肝硬化患者自發(fā)性門體分流發(fā)生率及預(yù)后分析

王濤 李木松 韓秋然 李彩虹 孫靜偉

自發(fā)性門體間分流表現(xiàn)為在病理狀態(tài)下，門脈循環(huán)與體循環(huán)系統(tǒng)之間的分支重新開放，大量新生毛細(xì)血管在門體間形成[1]。門靜脈高壓是肝硬化患者常見癥狀，主要是由于肝硬化患者門靜脈各支血管內(nèi)血流阻力增大、門體間側(cè)支循環(huán)自發(fā)形成[2]。肝性腦病是肝硬化門脈高壓并發(fā)癥之一[3]。目前自發(fā)性門體分流在門靜脈高壓的肝硬化患者中并未有明確診治指南[4]。封堵自發(fā)性門體分流、使分流入體循環(huán)的血液重新回歸至門靜脈是目前的主要治療方式，但單純封堵無法降門脈高壓。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portal shunt，TIPS)是一種介入栓塞微創(chuàng)手術(shù)，可有效降低門靜脈高壓[5]。因此本研究對肝硬化門靜脈高壓合并自發(fā)性門體分流患者在封堵自發(fā)性門體分流基礎(chǔ)上給予TIPS手術(shù)聯(lián)合治療，分析患者預(yù)后情況。

資料與方法

一、病例資料

選擇我院2017年3月—2018年10月接收的肝硬化伴門脈高壓患者220例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部增強(qiáng)計算機(jī)斷層掃描檢查顯示肝硬化、門脈高壓；②符合肝硬化門脈高壓診治指南[6]；③Child-Pugh分級B、C級[7]；④入組前未接受過任何降低門靜脈高壓手術(shù)，未合并急性靜脈曲張出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙、肝功能不全；②門靜脈、肝動脈血管畸形；③合并心力衰竭、肺動脈高壓及膽紅素>3 mg/dL；④妊娠及哺乳期婦女；⑤合并肝癌及其他惡性腫瘤。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者自愿簽署知情同意書。

二、方法

聯(lián)合手術(shù)方法：取仰臥位，給予所有患者2%利多卡因局部麻醉，首先經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，在正側(cè)位行門靜脈造影，通過造影結(jié)果觀察門靜脈、分流道、靜脈曲張等情況。再讓患者暴露右頸部，同樣局部麻醉后經(jīng)頸靜脈穿刺，將Rups 100穿刺系統(tǒng)導(dǎo)入肝靜脈入下腔靜脈出口處，調(diào)零壓力傳感器，檢測下腔靜脈壓，在門靜脈左右支同時穿刺，于正側(cè)位進(jìn)行門靜脈造影，測定門靜脈壓，以門靜脈壓力梯度=(門靜脈壓-下腔靜脈壓)值表示門靜脈壓力，觀察門體分流情況及胃靜脈曲張。(若造影結(jié)果顯示不存在門體分流道，則表示該患者未伴有自發(fā)性分體分流，直接行TIPS)。存在門體分流道患者，通過造影結(jié)果分析門體分流類型是屬于脾腎分流、臍靜脈再通分流或其他類型，并根據(jù)門體分流道大小，對門體分流道使用彈簧鋼圈、血管硬化劑或Amplatzer封堵器進(jìn)行封堵。封堵完成后，再進(jìn)行一次門靜脈造影，若未見門體分流道，則置入血管Fluency支架建立人工分流道，支架大?。褐睆? mm、10 mm，長60～100 mm，支架置入完成后再進(jìn)行一次門靜脈造影，測定門靜脈壓。所有患者進(jìn)行1年術(shù)后隨訪。

三、觀察指標(biāo)

①所有患者自發(fā)性門體分流的發(fā)生情況；②術(shù)前、術(shù)后合并自發(fā)性門體分流患者門靜脈壓力梯度變化；③合并自發(fā)性門體分流患者術(shù)后1月、3月、6月、1年并發(fā)癥發(fā)生情況、支架暢通率，并發(fā)癥包括肝性腦病、腹水、上消化道出血，支架暢通情況以支架功能是否障礙表示，支架功能障礙判斷方法：術(shù)后并發(fā)靜脈曲張出血、腹水、超聲提示支架內(nèi)無血流信號、門靜脈造影提示支架狹窄超過50%；④合并與未合并自發(fā)性門體分流患者術(shù)前一般資料及與術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生肝性腦病有關(guān)的多因素分析；⑤合并與未合并自發(fā)性門體分流患者術(shù)后1年內(nèi)死亡情況。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多因素采用logistic回歸分析，患者1年內(nèi)生存情況采用Kaplan-Meier生存曲線分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、所有患者自發(fā)性門體分流的發(fā)生情況

所有肝硬化門靜脈高壓患者中有85例38.64%(85/220)合并自發(fā)性門體分流，其中脾腎分流患者37例43.53%(37/85)、臍靜脈再通分流32例37.65%(32/85)、其他分流16例18.82%(16/85)。其他分流類型包括血栓性門靜脈分流、門靜脈右腎靜脈分流、膽囊靜脈曲張分流等。

二、術(shù)前、術(shù)后合并自發(fā)性門體分流患者門靜脈壓力梯度變化

術(shù)后85例合并自發(fā)性門體分流患者門靜脈壓力梯度(12.17±3.26)明顯低于術(shù)前(35.43±6.71)(P<0.05)。

三、合并自發(fā)性門體分流患者術(shù)后1月、3月、6月、1年并發(fā)癥發(fā)生率、支架暢通率

術(shù)后肝性腦病、腹水、上消化道出血的累積發(fā)生率隨時間推移呈上升趨勢，術(shù)后1年內(nèi)肝性腦病累積發(fā)生率為32.41%(28/85)、腹水為36.47%(31/85)、上消化道出血為23.53%(20/85)；術(shù)后支架暢通率降低，在術(shù)后1年內(nèi)降至78.82%(67/85)，表示術(shù)后1年內(nèi)有18例患者支架功能發(fā)生障礙，67例患者支架功能未發(fā)生障礙，見表1。

表1 合并自發(fā)性門體分流患者術(shù)后1月、3月、6月、1年并發(fā)癥發(fā)生率、支架暢通率(例)

四、合并與未合并自發(fā)性門體分流患者一般資料、術(shù)后肝性腦病發(fā)生率及多因素分析

合并自發(fā)性門體分流患者術(shù)前門靜脈壓力梯度高于未合并自發(fā)性門體分流患者(P<0.05)；合并自發(fā)性門體分流患者中術(shù)前有肝性腦病病史的占比49.41%(42/85)高于未合并自發(fā)性門體分流患者22.96%(31/135)(P<0.05)；合并自發(fā)性門體分流患者術(shù)后1年內(nèi)肝性腦病累積發(fā)生率32.41%(28/85)與未合并自發(fā)性門體分流患者21.48%(29/135)比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 合并與未合并自發(fā)性門體分流患者一般資料及術(shù)后1年肝性腦病發(fā)生率

將表2中P<0.05的指標(biāo)納入多因素分析，顯示術(shù)前有肝性腦病病史是合并自發(fā)性門體分流的肝硬化門脈高壓患者TIPS手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生肝性腦病的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生肝性腦病的多因素分析

五、合并與未合并自發(fā)性門體分流患者術(shù)后1年內(nèi)死亡情況

兩組術(shù)后1年內(nèi)死亡率比較無明顯差異(P>0.05)。本研究隨訪1年中，合并自發(fā)性門體分流患者在術(shù)后1月未發(fā)現(xiàn)死亡，術(shù)后3月死亡3例，術(shù)后6月時死亡3例，術(shù)后1年時死亡5例；未合并自發(fā)性門體分流患者在術(shù)后1月死亡1例，術(shù)后3月死亡5例，術(shù)后6月死亡3例，術(shù)后1年死亡7例。

討 論

肝硬化患者肝臟內(nèi)血液循環(huán)系統(tǒng)障礙是臨床主要病理特征之一，血流動力學(xué)紊亂會導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)形成血栓[8]。肝硬化患者肝臟內(nèi)血管分布容易形成雜亂無序的分布狀態(tài)，肝靜脈、門靜脈間形成大量側(cè)支循環(huán)，即門體分流道[9]。自發(fā)性門體分流主要是由于門靜脈高壓造成的[10]，這一癥狀會導(dǎo)致肝臟血液灌注量降低，繼而出現(xiàn)肝脾腫大、腹水，甚至靜脈破裂[11]。自發(fā)性門體分流常在門靜脈高壓手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)，對分流道進(jìn)行封堵是常用方法。

封堵方法可分為單純應(yīng)用海綿、彈簧鋼圈或封堵器等進(jìn)行封堵，球囊導(dǎo)管逆行性靜脈栓塞手術(shù)、TIPS聯(lián)合封堵[12]。球囊導(dǎo)管逆行性靜脈栓塞手術(shù)是通過封堵胃底靜脈曲張及門體分流道，達(dá)到治療目的。此方法封堵后雖然降低了分流道側(cè)支循環(huán)量，但同時也會使門靜脈壓力進(jìn)一步升高，患者門脈高壓情況仍未得到改善。TIPS是臨床應(yīng)用較廣的降門脈高壓方法，其適應(yīng)證較廣[13]。但TIPS術(shù)后可能并發(fā)肝性腦病，易致預(yù)后不良[14]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)納入的220例患者中合并自發(fā)性門體分流的有85例38.64%，與武文彬等的報道一致[15]。合并自發(fā)性門體分流患者的術(shù)后門靜脈壓力梯度明顯低于術(shù)前，表示接受TIPS聯(lián)合封堵治療可有效降低患者的門靜脈壓力。隨訪1年發(fā)現(xiàn)，合并自發(fā)性門體分流患者術(shù)后隨著時間延長肝性腦病、腹水、上消化道出血的累積發(fā)生率增加，術(shù)后1年時分別為32.41%、36.47%、23.53%，支架暢通率在術(shù)后1年時降至78.82%。未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥。術(shù)后1年經(jīng)合并與未合并自發(fā)性門體分流患者死亡率差異不大，并且兩組中多數(shù)患者是因肝硬化本身處于Child-Pugh C級，死于肝功能衰竭，死于術(shù)后嚴(yán)重肝性腦病并發(fā)癥的僅1例。表明雖然TIPS術(shù)后存在肝性腦病等并發(fā)癥，但對患者死亡的影響較小。另外，合并自發(fā)性門體分流患者術(shù)后1年內(nèi)肝性腦病累積發(fā)生率較高，但與未合并患者比較無顯著差異，這表示給予TIPS聯(lián)合封堵治療不會使自發(fā)性門體分流患者肝性腦病發(fā)生率異常升高。多因素結(jié)果中術(shù)后肝性腦病與術(shù)前肝性腦病病史有關(guān)，與其他因素未體現(xiàn)明顯關(guān)系，進(jìn)一步表明在單純封堵基礎(chǔ)上增加TIPS治療不會顯著提高肝性腦病發(fā)病率，具有一定安全性。

綜上所述，本研究中自發(fā)性門體分流發(fā)生率為38.64%，應(yīng)用TIPS聯(lián)合封堵，可能引起術(shù)后肝性腦病，但對術(shù)后死亡影響不大，且僅與術(shù)前肝性腦病病史有關(guān)，因此TIPS聯(lián)合封堵法具有一定安全性。本研究所有患者術(shù)中均進(jìn)行TIPS手術(shù)降門脈高壓，未單純使用封堵治療自發(fā)性門體分流，避免了因僅行單純封堵導(dǎo)致持續(xù)性門脈高壓。但也無法得到單純封堵與TIPS聯(lián)合封堵的對比療效，后續(xù)可通過回顧分析納入更多合并自發(fā)性分流患者，探究不同封堵方法對患者肝性腦病發(fā)生率及預(yù)后的影響。