米亞靜，張 妮，馮 浩，劉 潔，茍興春，景曉紅

(西安醫(yī)學院 基礎(chǔ)醫(yī)學部 細胞生物學與遺傳學教研室， 陜西 西安 710021)

醫(yī)學遺傳學是一門活躍的生命科學，是連接基礎(chǔ)與臨床的橋梁課程。20世紀人類遺傳學和基因組學研究已經(jīng)深入到醫(yī)學各個領(lǐng)域，隨著人類基因組神秘面紗的逐步揭開和測序技術(shù)的進步，這種影響越發(fā)重要，醫(yī)學遺傳學中涉及到的倫理問題也日益凸顯[1-2]。例如，基因編輯嬰兒事件，中國人遺傳資源偷運出境事件。這就要求在醫(yī)學遺傳學教學中，需要將倫理等思政元素有機融入課堂教學中，強化培養(yǎng)醫(yī)學本科生的倫理素養(yǎng)。倫理問題是遺傳學最凸顯的思政元素，《醫(yī)學遺傳學》第7版理論教材，已將遺傳倫理作為單獨的一節(jié)內(nèi)容呈現(xiàn)給讀者，足以說明其不可或缺的學科地位[3]。

盡管已有部分教師在倫理問題等課程思政方面做了嘗試，但仍是基于問題本身的分析和探討，或是僅僅提出思政教育的教學理念，沒有形成統(tǒng)一的、系統(tǒng)的倫理素質(zhì)培養(yǎng)方案用于教學實踐[4-6]。由于學科切入點不同，醫(yī)學倫理學是運用一般倫理學原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學發(fā)展過程中的醫(yī)學道德問題和現(xiàn)象，比較寬泛。而醫(yī)學遺傳學倫理部分則是更加側(cè)重于在基因診斷、治療等過程中涉及的倫理道德問題，更加具體化。本校的醫(yī)學生培養(yǎng)方案中，兩門學科沒有安排在同一學期，這就容易將二者割裂開來。因而，科學、系統(tǒng)地探討并實踐聚焦倫理問題的醫(yī)學遺傳學課程建設(shè)，強化培養(yǎng)本科生的倫理素養(yǎng)，是學科發(fā)展的必然趨勢，是全面育人的現(xiàn)實需要[7]。真正實現(xiàn)“用好課堂教學這個主渠道，其他各門課都要守好一段渠、種好責任田，使各類課程與思想政治理論課同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)”[8-9]。本文將結(jié)合筆者的教學實踐，與同行分享加強醫(yī)學遺傳學倫理素質(zhì)培養(yǎng)的改革方案，以求共同進步，為醫(yī)學教育貢獻綿薄之力。

1 編制教學大綱

醫(yī)學倫理學主要聚焦人的生命論、知情同意、隱私保護、利益沖突等問題，基于上述問題，教研室通過集體備課的方式，尋找涉及倫理問題的相關(guān)章節(jié)內(nèi)容，探討倫理元素的素材來源和切入方式、時間分配(表1)。例如，在緒論人類基因中提到人類基因組計劃，主要涉及的倫理問題包括，基因檢測的知情同意、個體DNA序列的隱私保護與利益沖突、過度解讀DNA序列多態(tài)性對個體的危害性；再比如，染色體遺傳病中的唐氏綜合征，如何給孕婦解釋唐氏三聯(lián)篩查的低風險、高風險結(jié)果？若經(jīng)羊水穿刺染色體核型分析確診為唐氏患兒，是否應(yīng)該引產(chǎn)？不同國家對此態(tài)度的分歧，原因以及合理性。在遺傳病的診斷、治療與遺傳咨詢中，涉及到的倫理問題最多，包括基因治療的“度”如何把握？優(yōu)生與尊重生命的倫理爭議、生命自主權(quán)從何時計算？無癥狀兒童的遺傳檢測的利害關(guān)系。產(chǎn)前遺傳檢測的度？可否進行性別鑒別？家族史陽性的個人隱私權(quán)、發(fā)出預告的職責和許可、醫(yī)患溝通與信任。輔助生殖技術(shù)實施過程中，如何界定配子和胚胎的道德地位？家庭人倫關(guān)系的確定、自然法則可否違背。在總論部分，主要是拋磚引玉地提出幾個典型的倫理問題，初步拓展學生的思維方式，在分子生物學和遺傳學快速發(fā)展的今天，教育者需要考慮的不僅僅有醫(yī)學專業(yè)問題、還要更多的考慮社會心理、倫理道德問題。在各論部分，每章節(jié)提出具體的倫理問題或者倫理爭議，啟發(fā)同學思考引發(fā)這些倫理問題的根源是什么？在實際臨床工作中，應(yīng)該如何應(yīng)對。最后的臨床遺傳學部分，筆者拋出更多、更深層次、綜合性更強的倫理思考，希望同學們在學習醫(yī)學倫理學的時候，目的性更加明確，在臨床實踐活動中可以游刃有余地處理好醫(yī)患矛盾。

2 實踐策略和手段

在全員育人理念的指導下，不斷搜集倫理素材，完善教學大綱。融合多元化、混合式教學模式，確保課程思政的組織和實施，最終實現(xiàn)醫(yī)學遺傳學專業(yè)課的育人導向目標。具體包括如下幾個環(huán)節(jié)，前期準備：不斷搜集倫理素材，通過集體備課，確定教學大綱及思政目標；課堂教學：相關(guān)章節(jié)穿插倫理問題，也可結(jié)合近期的新聞報道、事件分析其中的倫理元素，爭議較大的倫理問題也可以作為課后思考題、利用對分易平臺進行小組討論；學術(shù)講座：開設(shè)相關(guān)專題講座，邀請倫理學專業(yè)專家或思政教師開講；科普宣傳：利用疾病紀念日和學校實驗室開放日活動，開展遺傳病公益宣傳；社會實踐：利用醫(yī)院遺傳咨詢室見習、假期組織去社區(qū)醫(yī)院、福利院接觸遺傳病患者的機會，切身體會如何給予人文關(guān)懷、體驗如何與患者溝通，哪些能做，不能做，如何做。案例教學：編寫案例，設(shè)計倫理問題，分組討論，主要用于卓越醫(yī)師等小班教學；特色活動：爭議較大的倫理問題可以組織辯論賽、短劇角色扮演，也是主要用于卓越醫(yī)師等小班教學。課時分配上，倫理問題課堂講授不能超過總課時的10%，平均到每次90 min的理論課，最多5～10 min，否則容易本末倒置(表1)。倫理元素的切入方式盡可能實現(xiàn)潤物細無聲的課堂效果，要將思政課和專業(yè)課無縫銜接，避免割裂開來。

表1 醫(yī)學遺傳學倫理素質(zhì)培養(yǎng)方案匯總表Table 1 Summary of ethical quality training program in medical genetics

3 教學效果評價

倫理素質(zhì)的培養(yǎng)和提升主要體現(xiàn)在倫理意識，倫理關(guān)系判斷和倫理行為實踐三個方面。即醫(yī)學生在專業(yè)課學習、研究和臨床實踐中，首先，應(yīng)該在科學事實的基礎(chǔ)上要有倫理認識，清楚相關(guān)事件是否存在倫理問題。其次，認識到存在哪些倫理問題，是否違背倫理原則，自己的思考和看法，最后，在臨床實踐中能夠規(guī)范和約束自己的行為，并具備解決相關(guān)問題的能力。對于在校醫(yī)學生倫理素質(zhì)提升與否，成效如何，目前還沒有一個成熟、完善的評價量表，尤其是對于是否能夠規(guī)范和約束自己在醫(yī)療實踐中的行為，只能是當學生步入社會后，通過醫(yī)療單位對其在醫(yī)療行為、道德實踐中的表現(xiàn)進行定性、定量評價。因此，本次評價指標僅僅是針對教學改革課堂成效，倫理意識提升，倫理關(guān)系判斷三方面，通過調(diào)查問卷的形式，要求學生進行主觀性評價(表2)。本次調(diào)查問卷涉及臨床、全科、預防、卓越醫(yī)師專業(yè)240人。從調(diào)查結(jié)果看，學生對于本次教改活動的重要性和必要性普遍認可，也極大地調(diào)動了課堂主動思考和小組討論的氣氛，對于倫理問題切入的方式和時間基本滿意。絕大多數(shù)同學認為有助于提高自己看待醫(yī)療事件中倫理問題的自主意識，遇到相關(guān)事件后能夠進行倫理問題的分析和判斷。此外，由于倫理素質(zhì)培養(yǎng)只是醫(yī)學遺傳學專業(yè)課程教學中的一少部分，課時分配也非常有限。因此，醫(yī)學生需要通過后期系統(tǒng)性學習醫(yī)學倫理學課程后，并經(jīng)過長期的臨床實踐才能真正的得到提升和完善。

表2 教學效果評價表Table 2 Teaching effect evaluation form

4 結(jié)語

在傳統(tǒng)的教學中，教育理念基本是用“三基”去評量，即基本理論、基本知識、基本操作技能。因此，醫(yī)學生在學習過程中所重視的是專業(yè)知識的學習，是考試的分數(shù)。然而，醫(yī)學生不僅要有足夠的專業(yè)知識和操作技能，還必須具有社會責任感和道德標準，有與他人溝通和相處的能力，還有許多社會、 倫理、法律問題需要學生去探討，這也是醫(yī)學教育中不容忽視的一部分。將醫(yī)學倫理學有機整合到醫(yī)學遺傳學相關(guān)章節(jié)，凸顯醫(yī)學遺傳學特有的倫理問題，如基因改造的倫理爭議、罕見病的人文關(guān)懷等。結(jié)合學科特色，從多個角度系統(tǒng)培養(yǎng)醫(yī)學生的理想信念、家國情懷、價值取向和倫理素質(zhì)。以點帶面、循序漸進地完善課程建設(shè)，后期逐步從倫理問題擴展到科研素養(yǎng)提升、辯證思維訓練、人文教育融合，全面推動醫(yī)學遺傳學的課程思政改革，實現(xiàn)全方位育人目標。經(jīng)過一年兩個輪次的課程實踐，有意的、系統(tǒng)的融入倫理元素，使得學生逐漸體會到當今的醫(yī)學不是單純的生物醫(yī)學模式，而是醫(yī)學-社會-心理模式。同學們也逐漸端正了價值觀、道德觀和職業(yè)觀。只有如此，將來走入工作崗位才能更好的適應(yīng)社會環(huán)境、處理好醫(yī)患矛盾，實現(xiàn)崗位勝任力。在實施過程中，特別注意倫理元素切入的方式和時間，切不可喧賓奪主、本末倒置。隨著生命科學的發(fā)展，倫理標準也會隨之變化，不同文化也會影響倫理標準的制定，實踐過程中需要引導學生樹立符合我國特色的倫理觀，切忌思維固化。本輪教改中，對于倫理問題的案例選擇、呈現(xiàn)方式，基本是任課教師通過教研室集體備課的形式討論確定，今后應(yīng)注意多與倫理學、思政教師共同探討，確保倫理問題的科學性和嚴謹性。由于倫理素質(zhì)主要體現(xiàn)為主觀的道德準則培養(yǎng)，如何設(shè)計科學、合理的評價量表，量化考核標準和改革成效仍然是個難題，后期需要進一步擴大教改規(guī)模、與學工部、思政教師以及學生就業(yè)單位管理部門，繼續(xù)探討、研發(fā)倫理等思政元素教學成效的短期、長期、定性、定量評價標準。