高 偉 李陽春 湯雪麗

義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院，河南 義馬 472300

血管性癡呆屬于一種獲得性認(rèn)知損害綜合征，是一種嚴(yán)重智能障礙，誘發(fā)因素為血管源性腦損害，發(fā)生機(jī)制為腦功能在各種腦血管病的作用下發(fā)生障礙，具體為中樞膽堿神經(jīng)在血管病變因素的作用下受到損害，而局部血流在膽堿能的傳遞下改變，造成膽堿底核缺血，二者相互作用促進(jìn)血管性癡呆的發(fā)生[1]。血管性癡呆主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性記憶損害、認(rèn)知損害，會(huì)降低患者的空間能力、時(shí)間能力、學(xué)習(xí)能力，因此臨床很有必要對血管性癡呆進(jìn)行有效預(yù)防與治療[2]。

鹽酸多奈哌齊屬于第二代膽堿酯酶抑制劑，基礎(chǔ)為哌啶基，具有可逆性，能夠?qū)δX內(nèi)乙酰膽堿酯酶進(jìn)行抑制，促進(jìn)突觸間隙乙酰膽堿水平的提升、膽堿功能的增強(qiáng)，從而改善血管性癡呆患者的認(rèn)知能力[3]。銀杏葉片的主要組成成分為微量元素、黃酮類、酚酸類、萜內(nèi)酯類化合物等，其中2%～27%為黃酮類，能夠?qū)⒆杂苫行宄?，促進(jìn)患者極易、注意力等認(rèn)知功能的提升[4]；銀杏內(nèi)酯B能夠?qū)β沉積于海馬內(nèi)造成阻礙，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)含量的增加，改善腦細(xì)胞功能，為恢復(fù)腦功能提供有利條件[5]。銀杏葉片能夠促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放、腦血流量增加，進(jìn)而促進(jìn)維生素B和海馬親和力的增加，從而抑制海馬糖皮質(zhì)激素分泌，對大腦利用葡萄糖率進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善認(rèn)知功能[6]。

相關(guān)研究[7]表明腦血管疾病的輕中度認(rèn)知功能障礙能夠在銀杏葉片聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療的作用下改善，治療后3個(gè)月療效顯著，患者具有較高的語言、視空間、運(yùn)用能力及計(jì)算力、記憶力，與接受鹽酸多奈哌齊單獨(dú)治療的患者相比具有較高的生活自理能力，同時(shí)不良反應(yīng)也未明顯增加，具有較好的安全性。相關(guān)研究也表明，在血管性癡呆的治療中，與鹽酸多奈哌齊單獨(dú)治療相比，銀杏葉片聯(lián)合鹽酸多奈哌齊具有更為顯著的療效[8]。本研究分析了鹽酸多奈哌齊聯(lián)合銀杏葉片治療血管性癡呆的臨床效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2017-01—2019-12義馬煤業(yè)集團(tuán)股份有限公司總醫(yī)院血管性癡呆患者120例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為鹽酸多奈哌齊單獨(dú)治療組(單獨(dú)治療組，n=60)、鹽酸多奈哌齊聯(lián)合銀杏葉片治療組(聯(lián)合治療組，n=60)。聯(lián)合治療組中男46例(76.7%)，女14例(23.3%)，年齡53～77(64.2±10.3)歲；病程6個(gè)月～3(1.6±0.5)a。原發(fā)?。憾嘣钚阅X梗死54例(90.0%)，丘腦梗死3例(5.0%)，額葉梗死3例(5.0%)；癡呆程度：輕度22例(36.7%)，中度28例(46.7%)，重度10例(16.7%)。單獨(dú)治療組男48例(80.0%)，女12例(20.0%)，年齡54～78(65.8±10.2)歲；病程7個(gè)月～3(1.7±0.5)a。原發(fā)?。憾嘣钚阅X梗死52例(86.7%)，丘腦梗死4例(6.7%)，額葉梗死4例(6.7%)；癡呆程度：輕度23例(38.3%)，中度26例(43.3%)，重度11例(18.3%)。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups

1．2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎功能正常；(2)經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為血管性癡呆；(3)符合血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血液系統(tǒng)疾??；(2)精神疾病；(3)有藥物過敏史者。

1．3方法(1)單獨(dú)治療組：每晚口服5 mg鹽酸多奈哌齊(規(guī)格：5 mg/片，安徽省芬格欣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010723)，1次/d。(2)聯(lián)合治療組：在單獨(dú)治療組基礎(chǔ)上口服1片銀杏葉片(規(guī)格：0.25 g/片，浙江康恩貝制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20027963)，3次/d。2組均4周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1．4觀察指標(biāo)(1)日?；顒?dòng)能力采用Barthel指數(shù)(BI)評定，總分0～100分[11]。(2)認(rèn)知功能采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評定，總分0～30分[10]。(3)生活質(zhì)量采用簡易生活質(zhì)量量表(SF-36)評定，總分0～100分[12]。(4)不良反應(yīng)。

1．5療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床控制：治療后患者具有健全的定向，基本無癡呆癥狀，能夠在社會(huì)活動(dòng)中參與，MMSE評分提升3分及以上；(2)顯效：治療后患者具有明顯較輕的癡呆癥狀、基本健全的定向，MMSE評分提升2分；(3)好轉(zhuǎn)：治療后患者具有較輕的癡呆癥狀、較為遲鈍的反應(yīng)，MMSE評分提升1分；(4)無效：治療后患者的癡呆癥狀沒有減輕或加重，反應(yīng)極為遲鈍，MMSE評分未提升或降低[13]。

2 結(jié)果

2．12組治療前后認(rèn)知功能、日?；顒?dòng)能力、生活質(zhì)量比較聯(lián)合治療組患者治療后MMSE評分、BI評分、SF-36評分較治療前的升高幅度均顯著高于單獨(dú)治療組(P<0.05)。見表2。

2．22組臨床療效比較聯(lián)合治療組總有效率顯著高于單獨(dú)治療組(P<0.05)。見表3。

2．32組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 2組治療前后認(rèn)知功能、日?；顒?dòng)能力、生活質(zhì)量比較 (分，

表3 2組臨床療效比較 [n(%)]Table 3 Comparison of clinical efficacy of two groups [n(%)]

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [n(%)]Table 4 Comparison of adverse reactions in thetwo groups [n(%)]

3 討論

血管性癡呆指腦血管病變引起的癡呆，血管性癡呆的癥狀是多樣的，臨床表現(xiàn)與腦內(nèi)受損的部位有關(guān)，不同類型的血管性癡呆因?yàn)椴∫虿煌耆嗤?，其癥狀也不同，臨床表現(xiàn)主要包括兩個(gè)方面：認(rèn)知功能障礙和相關(guān)的腦血管病導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。急性腦卒中后可突然發(fā)生癡呆，也可以呈階梯式進(jìn)展，通常執(zhí)行功能障礙表現(xiàn)較為突出，往往對患者的生活質(zhì)量和工作能力產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。部分病人也可能表現(xiàn)為抑郁、焦慮等精神行為異常。血管性癡呆危害極大，需要進(jìn)行積極的預(yù)防和治療。血管性癡呆發(fā)生的根本原因?yàn)槟X血管疾病，需積極控制高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、抽煙、肥胖等危險(xiǎn)因素，做好一級預(yù)防阻止腦血管疾病的發(fā)生。因此，在血管性癡呆的治療中對乙酰膽堿系統(tǒng)代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)是重要靶點(diǎn)[14]。

多奈哌齊是一種乙酰膽堿酯酶抑制劑，能夠?yàn)檎J(rèn)知功能恢復(fù)提供有利條件[15]。目前認(rèn)為癡呆的發(fā)病機(jī)制可能與膽堿能神經(jīng)傳遞功能低下有關(guān)，鹽酸多奈哌齊片可逆抑制乙酰膽堿酯酶對乙酰膽堿的水解作用，從而提高乙酰膽堿的濃度，通過增強(qiáng)乙酰膽堿神經(jīng)的功能發(fā)揮治療作用。鹽酸多奈哌齊臨床上主要適用于輕、中、重度阿爾茨海默病的治療，治療一般從小劑量開始，如2.5 mg/d或5 mg/d，經(jīng)2～4周重新評估后可以逐漸增加到10 mg/d[16]。相關(guān)研究表明多奈哌齊能夠緩解血管性癡呆患者的癡呆癥狀，使患者能夠更好地融入社會(huì)，生活更有尊嚴(yán)[17]。但該藥也具有一定的不良反應(yīng)，過量服用會(huì)引起膽堿能危象。

中醫(yī)認(rèn)為血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制為氣虛血瘀、痰濁阻竅，因此治療原則為活血化瘀、通絡(luò)止痛[18-19]。銀杏葉的主要功效是化濕止瀉、益心斂肺，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)銀杏葉能夠降低血液中膽固醇水平、血液黏稠度，進(jìn)而使血流速增快，這是因其能夠清除部分血管壁沉積物，同時(shí)促進(jìn)血管通透性的提升、血管彈性的增強(qiáng)，使血壓降低[20-21]。銀杏葉提取物是銀杏葉片的主要成分，包括酚酸類、黃酮類、萜內(nèi)酯類化合物，其中銀杏內(nèi)酯β能夠?qū)β沉積在海馬內(nèi)進(jìn)行預(yù)防，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)濃度的提升、腦細(xì)胞功能的增強(qiáng)，進(jìn)一步改善認(rèn)知功能。黃酮類化合物能夠提高神經(jīng)細(xì)胞缺氧的耐受力，促進(jìn)過氧化脂質(zhì)的減輕[22-23]。

相關(guān)研究表明血管性癡呆多奈哌齊聯(lián)合銀杏葉片治療具有顯著的臨床療效[24-25]。本研究中聯(lián)合治療組治療后的BI評分、MMSE評分、SF-36評分升高幅度均顯著高于單獨(dú)治療組，與上述研究結(jié)果一致，說明在血管性癡呆的治療中多奈哌齊聯(lián)合銀杏葉片治療能夠改善患者的認(rèn)知功能,提升日常生活能力,提高生活質(zhì)量。本研究中聯(lián)合治療組總有效率顯著高于單獨(dú)治療組，2組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，說明在血管性癡呆的治療中多奈哌齊聯(lián)合銀杏葉片安全有效。