wù)理念的回歸。

“神木模式”和神木改革者的理念已經(jīng)越來(lái)越為人們所認(rèn)同。神木在經(jīng)濟(jì)大發(fā)展的同時(shí)，把公共財(cái)政投向醫(yī)療和教育等民生領(lǐng)域，而不是把錢都花在樓堂館所和豪華辦公室，花在形象政績(jī)工程上，體現(xiàn)了當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)的民生情懷。公共財(cái)政投入方向和公共服務(wù)理念的回歸，讓全民享受公共財(cái)政的陽(yáng)光，共享改革和發(fā)展的成果，其體現(xiàn)的“為人民服務(wù)”宗旨，應(yīng)該值得學(xué)習(xí)和借鑒。

4.制度設(shè)計(jì)日趨完善，確保醫(yī)改政策平穩(wěn)運(yùn)行。

談及“高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保制度”，關(guān)鍵在于如何控制“小病大看”造成的資源浪費(fèi)。神木醫(yī)保作為“醫(yī)改模式”的付費(fèi)者做出了一些有益的嘗試。

（1）針對(duì)需方可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，首先是設(shè)置了市內(nèi)住院起付線，住院費(fèi)用根據(jù)不同性質(zhì)的醫(yī)院建立相應(yīng)的起付線，低于起付線的住院費(fèi)用由病人自付，高出起付線的則由市財(cái)政按規(guī)定報(bào)銷。最后，提高市外就診自付比率。榆林市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院起付線500元/人次，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)80%報(bào)銷。榆林市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院1500元/人次，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)70%報(bào)銷。省級(jí)及省外定點(diǎn)醫(yī)院住院起付線3000元/人次，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)70%報(bào)銷。市外非定點(diǎn)醫(yī)院住院起付線3000元/人次，合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)50%報(bào)銷。（注：轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的報(bào)銷比例降低10%）。

2010年，神木市外就醫(yī)人次所花費(fèi)的住院費(fèi)用已經(jīng)占到總住院費(fèi)用的40%左右，消耗了大約1/3的醫(yī)保報(bào)銷資金。隨著住院起付線、限定轉(zhuǎn)外就醫(yī)范圍、提高市外就診自付比率、分級(jí)診療政策等各項(xiàng)制度設(shè)計(jì)的日趨完善，以及該市市醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷強(qiáng)化，目前全市轉(zhuǎn)外就醫(yī)率得到有效改善，連續(xù)六年保持市域內(nèi)就診率在90%以上，基本實(shí)現(xiàn)了大病不出縣，市外就醫(yī)費(fèi)用高漲的問(wèn)題在一定程度上得到解決，確保神木醫(yī)改的平穩(wěn)運(yùn)行。

（2）針對(duì)供方可能出現(xiàn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，神木的做法主要是改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，綜合使用按病種付費(fèi)，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，同時(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化臨床路徑管理工作，全面推行神木市醫(yī)院DRGs支付方式改革試點(diǎn)工作，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用上漲，提高了醫(yī)保資金的使用效率。

（3）制度設(shè)計(jì)。一是參保制度。參保對(duì)象為神木籍范圍內(nèi)的全體城鄉(xiāng)居民，實(shí)現(xiàn)了“應(yīng)保盡?！薄Ｄ壳俺青l(xiāng)居民參合率為99.93%。二是籌資制度。全民醫(yī)保資金主要由三部分組成：中省補(bǔ)助資金、市財(cái)政撥付資金和個(gè)人繳納基金。農(nóng)居民每人繳納50元（2017年陜西籌資標(biāo)準(zhǔn)：人均繳費(fèi)≥150），其余部分由市財(cái)政補(bǔ)足。三是報(bào)銷制度。凡參加醫(yī)保的人員，不論是農(nóng)民還是居民，醫(yī)保享受待遇完全相同。四是結(jié)算制度。實(shí)行住院墊付“直通車”報(bào)銷制度，患者入院后醫(yī)藥費(fèi)自行墊付，出院時(shí)由各定點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)天進(jìn)行核算，墊資報(bào)銷，定點(diǎn)醫(yī)院按月份與市合療辦結(jié)算。

三、神木市醫(yī)療體制改革成果的調(diào)查分析

（一）陜西神木市醫(yī)改的特色。

1.重點(diǎn)解決個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過(guò)高的問(wèn)題。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品的不斷出現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用上漲是不可避免的。神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制，醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用根據(jù)不同醫(yī)院性質(zhì)設(shè)定相應(yīng)起付線，起付線以下（含起付線）住院醫(yī)療費(fèi)用由本人自付，起付線以上合規(guī)費(fèi)用予以報(bào)銷，醫(yī)保平均報(bào)銷比例保持在85%左右，遠(yuǎn)高于全國(guó)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)70%。并建立起自己的“醫(yī)療服務(wù)一卡通”衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院處方、藥品使用信息，患者的檢查診斷信息等，實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

2.優(yōu)先解決醫(yī)療保障覆蓋面小的問(wèn)題。

神木模式打破了城鄉(xiāng)之間的界限，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體制。神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一實(shí)行門診醫(yī)療卡和住院報(bào)銷制。神木模式相比現(xiàn)有國(guó)家體系邁出了重要的一步，建立了一個(gè)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障系統(tǒng)。這才是真正符合政府建立醫(yī)療保障制度的基本原則，也符合公共財(cái)政的基本原則。

3.選擇和競(jìng)爭(zhēng)提升公共服務(wù)質(zhì)量。

神木醫(yī)改方案出臺(tái)后所建立的買方、供方和需方三方參與的多贏合作機(jī)制。以及神木市構(gòu)建了合理的費(fèi)用調(diào)控和制衡機(jī)制。這種市場(chǎng)格局，首先是節(jié)約了寶貴的財(cái)政資源，社會(huì)醫(yī)療資源廣泛進(jìn)入，政府可以將財(cái)政資金用于提高醫(yī)保的籌資水平和保障水平，進(jìn)一步減輕民眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。神木政府衛(wèi)生投入中，大約70%的資金都用于“補(bǔ)需方”。其次，醫(yī)保的話語(yǔ)權(quán)增強(qiáng)，能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效制約。第三，降低了醫(yī)療費(fèi)用。因此，這種市場(chǎng)格局奠定了神木“全民醫(yī)?！钡幕A(chǔ)。

（二） 神木市醫(yī)改成果的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益

1.改革有效促進(jìn)市域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

“民生是高回報(bào)的投資”，把老百姓看病的問(wèn)題解決了，老百姓爆發(fā)出來(lái)生產(chǎn)的熱情，這種生產(chǎn)的積極性，這種巨大的社會(huì)合力推動(dòng)了神木的發(fā)展。神木市是2009年陜西省受經(jīng)融危機(jī)影響最大的市，在醫(yī)改的第一年，神木市消費(fèi)增長(zhǎng)18.2%，財(cái)政總收入凈增21億。

2.改革切實(shí)解決了當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的主要問(wèn)題。

中國(guó)的醫(yī)改一直在試圖解決一個(gè)問(wèn)題：“看病貴、看病難”。神木的政府主導(dǎo)型改革模式的初始是為了解決“看病貴”問(wèn)題，即個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過(guò)高的問(wèn)題，醫(yī)改后，人民真正體會(huì)到”看得起病“的實(shí)惠。同時(shí)神木建立了與定點(diǎn)醫(yī)院資格審定相關(guān)的對(duì)醫(yī)院的動(dòng)態(tài)管理制度，從而構(gòu)建了醫(yī)院間的適度競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在適度競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下提高服務(wù)質(zhì)量，一定程度上解決了看病難的問(wèn)題。

3.改革有力地推動(dòng)了醫(yī)改進(jìn)程。

（1）公立與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局完善。該市實(shí)施全民醫(yī)療保障，具有高報(bào)銷比例、城鄉(xiāng)醫(yī)?！耙惑w化”（公平可及）、民營(yíng)資本的廣泛介入等特點(diǎn)。通過(guò)政府“補(bǔ)需方”與市場(chǎng)“購(gòu)服務(wù)”的“兩只手”協(xié)調(diào)運(yùn)行，在滿足就醫(yī)需求與費(fèi)用控制之間實(shí)現(xiàn)了較好的平衡，不僅維持了公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之間的公平競(jìng)爭(zhēng)，帶動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的蓬勃發(fā)展，同時(shí)有力地推動(dòng)了本地醫(yī)改進(jìn)程。（2）乘著“政策的東風(fēng)”，公立醫(yī)院改革成效顯著。市醫(yī)院以改革為統(tǒng)領(lǐng)，建立健全“六項(xiàng)機(jī)制”，不斷深化公立醫(yī)院改革，提升醫(yī)院管理效能?？h級(jí)公立醫(yī)院改革成效顯著，醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理邁上新臺(tái)階。目前該院已發(fā)展成為陜西省首家縣級(jí)三級(jí)乙等綜合醫(yī)院，并被國(guó)家衛(wèi)健委評(píng)定為達(dá)到縣級(jí)醫(yī)院綜合能力推薦標(biāo)準(zhǔn)的縣級(jí)醫(yī)院。

4.改革基本實(shí)現(xiàn)了平穩(wěn)過(guò)渡，取得了良好的社會(huì)效益。

2009 年3 月，該市全民醫(yī)保制度開(kāi)始正式推行。這項(xiàng)由政府主導(dǎo)的被稱為“中國(guó)改革先鋒”的醫(yī)療保障制度推行了10年以來(lái)，讓當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娬嬲蚕砹说胤浇?jīng)濟(jì)發(fā)展和改革開(kāi)放的成果。神木模式基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的制度公平，當(dāng)?shù)卣男辛藢?duì)公共事業(yè)的義務(wù)和責(zé)任，建立了科學(xué)的健康及衛(wèi)生服務(wù)管理模式和有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。10年來(lái)，新農(nóng)合報(bào)銷市財(cái)政匹配資金比重逐年下降，醫(yī)改實(shí)施以來(lái)取得的成績(jī)以及神木市委堅(jiān)定不移的態(tài)度推動(dòng)了醫(yī)改的健康穩(wěn)健運(yùn)行，這不僅促進(jìn)了當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)的和諧發(fā)展，也踐行著這項(xiàng)備受爭(zhēng)議的醫(yī)改模式的前景。

結(jié)論

從陜北神木市醫(yī)改中得到啟示，平均每人每年400元即可實(shí)現(xiàn)高標(biāo)準(zhǔn)的全民醫(yī)保制度（2018年標(biāo)準(zhǔn)），按照這個(gè)水平計(jì)算，理想狀態(tài)下，全國(guó)每年只要投入5600億就可以為高標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保（2015年全國(guó)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出12305.5 億元）。強(qiáng)化公共財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任，是醫(yī)改以來(lái)各方已經(jīng)達(dá)成的共識(shí)。神木改革通過(guò)積極落實(shí)政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生中的責(zé)任，以籌資的形式投向服務(wù)需求方。醫(yī)保部門作為參保者的代理人，通過(guò)三大運(yùn)行機(jī)制，提高了醫(yī)保資金的使用效率;市醫(yī)院作為公益屬性的領(lǐng)頭羊，通過(guò)深化醫(yī)保支付方式改革，引領(lǐng)全市醫(yī)療行業(yè)切實(shí)降低患者住院費(fèi)用;民營(yíng)資本帶來(lái)的“鯰魚(yú)效應(yīng)”，倒逼市醫(yī)院提升服務(wù)能力，從而有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用上漲。

2000年，遠(yuǎn)在江蘇的宿遷市政府窮則思變，政府退出醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，由“辦醫(yī)院”轉(zhuǎn)向“管醫(yī)院”同時(shí)負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生;鼓勵(lì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制提高醫(yī)療的基礎(chǔ)設(shè)施和解決群眾看病難問(wèn)題，也為行政當(dāng)局“不當(dāng)運(yùn)動(dòng)員而當(dāng)裁判”。 撇開(kāi)宿遷醫(yī)改成功或失敗這一話題，將社會(huì)資本引入醫(yī)療領(lǐng)域，將宿遷的醫(yī)療資源總量做大，增幅高于江蘇平均增幅;政府利用市場(chǎng)機(jī)制對(duì)民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行引導(dǎo)和管理;采取醫(yī)保杠桿，是宿遷政府約束民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療行為的重要手段。這些年，宿遷多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院的藥占比控制在30%左右，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。健康產(chǎn)業(yè)作為國(guó)家支柱性戰(zhàn)略產(chǎn)業(yè)，國(guó)家政策鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，民營(yíng)醫(yī)療的光明未來(lái)是可期的。

這兩個(gè)地區(qū)的改革只是一個(gè)啟迪借鑒，盡管地區(qū)差異性但總是可以找到一條屬于自己的改革路子。實(shí)行“一國(guó)地區(qū)化模式”，以縣或市為單元，開(kāi)創(chuàng)屬于中國(guó)的醫(yī)改路子，由中央根據(jù)地區(qū)實(shí)際情況進(jìn)行鼓勵(lì)、引導(dǎo)、監(jiān)督、完善，在可控范圍內(nèi)，適度試點(diǎn)或放手動(dòng)員社會(huì)及地區(qū)政府自行根據(jù)實(shí)際條件開(kāi)創(chuàng)屬于中國(guó)特色的醫(yī)改模式。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性屬性底線的同時(shí)，積極支持民間資本涉足醫(yī)療市場(chǎng)，增加醫(yī)療資源供給總量，充分建立靈活可控的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，擴(kuò)大地方政府對(duì)衛(wèi)生體制自主改革的權(quán)限，從地區(qū)實(shí)際出發(fā)著手解決醫(yī)改問(wèn)題，這對(duì)于國(guó)家也是一項(xiàng)巨大的雙贏，政策的實(shí)施和執(zhí)行起來(lái)就會(huì)減少很多阻隔和風(fēng)險(xiǎn)，還可以減輕一些不必要的責(zé)任負(fù)擔(dān)，這也許才是當(dāng)前解決地方性醫(yī)療改革各項(xiàng)問(wèn)題的新途徑，創(chuàng)新模式。

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