區(qū)縣級公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成后的成本控制措施探索

李長華

關(guān)鍵詞：區(qū)縣級公立醫(yī)院 醫(yī)用耗材加成 成本控制措施

2019年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2019〕28號）和《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號），《通知》中規(guī)定：取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成，2019年底前實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消醫(yī)用耗材加成而減少的合理收入，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)助、做好同醫(yī)保支付銜接等方式妥善解決。截止2019年底，全國各省市基本落實(shí)醫(yī)用耗材“零加成”政策。本文從分析取消醫(yī)用耗材加成后對區(qū)縣級公立醫(yī)院的影響，探索區(qū)縣級公立醫(yī)院加強(qiáng)成本控制措施。

一、重慶市實(shí)施醫(yī)改情況

重慶市在本次醫(yī)改中于2019年12月22日零時(shí)起全市有所公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部取消醫(yī)用耗材加成，實(shí)行醫(yī)用耗材零差率銷售，同步調(diào)增部分手術(shù)治療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，根據(jù)手術(shù)難易和風(fēng)險(xiǎn)程度，適當(dāng)拉開不同等級手術(shù)價(jià)格差距，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，本次共調(diào)整1842項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，其中，一級手術(shù)40項(xiàng)，價(jià)格增幅為10%;二級手術(shù)181項(xiàng)，價(jià)格增幅為15%;三級手術(shù)590項(xiàng)，價(jià)格增幅為25%;四級手術(shù)1031項(xiàng)，價(jià)格增幅為35%。

醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成所減少的收入全部由調(diào)增的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償，按公布的全市測算數(shù)據(jù)，全市納入執(zhí)行范圍的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成共減少收入5.16億元，通過價(jià)格調(diào)整對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償5.22億元，占減少收入的101.2%，全市實(shí)現(xiàn)了總體基本平衡。

二、區(qū)縣級公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成后對醫(yī)院的影響

（1）通過“一取消、一調(diào)增”，醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步得到優(yōu)化。衛(wèi)生材料收入占比略有下降，醫(yī)療服務(wù)收入占比有所提高，技術(shù)勞務(wù)性收入的提高更加合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，也有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（2）區(qū)縣級公立醫(yī)院醫(yī)改后醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加的收入無法彌補(bǔ)醫(yī)用耗材取消加成減少收入。各區(qū)縣級公立醫(yī)院醫(yī)用耗材取消加成減少收入和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加的收入能否保持總體基本平衡，主要取決于醫(yī)院開展高難度和高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（三、四級手術(shù)）的項(xiàng)數(shù)和頻次占所有手術(shù)項(xiàng)目的項(xiàng)數(shù)與頻次的占比，占比越大，醫(yī)院增加的收入越多，醫(yī)院虧損的風(fēng)險(xiǎn)越小;但多數(shù)區(qū)縣級公立醫(yī)院受醫(yī)療技術(shù)以及患者認(rèn)可度影響，開展的三、四級手術(shù)項(xiàng)數(shù)以及頻次較少，無法彌補(bǔ)取消醫(yī)用耗材加成減少的收入。

（3）對醫(yī)院內(nèi)部科室收入的影響。對普外科、骨科、神經(jīng)外科等耗占比較高的科室，其醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加收入難以彌補(bǔ)取消加成減少的收入;對呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、腫瘤科、兒內(nèi)科等未開展手術(shù)的科室，其只有取消耗材加成導(dǎo)致的收入減少，因未開展本次調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)，無收入增長途徑，醫(yī)療收入下降更加顯著，部分科室可能出現(xiàn)虧損狀態(tài)。

三、區(qū)縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后的成本控制策略

（一）提升醫(yī)院技術(shù)、學(xué)科和管理能力，符合三級甲等綜合醫(yī)院功能定位

作為區(qū)縣級三級甲等綜合醫(yī)院，應(yīng)快速提升醫(yī)院技術(shù)、學(xué)科和管理能力，提高疑難危重患者的救治比例;提高開展三、四級手術(shù)的業(yè)務(wù)能力。具體措施：年末清理醫(yī)院近三年區(qū)外轉(zhuǎn)出率靠前的10個(gè)病種，組織臨床醫(yī)技科室結(jié)合科室情況申報(bào)下一年度計(jì)劃開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，醫(yī)院組織專家進(jìn)行可行性研究，確定本年計(jì)劃開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，并制定目標(biāo)任務(wù)，醫(yī)院給予一定的政策扶持，可通過聘請專家團(tuán)隊(duì)支援、柔性引進(jìn)人才。

（二）加強(qiáng)醫(yī)用耗材全過程管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

1、試行“兩票制”采購，降低醫(yī)用耗材采購成本

現(xiàn)政府正積極籌備醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合帶量采購、兩票制等政策落地執(zhí)行事宜，醫(yī)院也應(yīng)積極探索，可試行選取部分醫(yī)用耗材開展“兩票制”采購工作，與供應(yīng)商談判議價(jià)，降低衛(wèi)生材料價(jià)格，要求供應(yīng)商供貨時(shí)提供從廠家取得的采購發(fā)票，減少中間供應(yīng)商，擠壓耗材價(jià)格“水分”，緩解患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2、嘗試開展委托外包服務(wù)，減輕醫(yī)院人力成本支出

現(xiàn)各醫(yī)院都將物業(yè)、運(yùn)送、勞務(wù)等通過外包第三方服務(wù)的方式，承包給專業(yè)的公司完成。同樣庫存物資的庫管、配送等可考慮開展第三方外包服務(wù)，讓專業(yè)的公司做專業(yè)的事，既降低人力成本支出，又提高了工作效率。

3、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)控高值醫(yī)用耗材不合理使用

醫(yī)院應(yīng)通過建立高值醫(yī)用耗材院內(nèi)準(zhǔn)入遴選、臨床應(yīng)用管理、開展院內(nèi)高值醫(yī)用耗材使用點(diǎn)評和異常使用預(yù)警等機(jī)制，確保高值醫(yī)用耗材合理使用。（1）高值醫(yī)用耗材院內(nèi)準(zhǔn)入遴選應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注：同類產(chǎn)品比對、產(chǎn)品試用、專家評審、材料價(jià)格、售后服務(wù)等環(huán)節(jié)，讓患者使用到既經(jīng)濟(jì)又實(shí)用的產(chǎn)品;（2）可探索建立醫(yī)院手術(shù)耗材使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確定每項(xiàng)手術(shù)可使用的“不可收費(fèi)醫(yī)用耗材”和“可收費(fèi)醫(yī)用耗材”的具體耗材標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)用耗材規(guī)范使用;（3）將衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比例、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料指標(biāo)納入醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，定期考核，并與績效工資掛鉤，促進(jìn)臨床科室合理使用衛(wèi)生材料，降低耗占比;（4）開展院內(nèi)高值醫(yī)用耗材使用點(diǎn)評和異常使用預(yù)警，對高值醫(yī)用耗材使用頻次高和費(fèi)用大的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，對出現(xiàn)異常使用情況的應(yīng)及時(shí)約談相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，監(jiān)測分析結(jié)果與績效考核掛鉤。

（三）樹立節(jié)約意識，加強(qiáng)各項(xiàng)費(fèi)用控制

區(qū)縣級公立醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)用耗材成本控制的同時(shí)還必須要不斷加強(qiáng)對藥品和各項(xiàng)費(fèi)用的控制。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)全面預(yù)算管理，將所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)納入預(yù)算管控體系之內(nèi)，嚴(yán)格控制成本費(fèi)用支出，樹立職工節(jié)約意識，在保證醫(yī)院正常運(yùn)行的情況下，盡可能節(jié)省各項(xiàng)公用經(jīng)費(fèi)。

四、結(jié)束語

總而言之，在區(qū)縣級公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成之后，對公立醫(yī)院的正常運(yùn)營產(chǎn)生了一定的影響，使得醫(yī)院的管理工作遇到一定的困難與挑戰(zhàn)。在區(qū)縣級公立醫(yī)院取消醫(yī)用耗材加成政策之后，還需要針對取消醫(yī)用耗材加成影響，積極對成本控制策略進(jìn)行研究，從而促進(jìn)醫(yī)院社會競爭力提升。

參考文獻(xiàn)

[1] 《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕37號）.

[2]周麗.醫(yī)用耗材準(zhǔn)入的管理與實(shí)踐[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2019，40（5）：83-85.