抑郁癥運動療法的臨床研究進展

韓雨梅，劉相玉，向 歡，田俊生

抑郁癥是一種廣泛的精神健康問題，其特點是缺乏積極的心態(tài)，持續(xù)性的情緒低落，以及一系列相關(guān)的認知、身體和行為癥狀。目前我國約9 000萬抑郁癥患者，每年約有20萬人因抑郁癥而自殺，且發(fā)病已經(jīng)呈現(xiàn)出低齡化趨勢。此外，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，90%的抑郁癥患者沒有接受過任何治療［1］。運動療法作為一種能有效緩解抑郁癥癥狀的治療方法正受到越來越多的關(guān)注。因為其降低了醫(yī)療成本，可以有效改善身體健康和生理應(yīng)激反應(yīng)，增強體質(zhì)，且副作用較?。?］。它不僅可預(yù)防和改善抑郁癥，還有助于患者改善身體健康、自尊、生活質(zhì)量、應(yīng)對壓力的策略和社會交往，提高老年人的生活質(zhì)量和日常生活活動的獨立性［3］。本研究以“抑郁癥”“運動”“運動療法”“depression、depressive disorder、the depressed”“exercise、sport、kinetotherapy、training”為主題分別對中國知網(wǎng)、Pubmed和Springer數(shù)據(jù)庫進行檢索(發(fā)表時間為2013年1月～2020年1月)。通過分析運動干預(yù)抑郁癥的臨床研究最新進展，對抑郁癥運動療法的概述、運動方式、受益群體、作用機制和方法學(xué)進展進行了綜述，旨在為抑郁癥的精準運動防治提供參考。

1 抗抑郁運動療法概述

運動療法主要是基于運動學(xué)理論、神經(jīng)發(fā)育學(xué)理論和生物力學(xué)理論，通過運動過程中的作用力和反作用力來改善患者的機體、生理以及精神障礙。運動療法基于運動模式可以分成有氧運動和無氧運動。研究表明:有氧運動是最高效的運動模式［4，5］，如慢跑、瑜伽、游泳、舞蹈可以有效地降低人們的應(yīng)激反應(yīng)。其中慢跑由于運動成本較低，并且對抑郁癥狀的改善效果較好，最受大眾推崇［6］。通過運動可以獲得更嬌美的身材，提升自身的自信心;運動可以有效地緩解焦慮，增加睡眠;在瑜伽中，可以通過冥想改變思維方式，開闊胸懷;團體運動項目可以有效地拓展社交，增加團體性，以便更好地融入社會［7～9］。

運動療法一般分為力量訓(xùn)練、醫(yī)療體操、有氧運動、耐力運動、運動后的放松等多種形式。運動療法要結(jié)合抑郁癥患者的興趣愛好，豐富運動內(nèi)容，避免患者產(chǎn)生抵制及反抗;同時在運動的過程中需要做好對患者的血壓、心率、呼吸、以及身體狀況的監(jiān)測，例如佩戴運動手環(huán)，隨時監(jiān)控患者心率以控制運動強度［6，10］。此外，運動過程中要注意由易到難，由淺入深，讓患者能夠在運動過程中增強體質(zhì)，增強自信，避免產(chǎn)生挫敗感。運動結(jié)束后的放松可以緩解患者乳酸堆積產(chǎn)生的肌肉酸痛，此時要注意拉伸及主動放松，有時候肢體的僵硬，肌肉的延遲性酸痛，更容易讓患者產(chǎn)生抵觸。

運動療法的核心內(nèi)容是制定合理而科學(xué)的運動處方，明確運動的形式、強度以及頻次，從而減少運動損傷、提升患者的自我成就感及自我驅(qū)動力。運動處方的構(gòu)成要素對于患者癥狀改善具有不同的作用。實驗研究表明:每次有氧訓(xùn)練時間為20～40min，3次/周，強度控制在最大心率的60% ～80%，每次訓(xùn)練間歇時間不要超過3天，持續(xù)9周左右，患者的心肺功能、身體素質(zhì)、抑郁情緒能夠顯著得到改善［11］。

2 不同運動方式對抑郁癥的影響

2.1 有氧運動

有氧運動是抑郁癥運動療法的主要研究內(nèi)容之一，研究結(jié)果最為豐富。Olson RL［12］等人對重度抑郁癥(MDD)患者進行了隨機對照試驗，在為期8周的中等強度有氧運動訓(xùn)練后，有氧運動組的抑郁癥狀及認知功能均有所改善。Shachar-Malach T［13］等人研究發(fā)現(xiàn)有氧運動不僅可以在生理上提高了神經(jīng)興奮性，也可在心理上提高了心理健康，與抗抑郁藥聯(lián)合使用可以顯著改善治療效果。認為有必要將運動和抗抑郁藥作為抑郁癥患者的首選治療方法。Imboden C［14］的研究團隊提出有氧運動不僅是改善抑郁癥并減輕并發(fā)癥的一種有效策略，還對中重度抑郁癥的治療具有附加效果。其研究設(shè)計中對中重度抑郁癥患者進行了為期6周的有氧運動組與安慰劑對照組的干預(yù)試驗，并在之后進行了6個月的隨訪。研究結(jié)果表明有氧運動療法是抑郁癥治療的有效補充，并且與安慰劑組相比，運動組更能堅持、有效地完成訓(xùn)練計劃。Kerling A［15］等人的一項研究也發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，進行了6周有氧運動計劃的患者表現(xiàn)出更明顯的治療效果以及良好的身體狀態(tài)。Herring MP［16］等讓35名具有焦慮抑郁情緒的年輕人(男19名、女16名)先以65% ～85%心率儲備(%HRR)完成30min的跑步機訓(xùn)練，再以平衡順序靜坐30min，研究表明急性有氧運動對焦慮、狀態(tài)焦慮、能量和疲勞感均有積極作用。大量研究結(jié)果都表明，每周進行中等強度的有氧運動30～50min，堅持一段時間，抑郁癥狀就會明顯減輕。散步、慢跑、游泳、健身操、打太極拳等，都是很好消除抑郁的有氧運動項目［16］。

2.2 力量訓(xùn)練

研究證據(jù)表明，力量訓(xùn)練與有氧運動同樣具有減輕抑郁癥狀的作用。Oberste M［17］等建議將中等強度的耐力和力量訓(xùn)練作為重度抑郁癥的選擇方案。該研究對未接受藥物治療的青少年抑郁癥患者進行了一項雙盲隨機對照試驗。結(jié)果證明了全身振動力量訓(xùn)練作為青少年抑郁癥重癥患者附加療法的有效性，并且有助于確定青少年抑郁癥患者運動療法的潛在內(nèi)分泌和神經(jīng)生物學(xué)機制。Kim YS［18］等人將21名年齡在67～81歲之間的老年女性抑郁癥患者隨機分為力量練習(xí)組和對照組。力量練習(xí)組每天參加力量訓(xùn)練50～80min，每周3次，共24周。結(jié)果顯示:與對照組相比，力量練習(xí)組患者神經(jīng)遞質(zhì)因子中的血清素、多巴胺、腎上腺素和去甲腎上腺素顯著降低，表明力量練習(xí)不僅能夠減輕患者的抑郁情緒，還可以影響神經(jīng)遞質(zhì)分泌。此外還有研究發(fā)現(xiàn)，握力大小與抑郁癥患者的心理、身體及認知健康水平存在一定關(guān)系。Ashdown-Franks G［19］等通過對不同國家和地區(qū)的34 129個受試者進行握力測試，發(fā)現(xiàn)握力較弱的人患抑郁癥的機率會更高。因此認為握力可作為檢驗受試者是否抑郁的有效指標。未來的研究應(yīng)注重二者之間的因果關(guān)系，通過改善肌肉力量以降低患者的抑郁水平。

2.3 瑜伽

長期堅持瑜伽鍛煉可以很好地緩解和治療抑郁焦慮情緒。相關(guān)研究表明，進行瑜伽練習(xí)可以抑制下丘腦的應(yīng)壓能力，促進GABA分泌增加。GABA是大腦中一類重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，在人體大腦皮質(zhì)、海馬、丘腦、基底神經(jīng)節(jié)和小腦中起重要作用，并對機體的多種功能具有調(diào)節(jié)作用，而抑郁焦慮情緒的產(chǎn)生和人體內(nèi)GABA的缺乏有直接關(guān)系［20］。Uebelacker LA［9］等人對 50 名抑郁癥患者進行了為期10周的瑜伽訓(xùn)練。結(jié)果表明瑜伽可以提高抑郁個體的接受度，并通過正念訓(xùn)練及呼吸練習(xí)可使受試者關(guān)注自身，更有效地針對抑郁癥，緩解抑郁癥狀。一項有關(guān)瑜伽治療產(chǎn)前抑郁癥的Meta分析表明，產(chǎn)前進行綜合瑜伽鍛煉有助于減少母親的抑郁癥狀，且抑郁癥和非抑郁癥孕婦都可以從瑜伽中受益［7］。

上述研究表明，有氧運動、力量訓(xùn)練、瑜伽等都有助于減輕患者的抑郁情緒。其中有氧運動是人群選擇最多的運動，其原因可能與其簡單、方便操作且易于堅持有關(guān);力量訓(xùn)練時要注意安全，尤其是老年人;而瑜伽是最適合孕婦的一項運動。治療抑郁癥的體育干預(yù)手段多種多樣，比如太極拳和氣功作為一種強調(diào)身心統(tǒng)一的運動，在練習(xí)時能夠有效舒緩患者的情緒，進而降低抑郁癥狀;體育舞蹈和健美操作為一項健身、健美和健心于一體的運動，也能幫助患者消除疲勞釋放情緒;球類運動作為一種需要團隊合作的運動，趣味性較強，有助于患者情緒的宣泄［21］。因此，在運用運動療法對抑郁癥患者進行干預(yù)時，可以根據(jù)患者的年齡、身體狀況、接受性及興趣愛好選擇適宜的運動項目，以調(diào)動起患者的積極性。

3 運動療法對不同抑郁群體的影響

除了心理健康的沉重負擔外，越來越多的證據(jù)表明，抑郁癥患者的身體健康狀況明顯較差。與一般人相比，抑郁癥患者其他疾病的患病率也會明顯增加，如癌癥、糖尿病、心臟病、哮喘等多種疾病。不同年齡層的抑郁癥患者應(yīng)采用不同的運動療法，如表1所示。

表1 不同人群的運動療法

3.1 青少年

青少年抑郁癥又稱青少年情緒障礙，以情緒低落為主要表現(xiàn)。從生理基礎(chǔ)看，青少年正經(jīng)歷青春發(fā)育期，體內(nèi)的激素水平變化很大。受激素的影響，青春期孩子的情緒往往變化較大，但大腦和心理發(fā)育的速度則相對緩慢，使得青少年群體處在個體發(fā)展非平衡的狀態(tài)。另一方面，從社會因素看，青少年要經(jīng)歷人生中多個重大抉擇和轉(zhuǎn)折，如中考、高考、參加工作等。諸多社會、生活的變化所導(dǎo)致的情緒上的波動、對新環(huán)境的不適應(yīng)等，都較易誘發(fā)抑郁癥。Radovic S［22］等人對從事青少年抑郁癥治療的125名臨床醫(yī)生的運動處方的實施情況進行了調(diào)查。結(jié)果顯示:大多數(shù)醫(yī)生認為運動療法與抗抑郁藥物、心理治療等具有同等價值，是減少青少年抑郁癥狀的有效方法，同時認為運動處方最好由運動康復(fù)專業(yè)人士實施，可以作為青少年易于堅持下去的首選運動方案。據(jù)統(tǒng)計，抑郁癥是青少年致病和致殘的首要原因。Boone SD［23］等人調(diào)查了166名高中生和本科生的體育鍛煉情況來探討抑郁和非自殺性自殘之間的關(guān)系。結(jié)果表明，NSSI的發(fā)生率與體育活動呈明顯的負相關(guān)。體育鍛煉可減輕自我傷害的發(fā)生機率，尤其是抑郁癥患者。

3.2 中老年人

抑郁癥是中老年人最常見的精神疾病之一，并常伴有其他軀體疾病。中老年人抑郁癥患者通常表現(xiàn)為情緒低落或抑郁，對生活失去興趣，日常生活沒有快樂，睡眠不佳，慢性疼痛，記憶減退，甚至持續(xù)產(chǎn)生死亡念頭。據(jù)統(tǒng)計，我國每10位老人中就有3位抑郁癥患者。制定針對中老年患者的運動療法時，要考慮到其身體活動水平、患病特點及其愛好與興趣，結(jié)合運動訓(xùn)練原則，制定出有效且安全的運動處方。楊云秀等［11］為67名住院中的老年抑郁癥患者制定了規(guī)范化運動處方。經(jīng)過8周治療后，發(fā)現(xiàn)藥物治療配合以運動處方形式進行的運動療法能提高中老年抑郁癥患者的治療效果。López-Torres Hidalgo J［24］等人將312 名65 歲以上的抑郁癥患者隨機分配到有監(jiān)督的運動鍛煉計劃中，在6個月內(nèi)，每周進行2次訓(xùn)練，包括有氧運動、肌肉力量訓(xùn)練、柔韌性和平衡鍛煉等，并定期對抑郁狀態(tài)、身體活動水平、健康情況等進行評估。實驗結(jié)果表明運動療法可以作為現(xiàn)有抑郁癥治療的替代療法，能夠改善患者的抑郁狀態(tài)，減少中老年人頻繁的藥物治療，并能對中老年人的心血管及肌肉骨骼產(chǎn)生益處。

3.3 婦女

處于孕期及更年期的婦女是抑郁癥的高發(fā)群體。許多產(chǎn)婦分娩后都會出現(xiàn)不同程度的產(chǎn)后抑郁癥，主要就是心理以及生理狀態(tài)的明顯變化［25］。心理上，大多數(shù)產(chǎn)婦第一次分娩時，生產(chǎn)經(jīng)驗不足，生育前就有很多的心理恐懼，再加上產(chǎn)后還未適應(yīng)自身角色的變化，照顧嬰兒過度疲勞，家庭關(guān)系不和睦等。此外，現(xiàn)代社會壓力大，女性不僅承擔著生育責任，還要面臨著工作壓力。多種因素的影響導(dǎo)致產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁。更年期抑郁癥的女性一般在45～55歲，主要的臨床表現(xiàn)是焦慮、抑郁以及緊張不安，沒有非常明顯的思維障礙，情緒低落、焦慮不安，莫名產(chǎn)生恐懼感等。更年期的生理變化，比如月經(jīng)紊亂、卵巢內(nèi)分泌的停止等都會影響腎上腺、甲狀腺等內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，從而使神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，對外界的適應(yīng)能力降低，導(dǎo)致更年期抑郁癥。Sternfeld B［25］等對248名更年期女性進行了隨機對照試驗，其中142名不進行運動干預(yù)，另外106位女性進行為期12周的中等強度有氧運動訓(xùn)練，結(jié)果運動組受試者睡眠質(zhì)量和抑郁癥狀有很大改善。

4 抑郁癥運動療法的臨床研究方法及其作用機制

4.1 臨床研究方法

有關(guān)抑郁癥臨床研究方法主要包括:隨機控制實驗、對照實驗、問卷調(diào)查、薈萃分析等。實驗研究大多數(shù)采用SDS(抑郁自評量表)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、日常生活能力量表(ADL)等來評估患者運動前后的抑郁癥嚴重程度，但生理、生化和神經(jīng)機制的檢驗較少［26］。技術(shù)手段的進步可以為抑郁癥的研究提供更有價值的信息，代謝組學(xué)技術(shù)是繼基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)之后發(fā)展起來的新興的組學(xué)技術(shù)，是系統(tǒng)生物學(xué)的重要組成部分，通過對某一生物或細胞內(nèi)所有低分子質(zhì)量(MW＜1000)的代謝產(chǎn)物進行定性和定量分析，用動態(tài)的研究方法來研究機體的生理現(xiàn)象和病理特征［27］。在廣泛查閱近年來抑郁癥臨床研究文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合本課題組前期動物實驗研究，我們認為代謝組學(xué)技術(shù)將成為運動人體科學(xué)研究及疾病診治中非常重要的新工具。不論是通過有氧運動還是力量訓(xùn)練對抑郁癥患者進行干預(yù)，其使機體產(chǎn)生的內(nèi)在變化，都會在代謝物上有所表現(xiàn)，因此通過對海馬、血清和糞便等樣本進行代謝組學(xué)分析，可鑒定與抑郁癥發(fā)展相關(guān)的潛在生物標志物，對于抑郁癥的機制和治療的研究具有重要意義［28，29］。

4.2 作用機制

近年來，運動改善抑郁的相關(guān)機制研究主要集中在神經(jīng)營養(yǎng)因子及神經(jīng)元、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、神經(jīng)免疫功能、線粒體功能等幾個方面有關(guān)。(1)神經(jīng)營養(yǎng)學(xué)假說認為BDNF參與大腦的可塑性和認知，運動可以明顯提高中樞及外周BDNF等腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達水平，從而起到抗抑郁作用［30～32］。(2)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA 軸)的失調(diào)是導(dǎo)致抑郁癥的重要原因。運動可以恢復(fù)HPA軸的正常功能，維持、改善內(nèi)分泌的平衡，可以有效改善抑郁樣行為［33］。(3)抑郁癥患者大腦的去甲腎上腺素濃度以及5-羥色胺濃度顯著低于健康人群，表明大腦5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能失調(diào)所致很可能是抑郁癥的病因。通過運動可以刺激神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，從而調(diào)節(jié)大腦的應(yīng)激反應(yīng)，提高身體應(yīng)對壓力的能力，緩解精神緊張［30］。(4)神經(jīng)免疫功能與抑郁癥的發(fā)生有很大關(guān)系。精神壓力可導(dǎo)致炎性細胞因子(CK)釋放，激活外周免疫功能從而導(dǎo)致免疫功能絮亂，炎癥的增加會引起行為改變，其中就包括抑郁癥狀。通過運動干預(yù)，可以對與抑郁癥有關(guān)的一些細胞因子起到調(diào)節(jié)作用，如雷帕霉素(mTOR)、干擾素(IFN)，其含量的變化可以對抑郁癥起到緩解作用［20］。(5)有學(xué)者認為抑郁癥的發(fā)生與線粒體活性的變化有關(guān)，而運動可以改善線粒體機能，增加腦線粒體活性和海馬線粒體基因的表達，對抑郁癥治療具有重要意義［34］。(6)體育鍛煉對人的心理變化具有積極影響。當人體進入運動狀態(tài)時，興奮性會顯著提高，從而有利于抑郁者轉(zhuǎn)移注意力，提高活力，穩(wěn)定抑郁癥患者的情緒，并且對抑郁癥合并的軀體疾病也有康復(fù)作用。雖然研究取得長足發(fā)展，但運動療法能夠改善抑郁的作用機制尚未完全闡明，還有待于進一步進行深入的實驗研究。動物模型作為研究抑郁癥發(fā)病機制及有效治療靶點的重要工具，對其不斷進行改進和評估，開發(fā)更可靠、更合理的能夠模擬人類抑郁癥臨床表現(xiàn)的動物模型對深入探索抑郁癥的病理機制具有重要意義。

5 小結(jié)

長期堅持規(guī)律性的運動是預(yù)防抑郁癥的有效方法?？梢灶A(yù)期，未來個體化的抑郁癥運動療法將是對患者實施精準治療的重要手段，而研究技術(shù)方法的拓展創(chuàng)新則為抑郁癥運動療法的機制研究提供保障。在國家大力推行《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》戰(zhàn)略規(guī)劃并提出加強體醫(yī)融合大背景下，抑郁癥運動療法的臨床研究必將迎來新的發(fā)展契機。