彭明

摘 要：診斷學(xué)內(nèi)容包括常見(jiàn)癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)診斷等部分，實(shí)驗(yàn)診斷在臨床起著十分重要作用，據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，臨床診斷的信息超過(guò)70%均來(lái)自于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，但該部分內(nèi)容枯燥繁多，專業(yè)性強(qiáng)，教師授課難度大，學(xué)生學(xué)習(xí)熱情不高。故如何提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)驗(yàn)診斷部分的教學(xué)質(zhì)量顯得尤為重要，本教研室在教學(xué)中不斷嘗試教學(xué)改革新方法以期提高教學(xué)效果。

關(guān)鍵詞：診斷學(xué);實(shí)驗(yàn)診斷;教學(xué)方式;改進(jìn)

1傳統(tǒng)診斷實(shí)驗(yàn)學(xué)教學(xué)的模式與弊端

診斷學(xué)是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過(guò)渡到臨床醫(yī)學(xué)的重要課程，此課程的學(xué)習(xí)關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的職業(yè)規(guī)劃、行醫(yī)習(xí)慣與工作態(tài)度、職業(yè)素養(yǎng)的養(yǎng)成等，是各門臨床課程的重要基礎(chǔ)，但是現(xiàn)在傳統(tǒng)診斷實(shí)驗(yàn)學(xué)教學(xué)仍以理論授課為主，重理論，輕實(shí)踐，與臨床脫節(jié)嚴(yán)重，并且實(shí)踐課時(shí)少，每組人數(shù)多，缺乏陽(yáng)性體征病人，學(xué)生沒(méi)有直觀印象，普遍動(dòng)手能力較弱，將理論與實(shí)踐結(jié)合的能力較差，與培養(yǎng)全面發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的要求相差較遠(yuǎn)。我們應(yīng)當(dāng)保持原有扎實(shí)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，探索實(shí)踐教學(xué)新方法，以培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力、臨床思維能力為改革重要目標(biāo)。

2應(yīng)用多種教學(xué)方式

2.1病例選擇原則

根據(jù)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容，按照盡量覆蓋重點(diǎn)內(nèi)容的原則設(shè)計(jì)病例。選用臨床典型病例，選擇與臨床密切結(jié)合的教學(xué)模式，能夠有效提高學(xué)生課堂參與度和積極性，使枯燥、抽象的教學(xué)內(nèi)容形象化，便于教師傳授及學(xué)生學(xué)習(xí)。特別是在循證醫(yī)學(xué)理念不斷深入人心的今天，法律制度日趨完善，醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)客觀依據(jù)成為不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。未來(lái)的醫(yī)生將越來(lái)越多地依靠實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，這就要求其必須熟悉實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)內(nèi)容，能對(duì)結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)分析。此外，醫(yī)學(xué)生只能在診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)中比較系統(tǒng)地接受實(shí)驗(yàn)診斷訓(xùn)練，工作以后接觸的多是檢驗(yàn)結(jié)果。即便在那些教育體系比較完善、科室學(xué)術(shù)交流比較頻繁的醫(yī)院，如醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，醫(yī)學(xué)生所接受的也只是一些針對(duì)性較強(qiáng)的專項(xiàng)培訓(xùn)。隨著高校的擴(kuò)招，研究生人數(shù)逐年上升，但由于研究生教育更強(qiáng)調(diào)?？苹?，所以也很難進(jìn)行基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)?？梢哉f(shuō)，系統(tǒng)培養(yǎng)未來(lái)醫(yī)生實(shí)驗(yàn)室診斷知識(shí)的重任幾乎全部落在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教師身上，學(xué)生如果在此期間沒(méi)有扎實(shí)掌握知識(shí)，勢(shì)必對(duì)將來(lái)產(chǎn)生巨大的不利影響。

2.2電子標(biāo)準(zhǔn)化病人在體格檢查中的應(yīng)用

傳統(tǒng)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課上，老師進(jìn)行講解和演示后學(xué)生開(kāi)始分組練習(xí)，但部分女生不愿意暴露身體進(jìn)行查體，同時(shí)部分陽(yáng)性體征在練習(xí)對(duì)象中不易見(jiàn)到，故學(xué)生較難掌握其基本技能和技巧。而電子標(biāo)準(zhǔn)化病人具有高仿性，可以模擬疾病臨床特征在查體過(guò)程中體現(xiàn)。如心臟各個(gè)瓣膜區(qū)的雜音可通過(guò)模擬人進(jìn)行聽(tīng)診，為學(xué)生進(jìn)入臨床打好基礎(chǔ)。同時(shí)腹部體格檢查中腫大的肝臟和脾臟也可以通過(guò)模擬人進(jìn)行觸診。電子標(biāo)準(zhǔn)化病人可以在診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課中發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，解決教學(xué)過(guò)程中內(nèi)容空洞和病例缺乏等問(wèn)題。但教學(xué)過(guò)程中仍需與傳統(tǒng)教學(xué)模式相結(jié)合，其雖形象逼真，但與真實(shí)情況仍有差異，無(wú)法與“患者”進(jìn)行交流，不能明顯體會(huì)醫(yī)生的責(zé)任感。

2.3以病例為導(dǎo)向的教學(xué)法（CBL）

實(shí)驗(yàn)診斷是臨床學(xué)生進(jìn)入臨床階段接觸的重要內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生需要了解各種檢查項(xiàng)目并掌握其主要的臨床意義。為了提高學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷部分的興趣，教研室采用CBL教學(xué)法以病例為先導(dǎo)進(jìn)行教學(xué)。授課過(guò)程中教師將診斷學(xué)中常見(jiàn)癥狀和體格檢查結(jié)合提煉出典型病例，學(xué)生根據(jù)病史和查體選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，再依據(jù)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目回報(bào)結(jié)果進(jìn)行討論，進(jìn)一步提出初步診斷。以“貧血”為例，教師結(jié)合癥狀學(xué)及體格檢查為學(xué)生提供病例，學(xué)生通過(guò)分析病例，選擇實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目如血常規(guī)、紅細(xì)胞有關(guān)參數(shù)MCV、MCH、MCHC、骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)等，再依據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果提出診斷。通過(guò)傳統(tǒng)教學(xué)與CBL教學(xué)結(jié)合，可啟發(fā)學(xué)生臨床思維，提高邏輯分析能力，為以后臨床工作奠定了基礎(chǔ)。

2.4翻轉(zhuǎn)課堂

常規(guī)教學(xué)方法中，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，課堂氛圍枯燥，師生之間不易形成良好的互動(dòng)。翻轉(zhuǎn)課堂倡導(dǎo)以學(xué)生為主體，教師予以引導(dǎo)和輔助。在課前一周將教學(xué)材料、臨床化驗(yàn)報(bào)告單等資料通過(guò)QQ群或網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)上傳給學(xué)生，學(xué)生分組并選出組長(zhǎng)，教師結(jié)合學(xué)生的意見(jiàn)將實(shí)驗(yàn)診斷部分的模塊分派給各組。教師對(duì)各模塊學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解分析，隨后按照分組學(xué)生準(zhǔn)備授課幻燈。學(xué)生講授結(jié)束后，教師和各組長(zhǎng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，翻轉(zhuǎn)課堂過(guò)程中學(xué)生互動(dòng)自然流暢，課堂氛圍活躍融洽，同時(shí)教師也能從中獲取教學(xué)新思路。

2.5病例教學(xué)設(shè)計(jì)

教學(xué)設(shè)計(jì)是教學(xué)思想和教學(xué)內(nèi)容的具體表現(xiàn)。往年學(xué)生普遍反映小課（1/4學(xué)時(shí)）學(xué)時(shí)不足，特別是實(shí)驗(yàn)診斷部分，且與大課銜接不夠緊密。針對(duì)這種情況，我們對(duì)大小課學(xué)時(shí)進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，對(duì)小課內(nèi)容重新做了安排。如增加了參觀實(shí)驗(yàn)室環(huán)節(jié)，由檢驗(yàn)人員實(shí)地向?qū)W生講授，使學(xué)生對(duì)輔助科室的工作有切身體會(huì)和詳細(xì)了解，熟悉工作流程;增加小課病例討論，將一些本來(lái)安排在大課中講授的內(nèi)容放到臨床病例討論中，讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，摒棄以往教師在課堂照本宣科地講各種檢查指標(biāo)、學(xué)生下課后機(jī)械記憶檢驗(yàn)結(jié)果及其意義的做法。

在教學(xué)實(shí)踐中，我們還認(rèn)識(shí)到單純采用誘導(dǎo)啟發(fā)式或灌輸式教學(xué)方法效果均不好，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)應(yīng)堅(jiān)持二者結(jié)合原則。在進(jìn)行每一系統(tǒng)內(nèi)容教學(xué)前，簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)已講過(guò)的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，使學(xué)生明確某類待檢物（標(biāo)本）的形成機(jī)理、部位、代謝特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合測(cè)定原理，以病理機(jī)制為核心，重點(diǎn)講解臨床意義，使學(xué)生在理解的同時(shí)加以記憶、掌握、運(yùn)用。此外，在實(shí)習(xí)課中增加小課，把各種檢驗(yàn)項(xiàng)目橫向貫通，按檢驗(yàn)?zāi)康暮团R床意義歸類。目的是擴(kuò)大學(xué)生知識(shí)面，培養(yǎng)分析、解決實(shí)際問(wèn)題能力，教會(huì)學(xué)生如何選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目、怎樣分析檢測(cè)結(jié)果。實(shí)行實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放管理、學(xué)生學(xué)習(xí)情況動(dòng)態(tài)管理等措施，充分發(fā)揮電化教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，采用多媒體、幻燈片、錄像等多種形式，將直觀呈現(xiàn)和口頭講授相結(jié)合，使枯燥、煩瑣的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)內(nèi)容變得形象、生動(dòng)、具體，既調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，也強(qiáng)化已經(jīng)學(xué)過(guò)的檢驗(yàn)知識(shí)。組織網(wǎng)上課堂和網(wǎng)上答題活動(dòng)，彌補(bǔ)學(xué)生課堂學(xué)習(xí)的不足。把部分實(shí)習(xí)內(nèi)容移入臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，結(jié)合臨床實(shí)際工作，使學(xué)生了解實(shí)驗(yàn)診斷的全過(guò)程，增加感性認(rèn)識(shí)，同時(shí)也對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)發(fā)展?fàn)顩r和發(fā)展趨勢(shì)有具體認(rèn)識(shí)，開(kāi)闊視野。

2.6多元化考核評(píng)價(jià)體系

傳統(tǒng)的診斷學(xué)實(shí)踐考核評(píng)價(jià)往往在期末進(jìn)行床邊考試和口述操作步驟的形式，存在評(píng)價(jià)方法單一不全面的問(wèn)題，為了建立客觀公正、完整全面的實(shí)踐考核評(píng)價(jià)體系，教研室在不同的教學(xué)階段應(yīng)采用不同的方法有針對(duì)性的進(jìn)行評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)形成性評(píng)價(jià)，可根據(jù)實(shí)驗(yàn)課課堂表現(xiàn)老師予以平時(shí)成績(jī)，同時(shí)增加隨堂實(shí)踐考核，平時(shí)成績(jī)和末考成績(jī)按一定比例分配形成綜合成績(jī)。同時(shí)細(xì)化技能操作標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分、增加團(tuán)隊(duì)協(xié)作和人文素養(yǎng)模塊等，進(jìn)一步建立各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)論

實(shí)驗(yàn)診斷部分是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在以后臨床工作中所需應(yīng)用的重要內(nèi)容，從實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇、檢驗(yàn)結(jié)果的分析與應(yīng)用均為臨床醫(yī)師所需掌握的必要技能，故在教學(xué)過(guò)程中教師需融合多種教學(xué)方式，將傳統(tǒng)教學(xué)與CBL、在線課堂等結(jié)合，發(fā)揮出各種教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處，同時(shí)規(guī)避其缺陷，進(jìn)而調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，增強(qiáng)臨床思維和實(shí)踐能力，為社會(huì)培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。

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