王娜 彭瓊 戴夫

摘要：目的 ?比較皇家自由醫(yī)院-營養(yǎng)優(yōu)先排序工具（RFH-NPT）與營養(yǎng)風險篩查2002（NRS-2002）在肝硬化患者營養(yǎng)評估中應(yīng)用價值。方法 ?收集安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院2018年6月～2019年6月消化科及感染科住院肝硬化患者80例，入院后24 h內(nèi)完成性別、年齡、吸煙飲酒史的登記，測量計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AC），收集實驗室指標，包括白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐（BUN）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR），應(yīng)用Child-Pugh 評分將所有患者分為 A、B、C3級，使用RFH-NPT及NRS-2002分別對患者進行營養(yǎng)風險評估，分別比較傳統(tǒng)營養(yǎng)指標結(jié)果、RFH-NPT評估結(jié)果、NRS-2002評估結(jié)果三者之間的關(guān)系。結(jié)果 ?RFH-NPT和NRS-2002分別篩選出65.00%、56.26%的肝硬化患者存在營養(yǎng)不良;營養(yǎng)不良風險隨著肝臟儲備功能的下降而升高，RFH-NPT與NRS-2002相比醫(yī)院風險篩出率更（？字2NRS-2002=6.532，PNRS-2002=0.038;？字2RFH-NPT=11.167，PRFH-NPT=0.040）;RFH-NPT評估時營養(yǎng)不良組ALB、肱三頭肌皮褶厚度、AC、Hb水平均低于正常營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;NRS-2002評估時營養(yǎng)不良組ALB、TSF、AC水平均低于正常營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組之間Hb、BMI分別比較時，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 ?RFH-NPT在住院肝硬化患者營養(yǎng)評估篩查中價值高于NRS2002，是肝硬化患者營養(yǎng)評估的更為有效的工具，避免了SGA與NRS2002所存在的影響因素的作用，并且其操作簡單、靈敏度高等特點有助于臨床醫(yī)師對肝硬化患者營養(yǎng)不良的早期發(fā)現(xiàn)，但仍需要大量樣本進行反復驗證。

關(guān)鍵詞：肝硬化;營養(yǎng)不良;RFH-NPT;NRS-2002

中圖分類號：R575.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.024

文章編號：1006-1959（2020）17-0085-04

Abstract：Objective ?To compare the value of Royal Free Hospital-Nutrition Prioritization Tool （RFH-NPT） and Nutrition Risk Screening 2002 （NRS-2002） in nutritional assessment of patients with liver cirrhosis.Methods ?A total of 80 patients with liver cirrhosis in the Department of Gastroenterology and Infectious Diseases from June 2018 to June 2019 in the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University were collected. The registration of gender， age， smoking and drinking history was completed within 24 hours after admission， and the body mass index was measured and calculated （BMI）， triceps skinfold thickness （TSF）， upper arm muscle circumference （AC）， collect laboratory indicators， including albumin （ALB）， hemoglobin （Hb）， alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， creatinine （BUN）， prothrombin time （PT）， international normalized ratio （INR）， all patients were divided into A， B， C3 grades using Child-Pugh score， and RFH-NPT and NRS-2002 were used to treat patients respectively carry out nutritional risk assessment and compare the relationship between the results of traditional nutritional indicators， the results of RFH-NPT， and the results of NRS-2002.Results ?RFH-NPT and NRS-2002 respectively screened 65.00% and 56.26% of patients with liver cirrhosis to have malnutrition; the risk of malnutrition increases with the decline of liver reserve function. Compared with NRS-2002， RFH-NPT screens out the hospital risk rate was even higher （？字2NRS-2002=6.532， PNRS-2002=0.038;？字2RFH-NPT=11.167， PRFH-NPT=0.040）; the malnutrition group ALB， TSF， AC， Hb level in the RFH-NPT assessment was lower than the normal nutrition group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in BMI between the two groups （P>0.05）; the levels of ALB， TSF， and AC in the malnutrition group were lower than those in the normal nutrition group when assessed by NRS-2002. There was statistical significance （P<0.05）， but when Hb and BMI were compared between the two groups， the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion ?RFH-NPT was more valuable than NRS2002 in the nutritional assessment and screening of inpatients with liver cirrhosis. It was a more effective tool for nutritional assessment of patients with liver cirrhosis. It avoided the effects of the influencing factors of SGA and NRS2002， and its operation was simple，the high sensitivity and other features were helpful for clinicians in the early detection of malnutrition in patients with liver cirrhosis， but a large number of samples were still needed for repeated verification.

Key words：Liver cirrhosis;Malnutrition;RFH-NPT;NRS-2002

肝硬化（liver cirrhosis）是一種常見的慢性疾病，由于肝臟功能的下降，患者會出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成不足、營養(yǎng)吸收障礙以及營養(yǎng)消耗等疾病狀態(tài)，會導致部分患者出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良，從而對患者本身的治療及遠期預后產(chǎn)生不良影響。因此，對肝硬化患者營養(yǎng)不良的早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。研究表明[1]，肝硬化患者營養(yǎng)不良與疾病本身的多種并發(fā)癥有關(guān)，包括感染、腹水、肝性腦病等。因此，臨床上需要一種操作簡便、靈敏度高的篩查工具識別肝硬化病人中營養(yǎng)不良風險人群。目前臨床上對于肝硬化患者營養(yǎng)不良篩查尚無統(tǒng)一標準，常用的有主觀整體評估（subjective global assessment，SGA）、營養(yǎng)風險篩查方法2002（nutritional risk screening 2002，NRS-2002）兩種工具，但對于部分有水鈉潴留的患者，兩種方法均有一定的局限性。在2013年國際肝性腦病和氮代謝學會共識中提出皇家自由醫(yī)院-營養(yǎng)優(yōu)先排序工具（royal free hospital-nutritional priorotizing tool，RFH-NPT）對于營養(yǎng)風險的評估具有良好的有效性，該方法在英國已經(jīng)得到多中心研究證明[2]，然而在我國需要得到更進一步的驗證。本研究將NRS2002和RFH-NPT用于肝硬化患者營養(yǎng)狀況評估，以得出更加實用、簡便的評估工具供臨床醫(yī)師參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2018年6月～2019年6月安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院感染科及消化科住院肝硬化患者共80例。納入標準：①年齡>18歲;②住院時間≥48 h;③已明確診斷為肝硬化患者;④能配合完成調(diào)查者。排除標準：①急性器官衰竭者;②合并有惡性腫瘤;③精神相關(guān)疾病。本研究通過安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院倫理委員會審批，研究對象均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法 ?收集患者一般資料（性別、年齡、身高、體重、吸煙飲酒史等）、實驗室檢查[包括白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐（BUN）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）]、人體測量學指標[體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）]、Child-Pugh分級。使用NRS2002及RFH-NPT進行營養(yǎng)狀況評估，比較傳統(tǒng)營養(yǎng)評估指標在不同營養(yǎng)評估方法中的差異。

1.2.1傳統(tǒng)營養(yǎng)評估指標 ?包括白蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、Child-Pugh分級。其中BMI是通過測量患者體重計身高計算得出，BMI=體重×身高2（kg/m2），血漿白蛋白在30～ ? 35 g/L為輕度營養(yǎng)不良，25～30 g/L為中度營養(yǎng)不良，<25 g/L為重度營養(yǎng)不良;被測試者安靜狀態(tài)兩臂自然下垂，TSF測量時取肩峰與尺骨鷹嘴連線中點處，在皮褶提起點下方用皮褶測量儀器測量厚度，以毫米（mm）為單位計算，需連續(xù)在同一地方測量3次后取平均值，規(guī)定男性標準值為12.5 mm，女性標準值為16.5 mm，<標準值的 90%為異常; 上臂圍測量時同樣沿著肩峰與尺骨鷹嘴連線中點處為測量點，使用皮尺取周長，以厘米（cm）為單位計算。

1.2.2 NRS-2002及RFH-NPT ?NRS-2002是Kondrup等[3]最先用來對營養(yǎng)風險進行評估的方法，其主要為5個部分：①患者一般資料;②既往疾病;③過去3個月體重變化;④過去1周飲食攝入量變化;⑤年齡是否≥70 歲。最后將各項指標評分相加即總分，其中<3分為不存在營養(yǎng)風險;≥3分為存在營養(yǎng)風險。RFH-NPT是通過由醫(yī)師進行簡單的問答及測量進行評分，包括是否為酒精性肝炎或鼻飼營養(yǎng);是否體液潴留及其對于膳食攝入的影響，BMI及是否有非計劃體重下降，最后分為無風險（0分），中度風險（1 分），高度風險（2～7 分）[4]。

1.3統(tǒng)計學方法 ?采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料使用（x±s）表示，采用t檢驗，使用點二項相關(guān)系數(shù)分析進行相關(guān)性分析，計數(shù)資料使用[n（%）]表示，采用？字2檢驗，P<0.05表示差異統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1患者基本情況 ?本研究共納入符合入組標準的肝硬化病例80例，其中男性40例（50.00%），女性40例（50.00%），年齡27～94歲，平均年齡（61.84±13.56）歲，其中Child-Pugh A級29例（36.25%），Child-Pugh B級27例（33.75%），Child-Pugh C級24例（30.00%）。

2.2 NRS-2002與RFH-NTP營養(yǎng)評估結(jié)果分析 ?采用NRS-2002和RFH-NTP進行營養(yǎng)評估時，肝硬化患者中營養(yǎng)不良風險人數(shù)分別為45例（56.26%）和52例（65.00%）;不同Child分級中營養(yǎng)不良患者例數(shù)比較，結(jié)果提示隨著分級增高，NRS-2002與RFH-NTP對患者營養(yǎng)不良篩出率也增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但肝硬化患者中營養(yǎng)不良的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.3傳統(tǒng)營養(yǎng)評估指標與兩種營養(yǎng)評估結(jié)果比較 ?RFH-NPT 和NRS-2002評估結(jié)果中，RFH-NPT評估時營養(yǎng)不良患者白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、血紅蛋白水平均低于正常營養(yǎng)者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩者BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;NRS2002評估時營養(yǎng)不良者白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍水平低于正常營養(yǎng)者，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩者血紅蛋白、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.4兩種營養(yǎng)評估工具與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標的相關(guān)性 ?NRS-2002評分與肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、白蛋白呈負相關(guān)（P<0.05），與血紅蛋白無明顯相關(guān)性（P>0.05）;RFH-NTP評分與肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、白蛋白、血紅蛋白呈負相關(guān)（P<0.05），兩種營養(yǎng)評估工具均與BMI無明顯相關(guān)性（P>0.05），見表3。

3討論

肝硬化是一種較為常見的慢性消耗性疾病、一些慢性肝臟疾病的終末階段，是對于肝臟的一種不可逆性損傷，與患者住院頻率和較高的死亡率有 ?關(guān)[5，6]，導致患者生活質(zhì)量下降和遠期預后差。有研究表明[7]，肝硬化患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，發(fā)生率高達75%以上，而在病情較嚴重的肝病患者中，營養(yǎng)不良的患病率可能更高。因此，臨床上一旦明確診斷為肝硬化，都應(yīng)該進行營養(yǎng)不良的篩選與評估。肝硬化患者營養(yǎng)不良是多種機制綜合導致而成，包括炎性因子影響、膳食攝入減少、營養(yǎng)吸收障礙、機體代謝障礙、肝臟合成功能下降等[8]。目前國際上仍缺乏一種對肝硬化患者營養(yǎng)不良的有效評估工具，因此，開發(fā)相關(guān)工具成為國際公認的難題。臨床上常用的傳統(tǒng)營養(yǎng)評估指標包括：①人體測量指標：BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍;②實驗室指標：白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、總淋巴細胞計數(shù)等，對于營養(yǎng)評估各有利弊，側(cè)重點不同，且易受患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病狀態(tài)影響，如白蛋白和前白蛋白是臨床上評估營養(yǎng)不良最常用的指標。但近年來一些研究表明白蛋白和前白蛋白實并不能準確評估患者營養(yǎng)狀況，而主要是一些急慢性疾病的恢復指標[9，10]。BMI是臨床各科室對營養(yǎng)評估最常用的指標，但肝硬化患者常常并發(fā)腹水和身體局部水腫，因此在此類患者營養(yǎng)評估中的作用也受到一定的限制。一些基于臨床標準的測量工具也被臨床醫(yī)師廣泛應(yīng)用于不同疾病患者的營養(yǎng)評估，包括SGA，NRS-2002以及近年來提出的RFH-NTP。SGA是1987年Detsky[11]提出的一種測量工具，主要采集患者常規(guī)病史和體格檢查的結(jié)果，擺脫了傳統(tǒng)營養(yǎng)評估方法對客觀的人體測量學和實驗室檢測結(jié)果上的依賴。目前SGA仍在臨床上廣泛用于血液透 ? ?析[12]、肺癌[13]、胃癌[14]患者的營養(yǎng)評估，但由于缺少客觀指標的支持，并且易受測試者和受試者主觀意見影響，因此在臨床應(yīng)用的有一定的局限性。NRS-2002是目前臨床上各科室應(yīng)用最廣泛的、比較成熟的營養(yǎng)評估工具，在肝硬化患者營養(yǎng)評估中也被廣泛使用，但受患者體液潴留等指標影響，導致了一定程度的假陰性[15]，因此也具有一定的局限性。RFH-NTP是為了克服傳統(tǒng)的皇家自由醫(yī)院普通評估（RFH-GA）[16]耗時長、需要專業(yè)的營養(yǎng)師等缺點而進一步改良的一種評估工具，國外有研究表明RFH-NTP是肝硬化患者營養(yǎng)不良評估的有效工具，并且可以作為慢性肝臟疾病病情進展及預后的有效預測因子[17，18]，但目前在我國使用不多。

本研究結(jié)果顯示，RFH-NTP對不同Child級別肝硬化患者營養(yǎng)不良患者的檢出率相對于NRS-2002更高，這與以往研究結(jié)果一致[19];除BMI外，RFH-NPT 篩選出的存在營養(yǎng)不良患者的指標均低于不存在營養(yǎng)不良的患者，而NRS-2002篩選出的患者，BMI 與血紅蛋白與無營養(yǎng)風險組比較無明顯差異;楊瑗等[20]提出BMI作為營養(yǎng)評估指標時，與RFH-NPT篩選結(jié)果具有良好的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但與MRS-2002篩選結(jié)果無明顯統(tǒng)計學意義，這可能與 NRS2002評定項目中包含BMI，但未顧及患者存在腹水或外周液體積聚對BMI值計算的影響，RFH-NPT雖包含BMI，但在進行營養(yǎng)評估時將液體積聚也作為評定的關(guān)鍵因素，從而避免了BMI的影響，本研究顯示除BMI外，使用RFH-NPT篩選結(jié)果與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標間均存在相關(guān)性，使用NRS2002評估時，BMI、血紅蛋白與篩選結(jié)果無明顯相關(guān)性，這可能與本文為單中心、小樣本研究有關(guān)，有待大量本研究進一步證實。

綜上所述，RFH-NPT是肝硬化患者營養(yǎng)評估的更為有效的工具，避免了SGA與NRS2002所存在的影響因素的作用，并且其操作簡單、靈敏度高等特點有助于臨床醫(yī)師對肝硬化患者營養(yǎng)不良的早期發(fā)現(xiàn)，但仍需要大量樣本進行反復驗證。在未來，臨床醫(yī)師可進一步使用RFH-NPT評估其與肝硬化的發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)系，通過更早的發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)不良，進行早期干預，從而提高患者生存質(zhì)量，降低病死率。

參考文獻：

[1]European Association for the Study of the Liver. Electronic address： easloffice@easloffice.eu; Clinical Practice Guideline Panel： Chair：; Panel members; EASL Governing Board representative：. EASL Clinical Practice Guidelines： Drug-induced liver injury[J].J Hepatol，2019，70（6）：1222-1261.

[2]Amodio P，Bemeur C，Butterworth R，et al.The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis： International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus[J].Hepatology，2013，58（1）：325-336.

[3]Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clinical Nutrition，2003，22（4）：415-421.

[4]Arora S，Mattina C，Mcanenny C，et al.OC-075Assessment of nutritional status in patients with cirrhosis：must is not a must[J].Gut，2012，61（Suppl 2）：A32.

[5]Bajaj JS，Reddy KR，Tandon P，et al.The 3-month readmission rate remains unacceptably high in a large North American cohort of patients with cirrhosis[J].Hepatology，2016，64（1）：200-208.

[6]Scaglione SJ，Metcalfe L，Kliethermes S，et al.Early Hospital Readmissions and Mortality in Patients With Decompensated Cirrhosis Enrolled in a Large National Health Insurance Administrative Database[J].J Clin Gastroenterol，2017，51（9）：839-844.

[7]Burra P，Giannini EG，Caraceni P，et al.Specific issues concerning the management of patients on the waiting list and after liver transplantation[J].Liver Int，2018，38（8）：1338-1362.

[8]Palmer LB，Kuftinec G，Pearlman M，et al.Nutrition in Cirrhosis[J].Current Gastroenterology Reports，2019，21（8）：38.

[9]Lee JL，Oh ES，Lee RW，et al.Serum Albumin and Prealbumin in Calorically Restricted，Nondiseased Individuals：A Systematic Review[J].American Journal of Medicine，2015，128（9）：1023.e1-1023.e22.

[10]Periyalwar P，Dasarathy S.Malnutrition in cirrhosis： contribution and consequences of sarcopenia on metabolic and clinical responses[J].Clin Liver Dis，2012，16（1）：95-131.

[11]Detsky AS，McLaughlin JR，Baker JP，et al.What is subjective global assessment of nutritional status？1987.Classical article[J].Nutricion Hospitalaria，2008，23（4）：400.

[12]Spatola L，F(xiàn)inazzi S，Santostasi S，et al.Geriatric Nutritional Risk Index Is Predictive of Subjective Global Assessment and Dialysis Malnutrition Scores in Elderly Patients on Hemodialysis[J].Journal of Renal Nutrition，2019，29（5）：438-443.

[13]Barata AT，Santos C，Cravo M，et al.Handgrip Dynamometry and Patient-Generated Subjective Global Assessment in Patients with Nonresectable Lung Cancer[J].Clinical Nutrition，2015（34）：S255.

[14]Badia-Tahull MB，Cobo-Sacristán S，Leiva-Badosa E，et al.Use of Subjective Global Assessment， Patient-Generated Subjective Global Assessment and Nutritional Risk Screening 2002 to evaluate the nutritional status of non-critically ill patients on parenteral nutrition[J].Nutr Hosp，2014，29（2）：411-419.

[15]吉琳琳，侯棟梁，宋麗楠，等.營養(yǎng)風險篩查2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具和患者主觀整體評估在住院腫瘤患者中應(yīng)用和比較[J].營養(yǎng)學報，2017（3）：242-246.

[16]Parkash O，Iqbal R，Jafri F，et al.Frequency of poor quality of life and predictors of health related quality of life in cirrhosis at a tertiary care hospital Pakistan[J].BMC Res Notes，2012（5）：446.

[17]Borhofen SM，Gerner C，Lehmann J，et al.The Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool Is an Independent Predictor of Deterioration of Liver Function and Survival in Cirrhosis[J].Digestive Diseases&ences，2016，61（6）：1735-1743.

[18]Sherpa TW，Pathak R，Khadga PK，et al.Nutritional Assessment of Patients with Liver Cirrhosis by Nutrition Screening Tool and Anthropometry at a Tertiary Care Center[J].Journal of Institute of Medicine Nepal，2019，41（2）：21.

[19]李培敏，霍麗娟.肝硬化患者營養(yǎng)篩查與評估研究進展[J].肝臟，2020，25（1）：91-93.

[20]楊瑗，吳宇超，齊曉麗，等.RFH-NPT與NRS-2002在肝硬化住院患者營養(yǎng)風險評估中的應(yīng)用比較[J].陜西醫(yī)學雜志，2016，45（12）：1661-1662.

收稿日期：2020-06-01;修回日期：2020-06-15

編輯/肖婷婷