摘要：目的 探討輕中度拇外翻單一斜面截骨、“8”字繃帶外固定，HVA角變化對(duì)患者康復(fù)過(guò)程中早期骨愈合的影響。方法 選取2016年9月至2019年6月采用開(kāi)放切口單一斜面截骨、“8”字繃帶外固定治療的輕中度拇外翻17例患者，術(shù)前術(shù)后測(cè)量HVA角IMA角。術(shù)后1-4月每月復(fù)查X線片一次，觀察HVA角術(shù)前術(shù)后變化大小對(duì)截骨處骨痂早期生長(zhǎng)影響變化情況，截骨處骨愈合后的臨床表現(xiàn)。 結(jié)果 17例患者患足切口I期愈合，拇囊炎癥狀消失，截骨處骨質(zhì)臨床愈合。術(shù)前 HVA（34.41 ±4.25 ）°、IMA（14.35±1.04）°，與術(shù)后10個(gè)月（10.46±1.15）、（7.96±0.60）°比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0）。部分病例臨床表現(xiàn)HVA角術(shù)前術(shù)后角度差越大在相同時(shí)間內(nèi)骨痂密度越大。結(jié)論 輕中度拇外翻單一斜面截骨、“8”字繃帶外固定，良好的HVA角術(shù)后恢復(fù)有助于骨質(zhì)早期的臨床愈合。

關(guān)鍵詞：拇外翻;HVA角;早期骨愈合

【中圖分類號(hào)】R816.8 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ??【文章編號(hào)】1673-9026（2020）06-110-03

Clinical Observation of HVA Angle Changes and Bone Healing after Single Inclined Osteotomy of Hallux Valgus Medial Incision

Abstract： Objective To investigate the effect of single bevel osteotomy， external fixation with "8" bandage and HVA angle change on early bone healing in patients with mild or moderate hallux valgus during rehabilitation.Methods From September 2016 to June 2019， 17 patients with mild to moderate hallux valgus treated with open incision single bevel osteotomy and "8" bandage external fixation were selected， and HVA angle IMA angle was measured before and after operation.The X-ray films were reviewed once a month from 1 to 4 months after operation to observe the changes of HVA angle before and after operation on the early growth of callus at the osteotomy site， and the clinical manifestations after bone healing at the osteotomy site.Results 17 patients had primary healing of foot incision， disappearance of hallux sacculitis symptoms， and clinical healing of bone at osteotomy.There were significant differences in preoperative HVA （34.41 +4.25）degrees and IMA （14.35 +1.04）degrees compared with 10 months （10.46 +1.15） and （7.96 +0.60）degrees （P=0）.In some cases， the clinical manifestation was that the greater the difference of HVA angle before and after operation， the greater the callus density at the same time.Conclusion Single oblique osteotomy and "8" bandage external fixation with mild to moderate hallux valgus and good recovery of HVA angle after operation are helpful for early clinical healing of bone.

Key words： hallux valgus; HVA angle; early bone healing

拇外翻是常見(jiàn)的足踝外科疾病，目前可選擇的手術(shù)方式很多[1]。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院北京望京醫(yī)院溫建民教授創(chuàng)立的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻技術(shù)（溫氏微創(chuàng)技術(shù)）取得了良好的治療效果[2]。自2016年9月至2019年6月，我們對(duì)17例輕中度拇外翻患者，改變中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻的治療方式，采用開(kāi)放切口單一斜面截骨、“8”字繃帶外固定治療拇外翻，治療中觀察HVA角變化與患者康復(fù)過(guò)程中骨愈合情況，截骨處骨愈合良好，臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.1一般資料

本組17例患者中，男7例7足，女10例10足;年齡21-73歲，平均年齡55.76歲。臨床以拇外翻畸形、拇囊炎發(fā)作為主要癥狀。納入研究病人無(wú)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，無(wú)第1跖趾關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎，無(wú)第1跖楔關(guān)節(jié)松弛。本組拇外翻病例根據(jù)X線片檢查，嚴(yán)重程度依據(jù) Mann分型[3]取輕、中度拇外翻，輕度：拇外翻角（HVA） <30°，第1、2跖骨間角（IMA）9°-13°。中度：拇外翻角（HVA）30°-40°，第1、2跖骨間角（IMA）13°-16°。術(shù)前患者X線片示HVA為（34.41±4.25）°，IMA為（14.35±1.04）°，術(shù)前AOFAS 評(píng)分為56.33±5.47。

1.2手術(shù)方法

患者連續(xù)硬膜外麻醉仰臥位，大腿置止血帶。取第一跖趾關(guān)節(jié)處拇長(zhǎng)伸肌腱內(nèi)緣內(nèi)側(cè)0.5㎝處順肌腱方向皮膚切口長(zhǎng)約4-5㎝，切開(kāi)骨膜鈍性分離，顯露拇囊炎下增生骨質(zhì)及部分關(guān)節(jié)軟骨，用高速磨鉆打磨掉增生骨質(zhì)。牽拉切口外緣皮膚，在足拇趾伸肌腱與皮下組織間鈍性分離至第一跖骨外側(cè)，顯露足拇內(nèi)收肌肌腱，部分切斷內(nèi)收肌肌腱松解外側(cè)軟組織，被動(dòng)內(nèi)翻第一跖趾關(guān)節(jié)，必要時(shí)拉網(wǎng)狀切開(kāi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解.。剝離第一跖骨頸部背側(cè)骨膜，用高速磨鉆截骨。在第一跖骨頸部?jī)?nèi)緣，斜向背外側(cè)截骨，截骨面與第一跖骨矢狀面夾角45°-70°，截骨時(shí)磨鉆頭向近端磨鉆尾向足底側(cè)傾斜部形成了第二個(gè)角度，夾角選擇在15°-30°。截骨后形成單一截骨面并且使跖骨頭有向足底和第一跖骨外側(cè)兩個(gè)方向的滑動(dòng)趨勢(shì)。沖洗干凈骨屑。沿截骨面的滑動(dòng)趨勢(shì)推移截?cái)嗟牡谝货殴穷^，要求：橫斷面顯示為近端高于遠(yuǎn)端一個(gè)骨皮質(zhì)，向外側(cè)推移矯正拇外翻至足拇趾呈中立位并且穩(wěn)定。在足拇趾中立位把第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)分離的關(guān)節(jié)周?chē)M織固定至截骨近端，跖骨背側(cè)切開(kāi)的骨膜原位縫合。完整修復(fù)切口各層組織，關(guān)閉傷口。用紗布卷起直徑約2-2.5㎝圓形夾墊，置于拇趾與第2 趾之間，保持足拇趾置于中立位，通過(guò)踝關(guān)節(jié)做“8”字形包扎，以橡皮膏黏貼在繃帶外彈性固定。固定中第一跖趾關(guān)節(jié)處傷口適度加壓包扎，并且保持拇趾有適度的向內(nèi)側(cè)的張力。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性抗生素，給予鎮(zhèn)痛、消腫治療，抬高患肢，觀察足趾血運(yùn)。麻醉消散后即主動(dòng)屈伸活動(dòng)拇趾功能鍛煉。72小時(shí)后第1次換藥，保持趾間夾墊的位置使拇趾處于中立位，換藥后穿寬松硬底板鞋足底踩實(shí)進(jìn)行患足下床功能鍛煉。術(shù)后3-4天復(fù)查X線片，14天傷口拆線。夾墊約6-8周去除。術(shù)后1-4月每月復(fù)查X線片一次，正位片體位要求，拇趾中立位與足底一并踩實(shí)拍片床，拍片球管距足1米，垂直射線攝片。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集術(shù)后及每月復(fù)查的X線片，觀察骨痂愈合情況并測(cè)量每次X線片的HVA角和IMA角，觀察HVA角術(shù)前術(shù)后變化在截骨處骨愈合的表現(xiàn)，足部正位X線片第一跖骨頸部截骨處骨外緣骨痂生成情況，遠(yuǎn)近端任何一端有骨痂為稀薄云霧狀為少一，稍濃密為少，骨痂在截骨斷端間有云霧狀連接為有一，骨痂在截骨斷端間云霧狀連接顏色變白為有。最后應(yīng)用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS）[3]對(duì)術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行臨床評(píng)估。內(nèi)容包括疼痛40分、功能45分、外觀15分，總分100分。積分90-100分為優(yōu)，70-89分為良， <69分為差。

2.2 治療結(jié)果

本組17例患者獲得隨訪，時(shí)間10-40（12±0.06）個(gè)月，所有患足切口I期愈合，拇囊炎癥狀消失，截骨處骨質(zhì)臨床愈合。所有患者未出現(xiàn)跖骨頭壞死、轉(zhuǎn)移性跖骨痛、拇外翻畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。術(shù)前HVA（34.41±4.25）°、IMA（14.35±1.04）°，與術(shù)后10個(gè)月（10.46±1.15）、（7.96±0.60）°比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前AOFAS評(píng)分為56.33±5.47與術(shù)后 10個(gè)月的96.19±3.84比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中優(yōu)16例，良1例。

3討論

輕、中度拇外翻患者伴有拇囊炎發(fā)作患足活動(dòng)時(shí)疼痛，是患者入院選擇手術(shù)治療的一個(gè)因素。目前拇外翻手術(shù)方法有軟組織手術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)及關(guān)節(jié)成形術(shù)等。中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻技術(shù)（溫氏微創(chuàng)技術(shù)） 是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院北京望京醫(yī)院溫建民教授創(chuàng)立的，歷經(jīng)多年發(fā)展，形成了一套具有完善理論基礎(chǔ)和臨床診療規(guī)范體系的技術(shù)，其中微創(chuàng)截骨手法整復(fù)術(shù)是該療法最核心的技術(shù)[4]。中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻技采用經(jīng)皮截骨外固定中醫(yī)康復(fù)治療拇外翻取得了良好的結(jié)果[5]。本組采用類似中西醫(yī)結(jié)合治療方法采用單一截面截骨治療拇外翻。手術(shù)使用開(kāi)放切口直視下第一跖骨頸部單一截面截骨、同一切口第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織松解內(nèi)側(cè)軟組織緊縮修復(fù)、8”字繃帶外固定治療拇外翻畸形伴拇囊炎患者17例，經(jīng)治療拇囊炎癥狀及拇外翻畸形消失。17例患者得到了隨訪，AOFAS評(píng)分優(yōu)16例，良1例;患者HVA、IMA及AOFAS評(píng)分手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療結(jié)果滿意。

本組病例采用截骨矯形聯(lián)合軟組織調(diào)整修復(fù)兩種方式治療拇外翻，術(shù)后觀察的HVA 和 IMA有明顯的改變。 HVA 和 IMA是量化拇外翻嚴(yán)重程度的指標(biāo)[6]。拇外翻足HAV的增大伴隨著足的病理變化。拇外翻自身隨著畸形程度的加重，足弓塌陷的程度也再隨之加重[7]，17例患者截骨的目的是通過(guò)糾正HVA角、IMA角和跖骨頭向跖側(cè)滑移來(lái)恢復(fù)足弓。Kristen 等[8]發(fā)現(xiàn)與第 1 跖骨截骨手術(shù)相關(guān)的應(yīng)力應(yīng)變集中點(diǎn)在跖骨頭近端跖側(cè)5～10mm處和跖楔關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端10～15mm的后內(nèi)側(cè)2個(gè)部位。本組病例是第1跖骨頭頸部截骨，避開(kāi)了應(yīng)力集中區(qū)，截骨矯形后截骨斷端則比較穩(wěn)定。截骨復(fù)位后修復(fù)拇趾中立位時(shí)第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織的張力平衡。軟組織形成了骨折夾板作用維持了截骨兩端的穩(wěn)定。術(shù)中患者均未采用克氏針、螺釘、鋼板等內(nèi)固定物固定，術(shù)后“8”字繃帶彈性外固定。有研究表明“8”字繃帶外固定能維持截骨遠(yuǎn)端跖屈位及拇趾中立位，有效保持截骨端的穩(wěn)定，有利于骨折愈合[9]。本組10個(gè)月隨訪，病足截骨處均愈合良好。

拇外翻矯形后HVA角測(cè)量是研究拇外翻變化的一個(gè)重要指標(biāo)，手術(shù)中跖骨頭的推移其中心也隨之移位，跖骨頭尾部向外側(cè)擺動(dòng)更明顯，截骨后第一跖骨出現(xiàn)一個(gè)畸形狀態(tài)，術(shù)后HVA角和IMA角測(cè)量中準(zhǔn)確測(cè)量第一跖骨軸線是我們注意的事情，我們把第1 跖骨頭中心點(diǎn)和第 1 跖骨基底部中心點(diǎn)的連線作為第一跖骨軸線。吳壽長(zhǎng)等研究[10]了6種第一跖骨軸線的確定方法，通過(guò)X線片不同測(cè)量方法 Bland-Altman 分析與一致性評(píng)價(jià)，第1 跖骨頭中心點(diǎn)和第 1 跖骨基底部中心點(diǎn)的連線作為第一跖骨軸線，手工測(cè)量時(shí)易于確定，可重復(fù)性好，可作為手工測(cè)量的首選方法。同意有的學(xué)者[11]認(rèn)為該方法是測(cè)量第1跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)后HAV角和IMA角最準(zhǔn)確的方法。本組病人測(cè)量的HAV角和IMA角重復(fù)性和準(zhǔn)確性都比較高。

骨折的愈合與患者的全身因素、局部因素、治療方法都有關(guān)系。本組的治療方法中“8”字繃帶彈性外固定截骨端存在一定幅度的微動(dòng)。Kenwright等[12]研究證實(shí)，可控的微動(dòng)與堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定相比，明顯地促進(jìn)了骨折愈合。在拇外翻截骨矯形后截骨端骨愈合大部分以II期愈合方式愈合。HVA角的變化對(duì)截骨處的骨愈合影響鮮有人探討。本組HVA角本組病例從表（2）可以看出，在疾病恢復(fù)早期，術(shù)后3-4個(gè)月期間青年患者骨痂出現(xiàn)時(shí)間明顯早于中老年，這是患者的全身因素作用。本組病例發(fā)現(xiàn)HVA角術(shù)前術(shù)后角度差越大在相同時(shí)間內(nèi)骨痂密度越大，臨床愈合時(shí)間有縮短趨勢(shì)，這個(gè)可能和較重的拇外翻在恢復(fù)拇趾中立位后未切斷的拇內(nèi)收肌和第一跖骨周?chē)渌∪廛浗M織在早期功能鍛煉中，肌肉收縮活力被激發(fā)產(chǎn)生最符合生理的的外源性動(dòng)力，使骨折處的力學(xué)環(huán)境對(duì)愈合起到最佳的調(diào)控作用。因?yàn)楸窘M病例數(shù)過(guò)少，臨床所表現(xiàn)的情況沒(méi)有更多的數(shù)據(jù)和研究支持，今后還需繼續(xù)研究發(fā)現(xiàn)。

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作者簡(jiǎn)介：馬群瑩（1972.09-），男，主任醫(yī)師，研究方向：手足顯微外科