尹 璐 黃 姝 許 峰 彭 希

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030

腦出血是一種常見神經(jīng)科疾病，其發(fā)病率高達(dá)(60～80)/(10萬人·年)，且有逐年增高的趨勢(shì)[1-2]。國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年腦卒中死亡人數(shù)超過150萬，成為我國(guó)居民第一死因[3-4]，其中最常見的是高血壓腦出血[5-7]。高血壓腦出血發(fā)病具有病情急劇、病程兇險(xiǎn)、預(yù)后差的特點(diǎn)。目前對(duì)該病的治療尚有爭(zhēng)議，或采取保守內(nèi)科治療如調(diào)控血壓、降顱內(nèi)壓等，或采取外科手術(shù)治療[8-9]。及時(shí)的手術(shù)治療可清除血腫組織、降低顱內(nèi)壓、防止腦疝，起到改善預(yù)后的作用[10-11]。目前手術(shù)治療方式主要有兩種，一是傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，一是顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸術(shù)(以下簡(jiǎn)稱“微創(chuàng)術(shù)”)。微創(chuàng)術(shù)治療腦出血具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、操作簡(jiǎn)便、血腫清除率高[12-13]等優(yōu)勢(shì)，故被臨床廣泛應(yīng)用。

預(yù)見性護(hù)理是近年來新興的一種超前護(hù)理理念，其原則是先預(yù)防后治療；指護(hù)理人員根據(jù)患者具體情況，按護(hù)理程序全面評(píng)估患者，制定出個(gè)體化護(hù)理干預(yù)計(jì)劃和護(hù)理程序，提前預(yù)知可能存在的護(hù)理問題或風(fēng)險(xiǎn)，有預(yù)見性地采取防范措施和應(yīng)對(duì)方法，繼而減少患者痛苦、避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，最終達(dá)到改善護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的效果[14]?！叭种委?、七分護(hù)理”，良好的護(hù)理工作往往對(duì)患者的預(yù)后是有一定益處。本研究選取2019-04—12收治的65例高血壓腦出血行微創(chuàng)術(shù)的患者，按照護(hù)理程序全面評(píng)估其在微創(chuàng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，給予預(yù)見性護(hù)理對(duì)策，并觀察效果。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2019-04—2019-12華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院NICU行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸術(shù)的患者65例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組32例和對(duì)照組33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；發(fā)病6～72 h內(nèi)行微創(chuàng)術(shù)；術(shù)前CTA未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重的其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病，或因個(gè)人因素不能完成試驗(yàn)。對(duì)照組1例患者因突發(fā)顱腦再出血死亡，最終確定實(shí)驗(yàn)組32例，對(duì)照組32例。實(shí)驗(yàn)組男21例，女11例，年齡29～76(57.66±14.71)歲。對(duì)照組男17例，女15例，年齡26～77(58.09±15.02)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法2組均接受同一微創(chuàng)醫(yī)療小組給予的微創(chuàng)術(shù)，給予常規(guī)藥物治療，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、監(jiān)測(cè)患者生命體征、遵醫(yī)囑用藥及做好相關(guān)健康宣教等。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予預(yù)見性護(hù)理措施。

1．2．1 微創(chuàng)術(shù)前的預(yù)見性護(hù)理：①做好相關(guān)檢驗(yàn)及檢查的準(zhǔn)備工作：盡早留取血標(biāo)本(知悉患者相關(guān)血生化、血常規(guī)指標(biāo))，并于右側(cè)上肢置入18G留置針，為 CTA檢查以知曉患者血管情況做好前期準(zhǔn)備。②監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、體溫呼吸、脈搏及血氧飽和度等生命體征[15]：特別是血壓的異動(dòng)，最好降至140 mmHg以下(美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)關(guān)于腦出血診療指南[16]Ⅰa級(jí)推薦)。③備皮：清除頭部手術(shù)視野的毛發(fā)，減少術(shù)后感染發(fā)生。④心理護(hù)理：告知患者手術(shù)流程及相關(guān)的醫(yī)護(hù)知識(shí)，緩解其緊張的心理，進(jìn)而取得術(shù)中的配合。

1．2．2 微創(chuàng)術(shù)中的預(yù)見性護(hù)理：①體位護(hù)理：抬高床頭，使患者處于端坐臥位，并給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，至手術(shù)部位完全暴露于視野，固定。②引流管護(hù)理：遵循“高舉平臺(tái)法”+“黏貼三合一法”(于醫(yī)用膠布中間開始環(huán)繞管路一圈，在接頭處約0.5 cm地方粘合，形成一個(gè)凸起的平面，即“高舉平臺(tái)法”；粘貼過程中使膠布、管路、皮膚完全貼合即“粘貼三合一法”)固定，防患者體位改變過程中管路滑脫。③神志瞳孔及生命體征的持續(xù)監(jiān)測(cè)。

1．2．3 微創(chuàng)術(shù)后的預(yù)見性護(hù)理：①預(yù)防管道堵塞、滑脫、拔除：術(shù)后再次對(duì)管道及患者轉(zhuǎn)態(tài)進(jìn)行評(píng)估，明確風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，管路需清晰標(biāo)注，妥善固定，并監(jiān)測(cè)引流液的量(≤200 mL)、性質(zhì)并記錄；同時(shí)注意引流袋距顱穿刺點(diǎn)下約15 cm(保證血腫的充分引流)。微創(chuàng)術(shù)后頭部局部麻醉解除加之血腫的充分引流，患者血腫漸漸清除，神志漸清，而頭部局部麻醉解除，可能會(huì)因難以耐受疼痛而躁動(dòng)，而出現(xiàn)脫管、拔管的風(fēng)險(xiǎn)；躁動(dòng)或改變體位過程中管道反折而出現(xiàn)管路堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。因疼痛而躁動(dòng)的患者，在改變體位過程中管道易反折而出現(xiàn)脫管或堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，故予以保護(hù)性約束。②預(yù)防誤吸、窒息：抬高床頭30°～45°；每6 h給予溫開水100 mL注入并回抽胃液；及時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘余量。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，可以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)、預(yù)防菌群及內(nèi)毒素移位、降低病死率，同時(shí)還可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，維持機(jī)體免疫力的穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥[17-21]，進(jìn)而減少住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用[22]。誤吸、窒息是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過程中最常見的并發(fā)癥之一[23-25]，故做好預(yù)防措施，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)意義重大。③預(yù)防深靜脈血栓形成(DVT)：入院開始預(yù)見性給予患者間歇充氣氣壓治療；注意保暖、多飲水；給予早期康復(fù)鍛煉(如足部按摩、電針療法、踝泵運(yùn)動(dòng)、早期離床等)。為降顱壓、減輕腦水腫，甘露醇等高滲脫水性藥物的使用加之臥床、活動(dòng)減少，使微創(chuàng)術(shù)患者成為DVT的高危人群。研究[17]指出存在出血傾向或藥物治理禁忌的患者使用間歇充氣裝置等物理預(yù)防措施是預(yù)防DVT唯一的選擇。④預(yù)防壓瘡：入院時(shí)即給予Braden評(píng)分，對(duì)于中高危患者(≤14分)，每2～3 h翻身1次，重點(diǎn)交接班，同時(shí)給予潤(rùn)膚劑保護(hù)皮膚，實(shí)時(shí)記錄并追蹤。⑤預(yù)防顱內(nèi)感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，特別是更換頭部引流袋，注意無菌環(huán)境的準(zhǔn)備。⑥預(yù)防肺部感染：強(qiáng)化口腔護(hù)理，采用軟毛牙刷+口腔護(hù)理后再予以洗必泰涂擦，3次/d；加強(qiáng)痰液的管理，采用翻身拍背排痰+機(jī)械物理排痰，2次/d，促使肺部分泌物排出；對(duì)于痰液黏滯濃稠不易咳出者，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)撵F化吸入。當(dāng)體溫>38.5 ℃時(shí)，留取血培養(yǎng)，為臨床抗生素治療提供指引。⑦預(yù)防消化道出血：定時(shí)回抽胃液，評(píng)估其性質(zhì)、量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)胃液潛血試驗(yàn)，預(yù)判有無消化道出血癥狀；若出現(xiàn)消化道出血，及時(shí)禁食，伴胃潴留患者給予胃腸減壓器同時(shí)可給予冰0.9%氯化鈉200 mL+去甲腎上腺素16 mg分4次注入，50 mL/次，鼻飼注入，起血管收縮，止血。⑧預(yù)防泌尿系感染：溫水清洗會(huì)陰部，3次/d；對(duì)于尿液渾濁者給予膀胱沖洗，并留取尿培養(yǎng)；及時(shí)評(píng)估患者膀胱功能，盡早拔除導(dǎo)尿管，以減少尿路相關(guān)感染。

1．3觀察指標(biāo)護(hù)理不良事件包括管道滑脫(頭部引流管)、誤吸窒息、深靜脈血栓形成、壓瘡等。記錄并發(fā)癥情況，包括顱內(nèi)感染、肺部感染、消化道出血、泌尿系感染等。生活質(zhì)量采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，共100分，>60分表示生活自理能力輕度依賴他人，40～60分表示生活自理能力中度依賴他人，≤40分表示重度依賴他人?；颊邼M意度通過醫(yī)院自制的滿意度評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，共100分，≥80分為滿意，60～80分為基本滿意，<60分為不滿意，患者滿意度=(滿意+基本滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2．12組護(hù)理不良事件發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)組護(hù)理不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 [n(%)]Table 1 Comparison of the incidence of nursing adverseevents between the two groups [n(%)]

2．22組并發(fā)癥發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．32組生活質(zhì)量得分比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2．42組滿意度得分比較2組滿意度得分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]Table 2 Comparison of complication rates between thetwo groups [n(%)]

表3 2組生活質(zhì)量得分比較 (分，

表4 2組滿意度得分比較 [n(%)]Table 4 Comparison of satisfaction scores between thetwo groups [n(%)]

3 討論

高血壓腦出血發(fā)病率高，病情危重且變化快，病死率及致殘率高[27-28]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸術(shù)治療高血壓腦出血患者具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，故做好此類患者的護(hù)理尤為重要。預(yù)見性護(hù)理從潛在的問題出發(fā)，預(yù)先實(shí)施護(hù)理對(duì)策預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生；或從風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，然后進(jìn)行干預(yù)，從而避免危險(xiǎn)或減少并發(fā)癥發(fā)生，與相關(guān)研究[18-19]觀點(diǎn)相似。同時(shí)，預(yù)見性護(hù)理對(duì)提高滿意度、減少并發(fā)癥及家庭心理疾病[20]等方面具有較好效果。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，且實(shí)現(xiàn)頭部引流管零脫落；疾病的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，無顱內(nèi)感染及泌尿系感染；而患者的滿意度高達(dá)96.88%，生活質(zhì)量得分>40分也顯著高于對(duì)照組，說明預(yù)見性護(hù)理措施能帶給患者積極效應(yīng)，減少了患者的安全隱患，提高了護(hù)理質(zhì)量，提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，同時(shí)愉悅的身心和良好的自理能力，為患者回歸社會(huì)創(chuàng)造有利條件。此外，預(yù)見性護(hù)理要求護(hù)理人員積極主動(dòng)地采取護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防或干預(yù)，使危險(xiǎn)因素“防患未然”。于護(hù)理人員而言，一方面，護(hù)理工作模式逐步由被動(dòng)變主動(dòng)，可以提前參與到護(hù)理護(hù)理計(jì)劃中，從全局出發(fā)考慮問題，增強(qiáng)了其責(zé)任心和價(jià)值感，也鍛煉了其獨(dú)立思考和分析問題的能力；另一方面，預(yù)見性護(hù)理對(duì)資源及護(hù)理人員知識(shí)與需求提出了更高的要求，故護(hù)理部門或其他護(hù)理機(jī)構(gòu)的管理者應(yīng)予以重視與滿足，與相關(guān)研究[21]觀點(diǎn)一致。

預(yù)見性護(hù)理措施對(duì)高血壓腦出血行顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)患者的效果顯著，值得臨床推廣。