細(xì)菌性肝膿腫的治療及臨床預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

云南省玉溪市人民醫(yī)院（653100）楊艷霞

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2017年6月～2019年6月住院治療的細(xì)菌性肝膿腫患者76例，其中，男性40例，女性36例，年齡20～76歲，平均（57.3±11.5）歲，對76例患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。臨床多以發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)為主要表現(xiàn)就診，部分合并有肝腫大；腹部CT或超聲提示肝占位性病變，經(jīng)肝穿刺活檢證實(shí)為肝膿腫，膿液及血液培養(yǎng)明確病原菌，臨床確診為細(xì)菌性肝膿腫。根據(jù)結(jié)果排除真菌性、結(jié)核性、阿米巴肝膿腫等。

1.2 治療 76例細(xì)菌性肝膿腫患者自確診之日起開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。膿腫直徑＜5cm、膿腫未完全液化者給予抗菌藥物治療，膿腫液化或融合成直徑≥5cm的膿腫患者行超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺置管引流。根據(jù)治療方案不同分為兩組，一組為單純藥物治療組，另一組為藥物加超聲引導(dǎo)下肝穿刺引流治療組；其中單純藥物治療組44例，首選β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制+聯(lián)合氨基糖苷類抗生素，多數(shù)選擇頭孢哌酮舒巴坦鈉+丁胺卡那霉素，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整，對耐藥患者根據(jù)藥敏多選擇美羅培南治療患者單純接受抗菌藥物治療；余32例細(xì)菌性肝膿腫患者在上述藥物治療基礎(chǔ)上同時(shí)行超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流，肝穿刺引流的患者每日必須行生理鹽水沖洗。

附表1 細(xì)菌性肝膿腫好轉(zhuǎn)組與未好轉(zhuǎn)組相關(guān)指標(biāo)的對比

附表2 細(xì)菌性肝膿腫預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

1.3 臨床預(yù)后評價(jià)及療效分組

1.3.1 參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)細(xì)菌性肝膿腫患者的治療效果和轉(zhuǎn)歸，治療1個月后癥狀好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查，包括腹部CT或超聲顯示膿腔消失或明顯縮?。?cm為預(yù)后良好；1個月后癥狀未緩解或加重，膿腔大小無變化或增大，因膿腫復(fù)發(fā)再次入院為預(yù)后不良。通過患者治療后預(yù)后情況的觀察，對比不同方案的治療效果。

1.3.2 以根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)組和未好轉(zhuǎn)組，未好轉(zhuǎn)組包括惡化、復(fù)發(fā)再入院治療及死亡者。對比好轉(zhuǎn)組與未好轉(zhuǎn)組患者的一般資料，對存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般資料指標(biāo)和危險(xiǎn)因素如年齡、膿腫個數(shù)、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓病、多發(fā)腎囊腫等）、是否有膽道系統(tǒng)疾病、白蛋白、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血紅蛋白、D2聚體、總膽紅素、抗生素療程等進(jìn)行篩選，探討分析細(xì)菌性肝膿腫預(yù)后的主要影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，Logistic回歸分析細(xì)菌性肝膿腫預(yù)后的影響因素，P＜0.05說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物組與藥物+肝穿刺引流組預(yù)后情況的對比 藥物組經(jīng)治療后藥物+肝穿刺引流組96.9%（31/32）預(yù)后良好，優(yōu)于藥物組的75.0%（33/44），對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 好轉(zhuǎn)組與未好轉(zhuǎn)組細(xì)菌性肝膿腫患者相關(guān)指標(biāo)的比較 76例細(xì)菌性肝膿腫患者經(jīng)治療后，64例預(yù)后良好（好轉(zhuǎn)組），12例預(yù)后不良（未好轉(zhuǎn)組）。細(xì)菌性肝膿腫好轉(zhuǎn)組與未好轉(zhuǎn)組之間比較，年齡、膿腫個數(shù)、基礎(chǔ)疾病、膽道系統(tǒng)疾病、白蛋白、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血紅蛋白、D2聚體、總膽紅素、抗生素療程的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見附表1。

2.3 細(xì)菌性肝膿腫預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 應(yīng)用Logistic回歸分析影響細(xì)菌性肝膿腫患者臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)中，年齡、D2聚體為影響細(xì)菌性肝膿腫臨床預(yù)后的主要危險(xiǎn)性因素（P＜0.05）。見附表2。

3 討論

目前，細(xì)菌性肝膿腫的治療以抗感染及穿刺引流為主，在抗感染治療的基礎(chǔ)上采取膿腫穿刺引流的方法治療疾病，可有效縮短治療周期，改善患者的治療效果。相關(guān)報(bào)道指出[1]，經(jīng)皮導(dǎo)管持續(xù)引流治療細(xì)菌性肝膿腫的效果優(yōu)于間歇性經(jīng)皮穿刺抽膿，且適用于較大膿腫、厚壁膿腫、部分液化的肝膿腫患者。本研究中，藥物+肝穿刺引流組預(yù)后情況好于藥物組，對比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），與有關(guān)研究[2]報(bào)道的結(jié)果相近，說明采取藥物+超聲引導(dǎo)下肝穿刺引流的方式治療細(xì)菌性肝膿腫更為有效，繼而提示抗感染及穿刺引流是促進(jìn)細(xì)菌性肝膿腫患者病情恢復(fù)的重要措施。

此外，本研究依據(jù)不同方案治療后患者的臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分組，將64例預(yù)后良好患者設(shè)為好轉(zhuǎn)組，12例預(yù)后不良患者設(shè)為未好轉(zhuǎn)組，并通過兩組之間相關(guān)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較，分析了影響細(xì)菌性肝膿腫患者臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，好轉(zhuǎn)組與未好轉(zhuǎn)組在年齡、膿腫個數(shù)、基礎(chǔ)疾病、膽道系統(tǒng)疾病、白蛋白、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血紅蛋白、D2聚體、總膽紅素、抗生素療程等指標(biāo)方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。通過對上述指標(biāo)的Logistic回歸分析，本文發(fā)現(xiàn)年齡、D2聚體是影響細(xì)菌性肝膿腫臨床預(yù)后的危險(xiǎn)性因素（P＜0.05），提示年齡、D2聚體對細(xì)菌性肝膿腫預(yù)后轉(zhuǎn)歸的評估具有重要的臨床參考價(jià)值。隨著年齡的增長，患者抵抗力降低，體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，使免疫球蛋白、補(bǔ)體和酶等重要物質(zhì)生成能力下降，從而減弱對感染防能力。D2聚體在感染時(shí)由于炎性介質(zhì)大量消耗、凝血因子、凝血系統(tǒng)激活，同時(shí)發(fā)生纖溶酶活化、降解纖維蛋白，從而形成了大量的D2聚體，導(dǎo)致D2聚體與INR升高；細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌毒素可能會對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，進(jìn)入血液后對人體的外源性凝血系統(tǒng)進(jìn)行激活、凝血酶形成增加后形成纖維蛋白，機(jī)體出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血和組織灌注降低導(dǎo)致多器官功能衰竭，因此通過監(jiān)測凝血功能紊亂識別早期治療和預(yù)后評估。

綜上所述，細(xì)菌性肝膿腫的危害性較大，采取抗感染聯(lián)合穿刺引流是改善患者治療效果的重要措施。影響細(xì)菌性肝膿腫患者預(yù)后的因素較多，其中年齡、D2聚體為預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測因素。臨床上，應(yīng)結(jié)合病史、各項(xiàng)檢查對細(xì)菌性肝膿腫進(jìn)行診斷，積極采取合理措施進(jìn)行治療，才能提高患者的治療效果及生存率。