寶詩琪 任超

摘要：目的 探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)（Holmium laser Resection of Btumor，HoLRBT）治療膀胱腫瘤的安全性和可行性。方法 2018年3月-2020年3月， 共16例經(jīng)泌尿系彩超、CT、MRI或膀胱鏡檢查診斷為膀胱腫瘤，均為初發(fā)腫瘤，其中男性14例，女性2例，平均年齡59.5 （ 24-79）歲。結(jié)果 16例均順利完成手術(shù)，患者耐受良好。平均手術(shù)時(shí)間16min，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間9.7h。術(shù)中無閉孔神經(jīng)反射、無膀胱穿孔、無術(shù)后出血等并發(fā)癥。術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)PTa期腫瘤3例，PT1期腫瘤11例，PT2a期腫瘤2例，其中高級(jí)別尿路上皮癌2例 ，低級(jí)別尿路上皮癌11例， 低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀腫瘤3例，切緣陰性，標(biāo)本基底為肌層。結(jié)論 采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)（HoLRBT）治療膀胱腫瘤是安全的、可行的。鈥激光的物理特性避免了閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。腫瘤的整塊切除可得到最準(zhǔn)確的術(shù)后病理標(biāo)本，且能減少癌細(xì)胞的術(shù)中播散，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的臨床應(yīng)用研究。

關(guān)鍵詞：膀胱腫瘤;鈥激光;膀胱鏡

【中圖分類號(hào)】R246.5 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ??【文章編號(hào)】1673-9026（2020）06-030-02

膀胱腫瘤為泌尿系最常見的尿路上皮惡性腫瘤，治療以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切最為普及，隨著鈥激光技術(shù)應(yīng)用于泌尿系手術(shù)以來，因其出血少、安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)逐步應(yīng)用到膀胱腫瘤手術(shù)治療中。本研究主要探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術(shù)（HoLRBT）治療膀胱腫瘤的安全性和可行性，為鈥激光治療膀胱腫瘤積累臨床資料。

1 對(duì)象與方法

1.1臨床資料

本研究納入20例NMIBC患者（入選標(biāo)準(zhǔn)：淺表非浸潤(rùn)性的初發(fā)膀胱腫瘤（經(jīng)MRI、CT檢查證實(shí)未侵及肌層），術(shù)后病理證實(shí)為NMIBC，;分期低于T2期;直徑小于2.5cm;術(shù)后按診療計(jì)劃完成吉西他濱膀胱灌注治療;具有完整的臨床病例資料和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：直徑大于3cm或蒂寬大于2cm的腫瘤;可疑有肌層及淋巴管浸潤(rùn);5個(gè)以上的多發(fā)腫瘤[2]。其中男性14例，女性2例，平均年齡59.5 （ 24-79）歲;腫瘤平均直徑1.35cm ;側(cè)壁腫瘤4例，輸尿管口處6例（左側(cè)輸尿管口4例，右側(cè)輸尿管口2例），三角區(qū)腫瘤3例，頂壁腫瘤2例，多發(fā)腫瘤1例。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉成功后取截石位，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，選擇200um鈥激光光纖進(jìn)入膀胱，生理鹽水持續(xù)灌注，激光能量調(diào)至3J，頻率調(diào)至10Hz，在距離腫瘤蒂部約0.5-1.0cm處以鈥激光環(huán)形切開膀胱粘膜至淺肌層，在深、淺肌層之間將腫瘤完整切除，切除標(biāo)本經(jīng)尿道完整取。

術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)F-20三腔尿管，予以緩慢膀胱沖洗。術(shù)后常規(guī)

給予吉西他濱膀胱灌注，術(shù)后即刻開始，每周1次，連續(xù)8次，然后改為每月1次，連續(xù)10次。每3月復(fù)查膀胱鏡。

2 結(jié)果

16例一次手術(shù)完成腫瘤切除， 手術(shù)時(shí)間平均16min。術(shù)中無閉孔神經(jīng)反射、無膀胱穿孔、無術(shù)后出血等并發(fā)癥。術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)PTa期腫瘤3例，PT1期腫瘤11例，PT2a期腫瘤2例，其中高級(jí)別尿路上皮癌2例，低級(jí)別尿路上皮癌11例，低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀腫瘤3例，切緣陰性，標(biāo)本基底為肌層。術(shù)后切面創(chuàng)緣檢查均未見腫瘤殘留。術(shù)后住院時(shí)間平均2d。未出現(xiàn)尿外滲導(dǎo)致的盆腔內(nèi)感染、腹膜炎等并發(fā)癥。隨訪16例。隨訪時(shí)間6-12個(gè)月，隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

鈥激光治療腫瘤已在國內(nèi)外探索多年，利用鈥激光與膀胱鏡相結(jié)合切除膀胱腫瘤已漸漸成為膀胱腫瘤治療的發(fā)展趨勢(shì)。鈥激光在水中有很高的吸收系數(shù)，能量主要集中在表層，而淺表性膀胱腫瘤具有血管豐富，組織含水量高，密度低的特點(diǎn)，尤其適用于鈥激光治療[3]。鈥激光具有極佳的切割和汽化功能，并對(duì)周圍組織熱損傷極小，可以實(shí)現(xiàn)無血或接近無血切割，使手術(shù)視野清晰，解剖層次明確，可用于精確的外科切割和止血[4][5]。本組 16例膀胱腫瘤均一次完成手術(shù)， 沒有患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔 ，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后隨訪 6 ～12個(gè)月， 4例復(fù)發(fā)， 無一例原位復(fù)發(fā) ，說明鈥激光切除膀胱腫瘤達(dá)到局部根治效果。本研究發(fā)現(xiàn)鈥激光能連同腫瘤基底整塊切除，與電切相比除了手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)外，在失血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均低于電切治療;鈥激光切除術(shù)后膀胱穿孔的發(fā)生率較電切治療低。TENG[5]等對(duì)傳統(tǒng)TURBt與鈥激光治療膀胱腫瘤的療效分析，顯示二者手術(shù)時(shí)間無顯著差異，鈥激光組閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔發(fā)生率較TURBt低，而且尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間、出血量也較TURBt短，這與我們研究結(jié)果一致。

通過多例手術(shù)總結(jié)出以下鈥激光手術(shù)要點(diǎn)：①光纖頭與腫瘤保持3mm左右距離;②光纖頭與膀胱鏡鏡面保持5mm以上距離，以免鏡面破裂;③直徑<1cm的腫瘤：可直接將激光纖頭瞄準(zhǔn)腫瘤蒂部，在蒂表面來回橫掃將腫瘤切下，再氣化切割瘤蒂部，直至蒂部產(chǎn)生一個(gè)深度約至膀胱肌層的平整的小坑;⑤直徑較大，蒂部顯露困難的腫瘤，先將阻擋的瘤體部分切除 ，露出蒂部后再沿距蒂0.5cm進(jìn)行剜除;⑥膀胱前壁、頂壁腫瘤可于恥骨上加壓予以切除。

鈥激光治療膀胱腫瘤是一種安全、可行的方法，在減少閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔及減少出血等方面比電切更優(yōu)越，值得臨床推廣。由于本研究病例數(shù)量不大，隨訪時(shí)間較短，有待于進(jìn)一步觀察、探討。

參考文獻(xiàn)

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[2]Darrad Maitrey Padmasambhav，Syed Jah，Ahmed Zeba.Long-Term Prospective Outcomes Of Patients With Non-Muscle Invasive Bladder Cancer Following Holmium Laser Ablation.[J]. Journal of endourology，2019.

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