1例糖尿病酮癥酸中毒兒童的護(hù)理

張婷

【摘 要】通過(guò)對(duì)1例糖尿病酮癥酸中毒兒童的治療和護(hù)理，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。酮癥酸中毒期的搶救護(hù)理，做好嚴(yán)密監(jiān)控病情，快速建立多組靜脈通路，胰島素泵的監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染。綜合治療時(shí)期強(qiáng)調(diào)正確使用胰島素，飲食、運(yùn)動(dòng)護(hù)理、健康教育和心理支持。

【關(guān)鍵詞】糖尿病酮癥酸中毒;護(hù)理;1型糖尿病

【中圖分類號(hào)】R12.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）10-211-01

Key words：Diabetic ketoacidosis，Nursing Care，Type 1 diabetic mellitus

兒童糖尿病以1型糖尿病（Type 1 diabetic mellitus，T1DM）為主，是由于胰島素缺乏所造成的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，約20%的患兒以糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic ketoacidosis，DKA）為首發(fā)癥狀[1]。DKA是以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的綜合征[2]。DKA是1型糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥和死亡原因，病死率高達(dá)0.15%--0.30%[3]。

1 病例介紹

患兒，女，13歲，因“發(fā)現(xiàn)多飲多食多尿2年，嘔吐2天”于2019年2月12日夜間入住我科PICU病房?；純杭韧卸囡嫸嗍扯嗄蚴?年。入院查體： 體溫不升，嗜睡，呼吸深大，四肢末梢涼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射（+），口唇干燥、紅。末梢血糖顯示25.5mmol/L。心電監(jiān)護(hù)示：脈搏 130次/分，呼吸 43次/min，血壓 89/78mmHg，SPO2 95%。急查血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示：PH：6.97，PCO2：13mmHg，PO2：151mmHg，BE：-27.2mmol/L，HCO3-：3.0mmol/L。急尿常規(guī)：尿酮體+++。血鈉，132.6mmol/L，血鉀，4.04mmol/L。醫(yī)師診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”。給予擴(kuò)容、補(bǔ)液、胰島素降糖等對(duì)癥治療、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、出入量，動(dòng)態(tài)檢查血糖、血電解質(zhì)、血PH值、尿酮體水平等?；純汉?，2月14日患兒意識(shí)清醒，酮癥改善，予以糖尿病飲食，多次皮下注射胰島素方案治療，監(jiān)測(cè)8段血糖，給予飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。結(jié)合監(jiān)測(cè)的血糖水平、飲食、運(yùn)動(dòng)情況，不斷調(diào)整胰島素劑量，患兒血糖漸趨于平穩(wěn)。2.15日轉(zhuǎn)出PICU病房，2月21日（入院第九天）醫(yī)囑予以出院?；純撼鲈汉笱瞧椒€(wěn)。每1-2月我科兒童內(nèi)分泌門(mén)診復(fù)診，基本養(yǎng)成了飲食及運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，正確的使用胰島素及皮下注射方法及良好的血糖監(jiān)測(cè)，基本達(dá)到預(yù)期血糖控制目標(biāo)（餐前血糖5.0-7.2mmol/L、夜間/睡前血糖5.0-8.3mmol/L的水平，糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)小于7.5%）[4]。

2 治療

2.1 補(bǔ)液 靜脈輸液是搶救DKA首要的、最關(guān)鍵的措施[2]。估計(jì)該患兒脫水程度后，予以快速補(bǔ)液，0.9%NaCl 20ml/kg，1/2-1小時(shí)內(nèi)完成。待外周循環(huán)改善后，采用48小時(shí)均衡補(bǔ)液法。

2.2 胰島素的使用 一般補(bǔ)液1小時(shí)后開(kāi)始使用，初始劑量0.1U/（Kg.h）輸液泵泵入，使血糖下降速度2-3mmol/（L.h），讓血糖至在8-12mmol/L區(qū)間，以免血糖波動(dòng)過(guò)大從而導(dǎo)致低血糖及腦水腫的發(fā)生。等到患兒酮癥糾正、自主進(jìn)食后，胰島素采取多次皮下注射的治療方案（三餐前諾和銳+睡前諾和平），并密切監(jiān)測(cè)記錄8個(gè)時(shí)間段（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、凌晨2-3點(diǎn)）的微循環(huán)指端末梢血糖，從而動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素用量，以達(dá)到設(shè)定的血糖目標(biāo)。

2.3 注意維持電解質(zhì)、酸堿平衡 高血糖時(shí)可致假性低血鈉，需注意評(píng)估，勿補(bǔ)充過(guò)多。酮癥酸中毒患兒K+丟失明顯，因此在治療中注意及時(shí)補(bǔ)鉀，見(jiàn)尿即可補(bǔ)鉀。補(bǔ)堿應(yīng)慎重，只有當(dāng)PH<6.9，休克不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降才考慮補(bǔ)堿[2]。

3 此例患兒最主要的護(hù)理措施

3.1 密切觀察患兒病情變化 DKA病情復(fù)雜，變化快，需嚴(yán)密觀察患者的病情，特別是心率、呼吸、氧飽血壓等生命體征的監(jiān)測(cè)、在此必須特別強(qiáng)調(diào)呼吸次數(shù)、形態(tài)以及神志、瞳孔改變的觀察。做好血糖的動(dòng)態(tài)檢測(cè)。

3.2 快速建立多組靜脈通路 靜脈補(bǔ)液是搶救的關(guān)鍵，因此入院后立即建立三條靜脈通道，一條用于快速補(bǔ)液改善循環(huán)、糾正電解質(zhì)紊亂等、一條作為小劑量靜脈輸注胰島素用，一條備用。并依照血壓、心率、尿量、四肢末梢等生命體征的情況，做到隨時(shí)調(diào)整輸液總量和速度，輸液中加強(qiáng)巡視，特別是加強(qiáng)靜脈穿刺處的皮膚及血管情況的觀察。

4 討論

對(duì)于該糖尿病酮癥酸中毒患兒，經(jīng)過(guò)入院后我們采取的一系列及時(shí)有效的治療后，取得了很好的治療效果。其中的護(hù)理要點(diǎn)包括：DKA在臨床治療和護(hù)理的過(guò)程中，必須即時(shí)評(píng)估病情，密切監(jiān)測(cè)患兒病情的變化。特別是生命體征及神志、意識(shí)以及瞳孔的改變。避免或隨時(shí)應(yīng)對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，在眾多的并發(fā)癥中特別提出強(qiáng)調(diào)的是防止腦水腫和低血糖的發(fā)生。此外還必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖的變化，控制好血糖的波動(dòng)幅度，并根據(jù)臨床采血的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，并做到謹(jǐn)慎補(bǔ)堿。當(dāng)今社會(huì)科學(xué)不斷發(fā)展，醫(yī)療水平不斷提高，對(duì)于兒童1型糖尿病的治療，要通過(guò)合理的飲食管理，正確的使用胰島素、適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉以及自我血糖監(jiān)測(cè)和患兒及家屬真正的認(rèn)識(shí)糖尿病，患兒的血糖才會(huì)得到良好的控制。所以同時(shí)做好出院兒童糖尿病的護(hù)理指導(dǎo)工作也很重要，尤其是糖尿病教育，避免DKA的再此發(fā)生]。此外還應(yīng)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)生活護(hù)理、胰島素在使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)以及在哪些部位進(jìn)行注射，注射的深度，消毒的正確方法，胰島素筆的正確使用等等。要注意加強(qiáng)患者及家屬的心理教育，指導(dǎo)注意保持穩(wěn)定積極樂(lè)觀的情緒，鼓勵(lì)患兒繼續(xù)上學(xué)，建立良好的生活氛圍，殷切希望患兒能夠得到健康成長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)

[1]孫夏燁，朱曉東.兒童糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)急性胰腺炎一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí).[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2018，25（2）：150-153.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南（2009年版）[J].中華兒科雜志，2009，47（6）：421-425.

[3]鞏純秀，楊秋蘭.《中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南》（2009 年版）解讀[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2010，25（11）：850-853.2017，20（36）：

[4]董文麗，章秋.2017年1型糖尿病的運(yùn)動(dòng)管理共識(shí)聲明解讀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（36）：4475-4479.