廖麗坤

【中圖分類號(hào)】R580?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）05-0002-01

內(nèi)分泌代謝疾病是由激素的異常合成、分泌或生物活性引起的。人體分泌的數(shù)百種激素中，有許多對(duì)骨骼的生長、發(fā)育或代謝有直接或間接的影響。因此，內(nèi)分泌代謝性疾病常伴有骨發(fā)育或代謝異常。骨質(zhì)疏松癥伴內(nèi)分泌代謝性疾?。ɑ蚶^發(fā)性疾?。┑陌Y狀因原發(fā)疾病的病因而異。大多數(shù)癥狀都比較隱晦，往往表現(xiàn)為原發(fā)性疾病。許多患者在X線檢查中發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)復(fù)雜化。一些病人會(huì)出現(xiàn)背痛、疲勞、肢體抽搐或運(yùn)動(dòng)困難的癥狀。病情嚴(yán)重者可有明顯骨痛，輕微損傷就可導(dǎo)致脊柱、肋骨、髖部或長骨骨折。認(rèn)識(shí)和早期診斷內(nèi)分泌代謝疾病引起的繼發(fā)性或伴發(fā)性骨代謝異常，對(duì)骨質(zhì)疏松和骨折的防治具有重要意義。本文將介紹常見內(nèi)分泌代謝疾病中的低骨量和骨質(zhì)疏松癥。

1 甲狀腺疾病與骨質(zhì)疏松

甲狀腺疾病可引起骨代謝異常、骨質(zhì)流失和骨質(zhì)疏松，最常見的是甲狀腺毒癥。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的病因很多，其中以Graves病（GD）最為常見，占甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的85%。男女比例為1：4-1：6。臨床上，甲亢肌病、低骨量和骨質(zhì)疏松是甲亢的常見臨床表現(xiàn)。結(jié)果表明，Graves病合并甲亢患者骨內(nèi)鈣丟失明顯，骨密度可降低10%～30%，表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松;亞臨床甲亢患者（0.7%內(nèi)源性亞臨床甲亢，25%激素替代療法過度亞臨床甲亢）也增加了骨丟失和骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

但成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性明顯增強(qiáng)。結(jié)果表明：血清骨鈣素、總堿性磷酸酶、骨特異性堿性磷酸酶顯著升高，尿脫氧吡啶啉顯著升高，尿鈣排泄量與血清FT3、FT4、TT4呈正相關(guān)，TT4與尿鈣排泄量呈正相關(guān)，表示甲亢患者骨轉(zhuǎn)換增強(qiáng)，骨吸收更明顯。甲亢時(shí)Igfbsp升高，抑制IGF-1合成導(dǎo)致骨丟失。此外，甲亢時(shí)，骨骼肌能量代謝紊亂，肌無力和肌肉萎縮，瘦肉組織減少，可減輕骨量?？傊^量甲狀腺激素對(duì)骨代謝的影響主要是增加骨轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致骨丟失增加。

2 糖尿病與骨質(zhì)疏松癥

糖尿病已成為一種非常常見的內(nèi)分泌代謝疾病。糖尿病及其代謝紊亂可通過不同環(huán)節(jié)影響骨代謝過程，導(dǎo)致骨量變化和骨質(zhì)疏松。

胰島素在正常骨轉(zhuǎn)換中的作用尚不清楚。胰島素和胰島素樣生長因子是促進(jìn)合成的激素，體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胰島素可通過成骨細(xì)胞刺激核苷酸合成，使胰島素樣生長因子水平恢復(fù)正常，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)氨基酸積累，促進(jìn)膠原合成，增加骨鈣沉積。這些研究表明，胰島素水平降低可導(dǎo)致骨基質(zhì)合成不良和骨鈣化，而胰島素抵抗的2型糖尿病高胰島素血癥可刺激骨過度生長。

不同類型糖尿病患者骨量變化不同。骨密度測定結(jié)果顯示，1型糖尿?。═1DM）常呈下降趨勢，2型糖尿?。═2DM）多呈上升或正常。結(jié)果表明，T1DM和T2DM均存在骨形成和礦化缺陷，還可出現(xiàn)骨吸收增加。糖尿病兒童前臂骨密度較同齡、性別正常兒童降低8%，小梁骨密度降低14%。骨量減少在糖尿病診斷時(shí)或診斷后不久尤為顯著，與血清內(nèi)源性胰島素水平有關(guān)。當(dāng)胰島素水平降低時(shí)，低骨量的發(fā)生率增加，但代謝控制水平與T1DM患者低骨量的關(guān)系尚不明確。

已經(jīng)證實(shí)的是2型糖尿病患者前臂骨密度可出現(xiàn)降低、正?；蛏撸怪腕y部骨密度可正?；蛏?。可能與T1DM、T2DM的病因病機(jī)不同，對(duì)骨量的影響也不同。

一般認(rèn)為，T1DM和T2DM患者青春期前應(yīng)進(jìn)行BMD檢查。低骨量和骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)與WHO相同。骨代謝生化指標(biāo)主要表現(xiàn)為T1DM的成骨指標(biāo)有不同程度的下降，大部分情況下骨吸收指標(biāo)正常，而T2DM的成骨指標(biāo)明顯升高。檢測糖尿病患者的骨代謝指標(biāo)有助于糖尿病骨質(zhì)疏松癥的防治。

嚴(yán)格控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥是防治糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵。已經(jīng)證實(shí)噻唑烷二酮類藥物增加了骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此，患有骨質(zhì)疏松的2型糖尿病患者不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物治療。其次，在補(bǔ)充鈣和維生素D的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的骨代謝指標(biāo)，適當(dāng)選用抗骨質(zhì)疏松藥物。三、性腺疾病與骨質(zhì)疏松??個(gè)體骨骼的發(fā)育、成熟和峰值骨量的形成與骨量的維持密切相關(guān)。任何導(dǎo)致性腺發(fā)育、分化和成熟障礙或性激素合成和分泌減少的原因都可能伴隨著骨發(fā)育、成熟和骨代謝異常。

雄激素減少是男性骨質(zhì)疏松癥的主要原因之一。此外，IL-6是破骨細(xì)胞的激活因子，雄激素可抑制IL-6的表達(dá)。雄激素也影響肌肉力量，間接降低其對(duì)骨骼的機(jī)械負(fù)荷。老年男性的雄激素水平降低可能會(huì)增加由于骨骼肌力量下降和跌倒而導(dǎo)致骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

雌激素缺乏也是導(dǎo)致低骨量和骨質(zhì)疏松的主要因素之一。此外，F(xiàn)SH水平的升高可通過gi2a偶聯(lián)的FSH受體直接刺激破骨細(xì)胞的形成和骨吸收，促進(jìn)受體下游RANKL激酶的磷酸化，抑制NF-KB和Ikba，最終誘導(dǎo)骨吸收。FSH還可刺激骨髓巨噬細(xì)胞釋放TNF-α，導(dǎo)致骨丟失。

臨床上，性腺功能減退可分為低促性腺功能減退和高促性腺功能減退。低促性腺激素性行為常導(dǎo)致垂體缺血性壞死、創(chuàng)傷、腫瘤、感染和浸潤性疾病引起的卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）降低，導(dǎo)致性激素合成和分泌減少，這在垂體前葉功能障礙患者中更為常見。這種疾病常見于成年人（21-40歲）和婦女群體，常伴有生長激素（GH）、促卵泡激素（FSH）、黃體生成激素（LH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）缺乏。除繼發(fā)性性腺功能減退、甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、生長激素缺乏外，低骨量和骨質(zhì)疏松也很常見。

性腺功能減退伴高促性腺激素常見于衰老、自身免疫、手術(shù)、放化療、藥物、環(huán)境或代謝等因素?fù)p害性腺，導(dǎo)致性激素合成和分泌減少。在成年男性中，男性遲發(fā)性性腺功能減退（LOH）是常見的。LOH是一種與衰老相關(guān)的男性性腺機(jī)能減退癥。50歲后，男性出現(xiàn)睪丸功能障礙，血睪酮水平下降，多器官或系統(tǒng)功能障礙，伴有低骨量或骨質(zhì)疏松。另外，一些老年男性前列腺增生癥和前列腺癌患者長期接受抗雄激素治療，加重和加速了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。在抗雄激素治療的頭幾年，骨密度（BMD）每年下降3%-5%，明顯高于其他老年人，骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。在成年女性中，卵巢早衰（POF）很常見。其臨床表現(xiàn)與更年期綜合征相同，伴有骨密度降低或骨質(zhì)疏松。

治療：積極治療原發(fā)性疾病。年輕女性患者需補(bǔ)充適量的雌激素或雌、孕激素;男性性腺功能減退可采用補(bǔ)充睪酮或替代療法。結(jié)果表明，雌激素、雌激素、孕激素可降低椎體及非椎體骨折的發(fā)生率，睪酮治療3年可使腰椎骨密度增加10.2%，股骨頸骨密度增加2.7%。然而，沒有證據(jù)表明骨折的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所下降。