四肢農(nóng)機械傷術后感染細菌及藥敏結果分析

翟 宏,潘黎明,宣昭鵬,竇義臣*

(吉林大學第一醫(yī)院1.檢驗科；2.手足外科，吉林 長春130021)

隨著農(nóng)業(yè)機械化的推廣及廣泛應用，大大的減輕了勞動力，提高了工作效率。同時，由于農(nóng)機械故障及操作不當所致意外傷發(fā)生頻率增加。農(nóng)機械傷多為嚴重碾絞傷，軟組織損傷嚴重，創(chuàng)口伴隨著泥土、農(nóng)作物碎屑及機油等，污染嚴重，極易發(fā)生感染[1]。術后一旦發(fā)生感染，不但使治療周期延長、費用增高，導致預后不良，而且增加致殘風險。早期給予經(jīng)驗性抗菌藥物治療是醫(yī)生控制感染的重要手段之一，在沒有獲得細菌培養(yǎng)及藥敏結果前不恰當?shù)倪x擇抗菌藥物可能導致耐藥菌株形成[2]，嚴重影響患者治療。目前針對農(nóng)機械傷感染的細菌分布特征及如何經(jīng)驗性應用抗菌藥物的研究較少，按照常規(guī)創(chuàng)傷經(jīng)驗性應用抗菌藥物很難預防和控制感染。因此，本研究通過分析我院收治的四肢農(nóng)機械傷術后感染患者的細菌分布特征及藥敏試驗結果，旨在為臨床經(jīng)驗性預防和控制感染應用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月-2019年12月因四肢農(nóng)機械傷收治吉林大學第一醫(yī)院手足外科的患者為研究對象。參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準(試行)[3]，病例納入：術后患者出現(xiàn)發(fā)熱≥38℃、傷口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物癥狀及實驗室細菌培養(yǎng)陽性。病例排除：創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)，實驗室細菌培養(yǎng)陰性的感染患者。

1.2 方法

1.2.1細菌培養(yǎng)及鑒定 嚴格按照無菌標準采集傷口分泌物，即刻送檢。選取首次分離的菌株，同一患者不同部位分離的同一種菌株，只入選第一株。細菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》推薦的程序進行，采用法國生物梅里埃公司VITEK-32全自動微生物分析系統(tǒng)對菌種進行鑒定。

1.2.2藥敏試驗 應用VITEK-32配套藥敏板卡進行藥敏試驗。按照美國臨床實驗室標準協(xié)會(CLSI)的抗菌藥物試驗標準判讀，采用頭孢西丁紙片法檢測耐甲氧西林菌株。質(zhì)控菌株包括：金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行分析。

2 結果

2.1 基本資料

2018年9月-2019年12月吉林大學第一醫(yī)院手足外科收治的四肢農(nóng)機械傷術后感染患者88例，其中男性68例(77.27%)，女性20例(22.73%)，平均年齡為(40.69±11.36)歲，最大年齡65歲，最小年齡6歲。

2.2 細菌分布

88例感染標本共分離出細菌15種137株，單菌株感染53例(60.22%,53/88)，混合感染35例(39.78%,35/88)；革蘭陽性細菌19株(13.87%,19/137)，葡萄球菌15株(10.95%,15/137)為主；革蘭陰性細菌117株(85.40%,117/137)，粘質(zhì)沙雷菌29株(21.17%,29/137)占首位；真菌1株(0.73%,1/137)，見表1。

表1 四肢農(nóng)機械傷術后感染細菌分布及構成比(%)

2.3 藥敏試驗結果

2.3.1革蘭陽性細菌 產(chǎn)青霉素酶金黃色葡萄球菌檢出率為100%(7/7),耐甲氧西林金黃色葡菌(MRSA)檢出率28.57%(2/7)；產(chǎn)青霉素酶凝固酶陰性葡萄球菌(表皮葡萄球菌和緩慢葡萄球菌)檢出率為75.00%(6/8)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率75.00%(6/8)；糞腸球菌青霉素敏感率為100%(4/4)。革蘭陽性細菌對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素未檢出耐藥，敏感率達100%；其次，對氨基糖苷類、喹諾酮類敏感率高，而對青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類敏感率低，耐藥率高。具體藥敏情況，見表2。

表2 革蘭陽性細菌對抗菌藥物的敏感率(%)

2.3.2腸桿菌科細菌 腸桿菌科細菌對克林霉素、達托霉素、糖肽類、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平等存在天然耐藥。另外，粘質(zhì)沙雷菌、陰溝腸桿菌及產(chǎn)氣腸桿菌對非耐酶青霉素類、一代、二代頭孢菌素類、頭霉素類及氨芐西林/舒巴坦天然耐藥；產(chǎn)酸克雷伯菌和肺炎克雷伯菌對非耐酶青霉素類天然耐藥。檢出的腸桿菌科細菌對四代頭孢菌素類、美羅培南、亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦未檢出耐藥，敏感率達100%；其次，對三代頭孢菌素類、喹諾酮類及氨基糖苷類敏感率高；檢出的大部分細菌對非耐酶青霉素類、一代、二代頭孢菌素類、頭霉素類及氨芐西林/舒巴坦存在天然耐藥，敏感率低。具體藥敏情況，見表3。

表3 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的敏感率(%)

2.3.3非發(fā)酵革蘭陰性細菌 非發(fā)酵革蘭陰性細菌對青霉素、一代、二代頭孢菌素、頭霉素類、克林霉素、達托霉素、夫西地酸、糖肽類、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平等存在天然耐藥。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對氨基糖苷類、喹諾酮類、三代頭孢他啶、四代頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南及哌拉西林/他唑巴坦敏感率為100%；嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥廣泛，對米諾環(huán)素、左氧氟沙星、復方新諾明敏感率達100%。未檢出多重耐藥非發(fā)酵革蘭陰性細菌，檢出的非發(fā)酵革蘭陰性細菌對喹諾酮類敏感率最高。具體藥敏情況，見表4。

表4 非發(fā)酵菌對抗菌藥物的敏感率(%)

3 討論

目前，在《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015版)》中指出，針對創(chuàng)傷創(chuàng)面及骨、關節(jié)感染最常見的是金黃色葡萄球菌，建議選取青霉素類、一代、二代頭孢菌素作為預防性用藥。但是，已有研究發(fā)現(xiàn)[1,4-6]農(nóng)機械傷感染的細菌與常見創(chuàng)傷創(chuàng)面及骨、關節(jié)感染細菌有所不同，常以革蘭陰性細菌感染為主。本研究中革蘭陰性細菌感染占85.40%，進一步證實此類感染以革蘭陰性細菌為主，所以在選擇抗菌藥物時應加以注意。

本研究革蘭陰性細菌中，粘質(zhì)沙雷菌29株(29/137，21.17%)為首位；其次是陰溝腸桿菌18株(18/137，13.14%)。與農(nóng)用器械四肢外感染[1]及玉米剝皮機所致開放性外傷感染[8]最常見的革蘭陰性細菌為粘質(zhì)沙雷菌、陰溝腸桿菌結果一致，而與目前針對農(nóng)機械致外傷感染檢出最常見菌株分別為銅綠假單胞菌[4、5]、洋蔥伯克霍爾德氏菌[6]結果不同，但感染最常見的菌株均為革蘭陰性細菌結果相符。藥敏結果顯示，革蘭陰性細菌以野生菌為主，天然耐藥多見，獲得性耐藥少見，與張鵬[4]、章雪松[6]研究農(nóng)機械傷感染的革蘭陰性細菌以自然界野生菌為主，未檢出多重耐藥菌的結果相符。分離出的大部分革蘭陰性細菌對非耐酶青霉素類、一代、二代頭孢菌素類、頭霉素類、克林霉素、達托霉素、夫西地酸、糖肽類、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平等存在天然耐藥，對氨基糖苷類、喹諾酮類、三代、四代頭孢菌素、碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦抗菌藥敏感率高。

革蘭陽性細菌感染以葡萄球菌為主10.95%(15/137)，藥敏結果與2017年衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)數(shù)據(jù)結果基本一致[7]:MRSA與MRCNS檢出率分別為35.30%、80.30%；MSCNS與糞腸球菌對青霉素敏感率分別為28.70%、96.10%；而細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示MSSA青霉素敏感率10.10%高于本研究MSSA青霉素100.00%耐藥，可能與本研究革蘭陽性細菌例數(shù)少有關。本研究革蘭陽性細菌對青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類敏感率低，耐甲氧西林葡萄球菌和腸球菌檢出率較高，頭孢菌素類對耐甲氧西林葡萄球菌和腸球菌抗菌作用差，所以不宜選用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類及頭孢菌素類藥物治療農(nóng)機械絞傷革蘭陽性細菌感染。此類外傷感染的革蘭陽性細菌對氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物敏感率高，對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的敏感率可達100%。因此，對于懷疑革蘭陽性細菌感染的患者可以應用氨基糖苷類、喹諾酮類經(jīng)驗性用藥，對于感染嚴重的患者可以應用萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素控制感染。

農(nóng)機械傷感染細菌種類繁多，革蘭陰性細菌與革蘭陽性細菌均對氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物具有較高的敏感性。氨基糖苷類對需氧革蘭陰性桿菌如腸桿菌屬、克雷伯菌屬、變形菌和銅綠假單胞菌以及葡萄球菌(包括耐青霉素與耐甲氧西林菌株)具有良好的抗菌作用[11]。然而氨基糖苷類藥物具有耳毒性、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯，因此用藥期間應監(jiān)測腎功能、聽力及前庭功能，注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥，但已有研究證明合理的給藥劑量可以降低藥物的毒性，還可以避免細菌的耐藥性的發(fā)生[9]。喹諾酮類抗菌藥物是臨床廣譜、高效抗菌藥物，但對幼兒軟骨發(fā)育產(chǎn)生不利影響，對哺乳婦女、孕婦、幼兒喹諾酮類應謹慎使用[10]。

綜上所述，可以經(jīng)驗性應用氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物預防和控制農(nóng)機械傷感染，并及時對傷口分泌物進行細菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗，最終應根據(jù)獲得的試驗結果選取最合理的抗菌藥物。由于本研究樣本納入例數(shù)偏少，地域單一，結果可能存在偏差，因此應需進一步擴大樣本深入研究。