薛 樂，閆曉琴，王秋艷

陜西省延安市人民醫(yī)院檢驗科(延安716000)

嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)常引起患者大量失血，需要在短時間內(nèi)補充大量血容量以維持穩(wěn)定血壓及生命體征，故大量輸血在臨床常見[1]。大量輸血不僅能維持血容量、改善微循環(huán)，還能提供帶氧能力的紅細胞，解決急性缺氧癥，在救治危重患者中發(fā)揮重要作用[2]。然而，大量輸血時，機體血小板稀釋、凝血因子減少，易繼發(fā)凝血功能障礙，低體溫、酸中毒也是大量輸血常見并發(fā)癥，與凝血障礙合稱為“死亡三聯(lián)征”，導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。因此，評估大量輸血患者輸血前后凝血功能和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)變化情況非常重要?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治鑫以?9例急性創(chuàng)傷大量輸血患者及31例同期健康體檢者臨床資料，以評估大量輸血前后患者外周血凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(Thrombin time，TT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、血小板計數(shù)(Platelet count，PLT)變化情況及與預(yù)后的關(guān)系，為改善大量輸血患者預(yù)后提供新思路。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2019年2月延安市人民醫(yī)院89例急性創(chuàng)傷大量輸血患者(觀察組)臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性失血且入院24 h內(nèi)輸血；符合《大量輸血指導(dǎo)方案》[4]中大量輸血標(biāo)準(zhǔn)，24 h內(nèi)輸注紅細胞懸液≥18 U或24 h內(nèi)輸注紅細胞懸液≥0.3 U/kg；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h內(nèi)死亡；孕產(chǎn)婦；伴嚴(yán)重肝臟疾病影響凝血功能；先天性凝血功能障礙；入院前1周內(nèi)使用抗凝藥物。觀察組男54例，女35例；年齡29～61(45.49±8.31)歲；車禍傷51例，高空墜落27例，鈍器傷11例；入院時創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)20～41(30.36±6.74)分。并納入31例同期健康體檢者作為健康對照組。健康對照組男16例，女15例；年齡27～59(43.82±8.05)歲。兩組男女比、年齡分布等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 研究方法 89例觀察組患者入院后行急診手術(shù)，手術(shù)早期以人工血漿代用品補充血容量，在失血量>1000 ml時輸注濃紅(濃縮紅細胞)及血漿(新鮮冰凍血漿)，術(shù)中監(jiān)測血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)，使Hb維持在80～100 g/L以上；當(dāng)失血量達到100%，輸注血小板(1.5～2 U/10 kg)及冷沉淀(5～10 U)，術(shù)中維持中心靜脈壓15 cmH2O；術(shù)后患者帶氣管導(dǎo)管送入監(jiān)護病房。于觀察組輸血前及輸血1 d后，采集外周靜脈血，健康對照組則收集體檢時空腹外周靜脈血；使用全自動凝血分析儀(西班牙沃芬，型號：Acl-Top700)檢測PT、APTT、TT、FIB；采用全自動血細胞分析儀(日本Sysmex,型號XW-10[B3]XN-10[B4])檢測PLT。

結(jié) 果

1 健康對照組與觀察組輸血前、輸血1 d后凝血功能和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較 輸血1 d后，觀察組外周血PT、APTT、TT均較輸血前升高(P<0.05)，F(xiàn)IB、PLT則較輸血前降低(P<0.05)；且觀察組輸血前、輸血1 d后外周血PT、APTT、TT均高于健康對照組(P<0.05)，F(xiàn)IB、PLT則較健康對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 健康對照組與觀察組輸血前、輸血1 d后凝血功能和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較

2 觀察組不同預(yù)后情況基線資料比較 入院7 d內(nèi)，89例觀察組患者生存68例(76.40%)，納入預(yù)后良好組；死亡21例(23.60%)，納入預(yù)后不良組；兩組性別、年齡、致傷原因及輸血前外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良組入院時ISS評分顯著高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組不同預(yù)后情況基線資料比較

3 觀察組不同預(yù)后情況輸血1 d后凝血功能和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)比較 預(yù)后不良組輸血1 d后外周血PT、APTT、TT高于預(yù)后良好組(P<0.05)，F(xiàn)IB、PLT則低于預(yù)后良好組(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組不同預(yù)后情況輸血1 d后外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT比較

4 輸血1 d后外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT對大量輸血不良預(yù)后的預(yù)測價值 經(jīng)ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)輸血1d后外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT均對大量輸血不良預(yù)后具有較高預(yù)測價值(P<0.05)，其cut-off值分別為21.900 s、53.550 s、28.450 s、1.395 g/L、64.500×109/L，見表4。

表4 輸血1 d后外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT對大量輸血不良預(yù)后的預(yù)測價值

討 論

輸血作為創(chuàng)傷大量失血臨床治療的主要手段，能補充血容量、減少缺氧損傷，但大量出血患者血小板及凝血因子流失，止血過程中也消耗大量凝血因子，造成大量輸血后血小板及凝血因子水平稀釋性降低[5]。另外，貯存血液儲存時間較長時，凝血因子急劇減少，而快速、大量輸注低于體溫的庫存血液，使患者體溫降低，引起機體凝血級聯(lián)反應(yīng)抑制和血小板功能、血管內(nèi)皮及纖溶異常，加劇凝血障礙[6]。故大量輸血后凝血纖溶系統(tǒng)狀況也是臨床研究的重點。也有學(xué)者[7]指出，大量失血患者凝血功能變化情況與其預(yù)后關(guān)系緊密，積極監(jiān)測患者凝血纖溶指標(biāo)對預(yù)測預(yù)后有利。對此，本研究就大量輸血患者輸血前后外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT變化情況展開分析，并評估輸血后凝血纖溶指標(biāo)與近期預(yù)后的關(guān)系，以明確監(jiān)測PT、APTT、TT、FIB、PLT等凝血纖溶指標(biāo)的重要性，取得一定成果。

本研究結(jié)果顯示，輸血1 d后，觀察組外周血PT、APTT、TT均較輸血前升高，F(xiàn)IB、PLT則較輸血前降低。提示，大量輸血后患者血小板稀釋性減少，凝血因子不足，造成凝血障礙，與國內(nèi)外學(xué)者[8-9]研究結(jié)果一致。且觀察組輸血前、輸血1 d后外周血PT、APTT、TT均高于健康對照組，F(xiàn)IB、PLT均低于健康對照組。這也說明，本組患者輸血前即存在一定凝血功能障礙。分析其原因可能與創(chuàng)傷性失血患者隨著失血凝血因子丟失，能刺激機體內(nèi)凝血系統(tǒng)序貫激活，血小板、凝血因子持續(xù)消耗，形成血管內(nèi)微血栓，引起繼發(fā)性纖溶增強，F(xiàn)IB大量消耗，造成PT、APTT、TT延長、FIB、PLT水平降低有關(guān)[10]。

此外，89例觀察組患者入院7 d內(nèi)死亡者占比23.60%，陳鳳等[11]學(xué)者報道的26.4%相近。大量輸血患者較高的院內(nèi)病死率仍是臨床待以解決的難題。大量失血引起組織灌注不足，無氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，及庫存血中的枸櫞酸鹽均能造成大量輸血患者酸中毒發(fā)生風(fēng)險升高，且低體溫、凝血障礙與酸中毒也能相互促進，形成惡性循環(huán)，增加患者病死率[12]。故積極監(jiān)測凝血纖溶指標(biāo)，及時調(diào)整輸血方案，有其必要性。不僅如此，預(yù)后不良組入院時ISS評分高于預(yù)后良好組。即創(chuàng)傷越嚴(yán)重者，在大量輸血后，死亡風(fēng)險也較高，與劉威等[13]研究結(jié)果一致。這也提示，創(chuàng)傷嚴(yán)重者，應(yīng)加強輸血期間凝血纖溶指標(biāo)監(jiān)測，完善凝血纖溶功能評估，以及時予以干預(yù)措施，降低病死率。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組輸血1 d后外周血PT、APTT、TT高于預(yù)后良好組，F(xiàn)IB、PLT則低于預(yù)后良好組。說明，大量輸血后凝血纖溶功能障礙狀況與患者預(yù)后情況密切相關(guān)[14]。究其原因可能與創(chuàng)傷、大量失血、大量輸血造成的稀釋性變化、病理生理改變等綜合性內(nèi)環(huán)境干擾，使患者凝血纖溶系統(tǒng)紊亂加強，凝血纖溶功能障礙更嚴(yán)重者，繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、大出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，死亡率更高[15]。且輸血1 d后外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT均對大量輸血不良預(yù)后具有較高預(yù)測價值，也證實，積極監(jiān)測外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT水平，對大量輸血患者臨床診療非常重要[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，上述指標(biāo)預(yù)測大量輸血不良預(yù)后的cut-off值分別為21.900 s、53.550 s、28.450 s、1.395 g/L、64.500 ×109/L。也可供臨床參考，在發(fā)現(xiàn)患者凝血纖溶指標(biāo)異常變化時，警惕死亡三聯(lián)征、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重事件，及時予以對策，使患者預(yù)后得到改善。然而，本研究納入樣本量有限，檢驗效能可能較低，上述預(yù)測不良預(yù)后的cut-off值僅供參考，為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，還需后續(xù)大樣本量的前瞻性研究加以論證。

綜上所述，大量輸血能影響患者凝血纖溶指標(biāo)，且外周血PT、APTT、TT、FIB、PLT能輔助預(yù)測患者不良預(yù)后情況，于大量輸血診療有利。