睡眠醫(yī)學(xué)中心與多學(xué)科協(xié)作

劉艷驕

摘要?睡眠醫(yī)學(xué)屬于交叉學(xué)科，與內(nèi)科、外科、婦科、兒科等都有密切的聯(lián)系，鑒于睡眠醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科的屬性，本文介紹睡眠中心的種類，探討睡眠中心與呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、心理科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、老年病科等多學(xué)科協(xié)作發(fā)展的思路。

關(guān)鍵詞?睡眠醫(yī)學(xué)中心;交叉學(xué)科;學(xué)科協(xié)作

The?Multi-discipinary?Treatment?for?Sleep?Medical?Center

LIU?Yanjiao

（Guang′anmen?Hospital，?China?Academy?of?Chinese?Medical?Sciences，?Bejing?100053，China）

Abstract?As?an?interdiscipline，?sleep?medicine?is?closely?related?to?internal?medicine，?surgery，?gynecology，?pediatrics?and?so?on.This?article?introduces?the?different?types?of?sleep?medical?centers?and?the?thinking?of?their?interdisciplinary?cooperative?development?of?respiratory?medicine，?neurology，?otolaryngology，?psychiatrist，cardiology，?obstetrics?and?gynecology，?pediatrics，?geratology?and?others.

Keywords?Sleep?medical?center;?Interdiscipline;?Interdisciplinary?collaboration

中圖分類號(hào)：R338.63文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.01.001

睡眠醫(yī)學(xué)從個(gè)案研究開始，到建立特色門診，逐漸形成病種特色及專科特色。睡眠中心/睡眠醫(yī)學(xué)科（以下簡(jiǎn)稱睡眠中心）從科室開始到專科建立、發(fā)展。需要多學(xué)科的協(xié)作，需要團(tuán)結(jié)互助，共同發(fā)展。本文介紹睡眠中心的種類，探討睡眠中心與呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、心理科、精神科、心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、放射科、高原病科、老年病科、外科多學(xué)科協(xié)作發(fā)展的思路。

1?睡眠中心的種類

1.1?單病種睡眠中心?20世紀(jì)80年代，我國(guó)的睡眠中心建設(shè)處于起步階段，基本上是非睡眠科室的某個(gè)專家以治療睡眠障礙為特長(zhǎng)，醫(yī)院考慮其學(xué)科發(fā)展而建立的睡眠中心，規(guī)模一般較小，通常是一個(gè)技術(shù)員，兩張病床，一個(gè)夜間值班醫(yī)生，一個(gè)夜班護(hù)士的單病種大專科病房的管理模式。睡眠中心的主要任務(wù)是科學(xué)研究。如北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科睡眠呼吸疾病診療中心。

1.2??？扑咧行?從20世紀(jì)90年開始，隨著睡眠呼吸疾病診療水平的提高，單病種睡眠中心逐漸發(fā)展成為?？扑咧行模褪菍？萍膊∨c睡眠疾病共同研究和診治的管理模式，時(shí)至今日，這種模式在建設(shè)睡眠中心較早的醫(yī)院仍然廣泛存在。其中比較著名的有北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科睡眠中心、解放軍總醫(yī)院神經(jīng)科睡眠中心、北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科睡眠中心等。

1.3?全病種睡眠中心?從21世紀(jì)初始，各地陸續(xù)探索全病種睡眠中心。全病種睡眠中心是以睡眠疾病為主要診療對(duì)象，面向全醫(yī)院的睡眠中心，起到一個(gè)中心、輻射全院的作用。這種模式最早見于解放軍空軍總醫(yī)院航空航天睡眠中心、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠中心等。

1.4?睡眠醫(yī)學(xué)科的全病種睡眠中心?自2018年開始，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院陸續(xù)開設(shè)以自費(fèi)為主的睡眠病房，形成全病種睡眠中心+睡眠病房模式的睡眠醫(yī)學(xué)科建設(shè)模式，睡眠醫(yī)學(xué)正在走向獨(dú)立發(fā)展的學(xué)科道路。如北京大學(xué)第六醫(yī)院的睡眠科，采用睡眠門診、睡眠病房、睡眠監(jiān)測(cè)、睡眠障礙治療、睡眠健康教育為主體的綜合性睡眠中心。

2?睡眠中心與其他相關(guān)科室

2.1?呼吸內(nèi)科?呼吸疾病常常干擾睡眠，慢性咳嗽、慢性阻塞性肺?。–hronic?Obstructive?Pulmonary?Disease，COPD）、肺結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核病等疾病都是干擾睡眠的重要因素，而睡眠呼吸暫停低通氣綜合征更是睡眠障礙的常見疾病。早期的單病種睡眠中心就是以睡眠呼吸暫停低通氣綜合征作為研究對(duì)象，全病種睡眠中心的工作人員需要對(duì)睡眠呼吸疾病有一個(gè)全面了解，這樣可以健全睡眠醫(yī)學(xué)科與呼吸內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員的會(huì)診機(jī)制。不僅如此，也要了解海拔對(duì)呼吸睡眠的影響，以及運(yùn)動(dòng)后過(guò)度換氣對(duì)夜間睡眠的影響。COPD合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的重疊綜合征的綜合治療。呼吸內(nèi)科醫(yī)生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，需要進(jìn)行3～6個(gè)月的呼吸睡眠障礙疾病培訓(xùn)。

2.2?神經(jīng)內(nèi)科?神經(jīng)內(nèi)科疾病與睡眠密切聯(lián)系，很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病如睡眠癲癇、睡眠相關(guān)性偏頭痛、快動(dòng)眼睡眠行為異常、脫髓鞘疾病等均與睡眠有一定的關(guān)系。腦血管意外的后遺癥常常伴有睡眠障礙，這與腦血管病變部位有一定的關(guān)系。此外，海拔也對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生重要的影響。高原昏迷以后的患者，睡眠結(jié)構(gòu)是否異常將對(duì)其覺(jué)醒時(shí)間產(chǎn)生影響。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，需要進(jìn)行3～6個(gè)月的神經(jīng)睡眠疾病培訓(xùn)。

2.3?耳鼻喉科?耳鼻喉科是最早開展治療鼾癥的臨床科室，早在20世紀(jì)50年代，我國(guó)的耳鼻喉科醫(yī)生就嘗試通過(guò)手術(shù)的方式治療鼾癥和睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，21世紀(jì)初期至今，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)創(chuàng)造了多種擴(kuò)張口腔阻塞的手術(shù)方法，從氣管切開到扁桃體、腺樣體、鼻息肉的切除;從懸雍垂腭咽成形術(shù)（Urulo?Palato?Pharyhgo?Plast，UPPP）手術(shù)到改良的UPPP手術(shù)方式等。為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者解除了阻塞，使嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停綜合征患者的生命得以延續(xù)。耳鼻喉醫(yī)生還創(chuàng)造了M扁桃體分型等診斷分類方法，為比較準(zhǔn)確地通過(guò)外科手段治療鼾癥積累了不少成功的經(jīng)驗(yàn)。耳鼻喉科也是較早建立?？扑咧行牡呐R床科室之一，如北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科睡眠中心等。這種?？扑咧行膶?duì)通過(guò)PSG檢查患者治療前后的療效評(píng)價(jià)起到了很好的作用。耳鼻喉科醫(yī)生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，需要進(jìn)行3～6個(gè)月的睡眠疾病培訓(xùn)。同樣，睡眠全科醫(yī)生也需要進(jìn)行耳鼻喉科的?？婆嘤?xùn)。

2.4?心理科?睡眠障礙與心理有一定的關(guān)系，受心理因素的影響較多，例如失眠。心理科的量表對(duì)各種睡眠障礙的篩查起到了很好的鑒別診斷作用。而與此同時(shí)，許多心理疾病也往往伴有各種睡眠障礙。心理科也是較早參與睡眠醫(yī)學(xué)的學(xué)科之一，如中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科。受心理量表的啟發(fā)，國(guó)內(nèi)外各睡眠中心研制了很多睡眠障礙評(píng)價(jià)量表，這對(duì)睡眠障礙患者睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供了很多工具。心理科與睡眠醫(yī)學(xué)的有機(jī)融合使很多心理科室在醫(yī)院得到生存的空間，也誕生了睡眠心理學(xué)。臨床心理科醫(yī)生需要在進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的同時(shí)，也要進(jìn)行睡眠醫(yī)學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)。

2.5?精神科?精神科疾病往往伴有睡眠障礙，特別是抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、雙相情感障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、癔病等。在國(guó)內(nèi)外很多精神病院設(shè)有?？扑咧行模芯烤窦膊∨c睡眠障礙的關(guān)系。把心理量表、精神科診斷量表、睡眠障礙診斷量表、藥物依賴診斷量表等臨床研究工具廣泛應(yīng)用于臨床，促進(jìn)了精神睡眠醫(yī)學(xué)細(xì)分領(lǐng)域的發(fā)展。如北京大學(xué)第六人民醫(yī)院睡眠科睡眠病房的建立，對(duì)推動(dòng)睡眠醫(yī)學(xué)科專病診治工作提供了借鑒。臨床精神科醫(yī)生需要在進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的同時(shí)，也要進(jìn)行睡眠醫(yī)學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)。

2.6?心內(nèi)科?心血管內(nèi)科是以心臟疾病為主要診療對(duì)象的科室，如冠心病、心律失常、心力衰竭等急危重癥是其重點(diǎn)研究診療的疾病，但隨著睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的深入研究，醫(yī)學(xué)家們發(fā)現(xiàn)心臟疾病與睡眠節(jié)律有很大的關(guān)系，通過(guò)心血管科睡眠中心的建立，人們發(fā)現(xiàn)很多夜間的心律失常是白晝過(guò)度勞累累積的結(jié)果;不僅如此，很多降壓藥可以產(chǎn)生嗜睡、失眠、夢(mèng)魘等睡眠障礙;夜間睡眠異常，也可以引起或者加重高血壓，使之成為難治性高血壓病，而改善睡眠也降低了血壓持續(xù)升高的危險(xiǎn)。如北京阜外醫(yī)院睡眠中心，對(duì)心血管病與睡眠關(guān)系進(jìn)行了很多的研究。心內(nèi)科醫(yī)生需要在進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的同時(shí)，也要進(jìn)行睡眠醫(yī)學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)。

2.7?婦產(chǎn)科?女性的經(jīng)帶胎產(chǎn)過(guò)程與睡眠密切相關(guān)，既往人們并沒(méi)有重視女性的月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期、更年期的節(jié)律紊亂與睡眠之間的關(guān)系。隨著女性睡眠醫(yī)學(xué)的深入，女性各個(gè)生理周期的特點(diǎn)與睡眠障礙又有新的進(jìn)展。醫(yī)學(xué)家們對(duì)更年期綜合征有了新的認(rèn)識(shí)，更年期的失眠及嗜睡得到新的治療。妊娠期的睡眠呼吸障礙得到有效治療，降低了妊娠期高血壓的危險(xiǎn)程度。婦產(chǎn)科醫(yī)生需要在進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的同時(shí)，也要進(jìn)行睡眠醫(yī)學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)。

2.8?兒科?兒童的睡眠與生長(zhǎng)發(fā)育有著密切的關(guān)系，兒童的睡眠障礙有很多特殊性，進(jìn)而構(gòu)成了兒童睡眠障礙特有的疾病譜系。新生兒的睡眠不足，可以影響骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育和未來(lái)的智力水平。先天性肺泡低通氣綜合征是一種嚴(yán)重甚至危及生命的疾病，學(xué)齡前兒童的睡眠呼吸暫?？梢杂绊憙和娌堪l(fā)育，某些夜間行走除了發(fā)育的影響因素外，還有可能是睡眠癲癇，通過(guò)對(duì)諸多兒童睡眠疾病的深入研究構(gòu)成了兒童睡眠醫(yī)學(xué)體系。作為睡眠中心的醫(yī)生了解兒童睡眠生理及睡眠障礙的病理生理機(jī)制非常必要。兒童的睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)與成年人有所不同，也需要睡眠中心醫(yī)生與兒科醫(yī)生加強(qiáng)溝通。兒科醫(yī)生需要在進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的同時(shí)，也要進(jìn)行睡眠醫(yī)學(xué)的相關(guān)培訓(xùn)。

2.9?其他?如1）急診科：睡眠中心的位置設(shè)置通常距離急診科比較近，全世界幾乎所有睡眠中心都與急診科比較近，即便是睡眠診所也有同樣的要求。美國(guó)要求睡眠診所距離急救站的直線距離不能超過(guò)5?km，這有利于夜間睡眠中發(fā)生猝死的急救。此外，即使是睡眠中心的醫(yī)師也要進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的學(xué)習(xí)，并配備搶救藥品及搶救器材。一些國(guó)家的移動(dòng)式睡眠監(jiān)測(cè)車，同樣配有與急救車一樣的設(shè)備;2）放射科：睡眠中心與放射科有著密切聯(lián)系，對(duì)于嚴(yán)重失眠患者需要進(jìn)行頭顱核磁檢查，以排除腦器質(zhì)性病變引起的失眠;睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者需要進(jìn)行顱咽腔的X線測(cè)量，或者氣道CT評(píng)估;異態(tài)睡眠中的睡行癥、意識(shí)模糊性覺(jué)醒等也需要進(jìn)行頭顱核磁檢查;老年人常見的快動(dòng)眼睡眠行為異常（RBD）、睡眠癲癇、睡眠相關(guān)性偏頭痛等診斷也需要放射科的證據(jù)支持;3）高原病科：高原病因登高而得，高原病及高原睡眠障礙與低海拔的睡眠障礙疾病有著明顯不同，從低海拔到高海拔可以導(dǎo)致睡眠紊亂，如高山性失眠、高海拔睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、高海拔昏迷等疾病都是高原特有的睡眠障礙。從高海拔到低海拔的脫習(xí)服，常常導(dǎo)致嗜睡、工作能力下降、血壓波動(dòng)等。高海拔睡眠研究領(lǐng)域，中國(guó)的睡眠科學(xué)工作者做了大量的工作，建立了《中國(guó)高原睡眠呼吸疾病臨床信息采集規(guī)范》（試用本），撰寫了《中國(guó)高原睡眠障礙分類》初稿，提出了《中國(guó)高原睡眠研究基本原則》，提出撰寫《公眾高原睡眠健康指南》等文件，舉辦了三次中國(guó)高原睡眠醫(yī)學(xué)高峰論壇，并提出關(guān)于加強(qiáng)高原睡眠研究的項(xiàng)目建議書，高原睡眠研究任重而道遠(yuǎn);4）老年病科：老年睡眠醫(yī)學(xué)是睡眠醫(yī)學(xué)的重要組成部分，研究衰老與睡眠、老年失眠、老年睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、老年腦退行性病變與睡眠的關(guān)系等是睡眠中心與老年醫(yī)學(xué)科的共同任務(wù)。雖然老年睡眠疾病與成年睡眠疾病在名稱上有很多類似之處，但衰老對(duì)睡眠的影響不言而喻。中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，如何預(yù)防老年睡眠障礙是睡眠中心的重要課題。湖北中醫(yī)藥大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究所在老年睡眠研究方面做了一些工作，但整體上說(shuō)，研究老年睡眠障礙還需要多學(xué)科協(xié)作;5）外科：睡眠呼吸疾病需要外科的支持，嚴(yán)重的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，需要通過(guò)鼻腔手術(shù)、咽喉部手術(shù)來(lái)解除組織結(jié)構(gòu)對(duì)呼吸道的阻塞，然后再通過(guò)內(nèi)科的協(xié)作，對(duì)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征進(jìn)行長(zhǎng)期的治療。而減重治療則是內(nèi)外科治療的重要手段，通過(guò)外科的腹部脂肪吸除術(shù)的治療，可以有效地降低負(fù)壓，改善通氣，減輕病情。

以上僅介紹了睡眠中心與部分學(xué)科的緊密聯(lián)系，實(shí)際上其他科室如腫瘤科、風(fēng)濕病科、內(nèi)分泌科等無(wú)論從病因?qū)W或者藥物治療方面也與睡眠醫(yī)學(xué)有著密切聯(lián)系，睡眠醫(yī)學(xué)從單病種睡眠中心起步，到?？扑咧行牡陌l(fā)展，到全病種睡眠中心的建立，睡眠中心實(shí)現(xiàn)了學(xué)科跨越式的發(fā)展。科室優(yōu)勢(shì)病種納入全病種睡眠中心是多學(xué)科協(xié)作的必然結(jié)果，也為醫(yī)療物質(zhì)資源利用創(chuàng)造了條件，加快了醫(yī)療技術(shù)成本回報(bào)，通過(guò)全病種睡眠中心的建立，提高了各個(gè)科室對(duì)睡眠疾病的認(rèn)識(shí)，也促進(jìn)醫(yī)院的全面發(fā)展。