夏文靜

【摘 要】 近年來(lái)，由于癌癥發(fā)病率的不斷上升，臨床上應(yīng)用化療藥物治療癌癥的病例也急劇增加。這些化療藥物的應(yīng)用大多是通過注射的方式應(yīng)用，但由于化療藥物的特殊性，一旦在配置過程中或是注射過程中發(fā)生外滲的情況，都會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員或是患者造成一定的傷害，可能會(huì)引發(fā)靜脈炎甚至局部皮膚壞死。鑒于傳統(tǒng)靜脈注射方式密封性較差，因此大多數(shù)醫(yī)院都已經(jīng)棄用傳統(tǒng)靜脈注射的方式對(duì)化療藥物進(jìn)行注射使用，而是改用全自動(dòng)注液泵的方式進(jìn)行藥物治療。這種注射泵能夠自行根據(jù)治療方案設(shè)置給藥劑量以及給藥時(shí)的速率，具有全自動(dòng)、可定量、密封性好的優(yōu)勢(shì)，一經(jīng)開發(fā)即被國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陸續(xù)開始使用。但由于這種全自動(dòng)注液泵的應(yīng)用歷史較短，因此臨床上因操作不當(dāng)而造成醫(yī)療差錯(cuò)的事件也屢有發(fā)生。因此，本文將通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)地考察的方式，對(duì)臨床當(dāng)中化療藥物沖配與全自動(dòng)注液泵的配置進(jìn)行探討，重點(diǎn)分析相關(guān)職業(yè)暴露情況的現(xiàn)況，并針對(duì)現(xiàn)況提出操作過程中的注意事項(xiàng)，以便為臨床操作提供一定參考。

【關(guān)鍵詞】 化療;藥物沖配;全自動(dòng);注液泵;配置

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）19-224-01

1 化療藥物的沖配

1.1 因化療藥物沖配不當(dāng)引發(fā)的職業(yè)暴露現(xiàn)況

因化療藥物沖配不當(dāng)引發(fā)的職業(yè)暴露的原因可能與醫(yī)護(hù)人員對(duì)于職業(yè)暴露問題缺乏重視性，在醫(yī)療工作中缺乏警惕性，工作經(jīng)驗(yàn)不足或不正確的操作，操作環(huán)境不達(dá)標(biāo)或個(gè)人防護(hù)設(shè)備不足，以及其他尚未明確的潛在污染物有關(guān)。目前已有大量報(bào)道證明，從事化療藥物配置的醫(yī)護(hù)人員，在防護(hù)不當(dāng)或操作不當(dāng)?shù)那闆r下，其發(fā)生因毒性作用而導(dǎo)致的自然流產(chǎn)、暫時(shí)性或永久性不育、早產(chǎn)、先天性畸形和后代智力障礙的發(fā)生率均會(huì)增高。另外，除了上述與生殖功能有關(guān)的后果之外，長(zhǎng)期接觸化療藥物可能會(huì)增加脫發(fā)，感染，器官毒性（如肝、腎、肺、心臟毒性）癥狀，骨髓抑制，粘膜潰瘍、疲勞、出血，和頭痛的發(fā)生率。在一項(xiàng)對(duì)于長(zhǎng)期暴露在化療藥物的醫(yī)護(hù)人員研究當(dāng)中表示，職業(yè)暴露人群中DNA損傷、染色體異常和癌癥的發(fā)生率會(huì)有所增加，這可能與化療藥物本身的致癌性有關(guān)。

根據(jù)以往研究表示，在我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院中，仍存在護(hù)士在床邊或普通治療區(qū)沖配化療藥物的情況，這種情況下護(hù)士的保護(hù)措施不足，環(huán)境條件差，很容易由于防護(hù)措施不足而導(dǎo)致職業(yè)暴露。因此，現(xiàn)階段越來(lái)越多的大型醫(yī)院設(shè)立了專門的化療藥物配置部門，在這種部門當(dāng)中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)采取專業(yè)的防護(hù)措施，例如佩戴兩層手套，防止皮膚暴露等，將化療藥品在生物安全柜中沖配完畢后，再裝入密封袋中，由工作人員送往病房，由治療區(qū)內(nèi)的護(hù)士進(jìn)行靜脈注射操作。這種操作流程可以對(duì)特殊人群采取嚴(yán)密的防護(hù)措施，進(jìn)而大幅度減少醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的可能。

1.2 化療藥物沖配過程中的注意事項(xiàng)

1.2.1 環(huán)境控制

由于職業(yè)暴露的最重要的方式之一是有毒顆粒的吸入，因此化療藥物配置工作應(yīng)在一個(gè)具有垂直氣流和HEPA過濾器的單獨(dú)房間內(nèi)進(jìn)行，或是在具有空氣過濾功能的生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。但根據(jù)目前的研究表明，在這種操作環(huán)境中依然會(huì)有醫(yī)護(hù)人員不良反應(yīng)的報(bào)告，這表明單純對(duì)環(huán)境進(jìn)行控制可能不能完全消除有毒物質(zhì)。對(duì)此，NIOSH表示，雖然在功能良好的通風(fēng)環(huán)境內(nèi)進(jìn)行危險(xiǎn)藥物的沖配可以保護(hù)醫(yī)護(hù)人員避免職業(yè)暴露，然而定期的監(jiān)測(cè)非常重要，因此，醫(yī)院相關(guān)部門必須定期檢查，以確保操作環(huán)境中有足夠的操作空間和空氣流量。

1.2.2 管理控制

開展正確的化療藥物相關(guān)培訓(xùn)是提高護(hù)士關(guān)于化療藥物安全沖配能力的重要措施，OSHA指南和多項(xiàng)研究強(qiáng)烈推薦，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在沒有接受任何與安全處理和預(yù)防職業(yè)暴露有關(guān)的特殊培訓(xùn)前，不允許接觸任何化療藥物。另外，有研究認(rèn)為，工作壓力、人員短缺、工作負(fù)荷量、藥物制備量大、多重職責(zé)等因素，都是直接或間接導(dǎo)致職業(yè)暴露的原因，因此管理部門應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的管理和保護(hù)，合理安排工作量，一切在確保安全的前提下進(jìn)行，定期對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查體，對(duì)各項(xiàng)身體指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，一旦有異常，則立即停止與危險(xiǎn)藥品的接觸，并采取相關(guān)措施。

1.2.3 操作控制

有研究表明，盡管采取了相應(yīng)的保護(hù)措施，但治療區(qū)域的空氣和表面仍然檢測(cè)到污染物。這是因?yàn)樗幤反嬖诘男孤?、瓶外表面的ANPDs殘留、不恰當(dāng)?shù)那逑春蛷U物處理導(dǎo)致了治療區(qū)域發(fā)生污染。因此，在藥品配置區(qū)域應(yīng)用有效的清洗方法對(duì)控制環(huán)境污染非常重要。根據(jù)一項(xiàng)實(shí)地研究發(fā)現(xiàn)，化療藥物準(zhǔn)備室通常是在換班開始時(shí)進(jìn)行區(qū)域清潔，但準(zhǔn)備完成后卻未進(jìn)行清潔程序，并且準(zhǔn)備室和病房的廢物處理沒有相應(yīng)的處理準(zhǔn)則，這導(dǎo)致有害物質(zhì)隨時(shí)可能在某個(gè)環(huán)節(jié)中溢出并殘留在區(qū)域內(nèi)，并且常規(guī)靜脈輸液設(shè)備發(fā)生泄漏是導(dǎo)致有害物質(zhì)殘留的另一個(gè)原因，靜脈導(dǎo)管插入和拔出的過程中，容器上殘余的化療藥物可能會(huì)使治療區(qū)發(fā)生藥物泄漏。另一項(xiàng)研究報(bào)道了，在使用熒光掃描設(shè)備對(duì)衛(wèi)生保健工作者的手套、衣物和手（手套取下后）進(jìn)行掃描后，發(fā)現(xiàn)了阿霉素污染斑點(diǎn)。總的來(lái)講，有害物質(zhì)的污染通常與醫(yī)護(hù)人員缺乏培訓(xùn)有關(guān)，而接受過相關(guān)培訓(xùn)的人員事故發(fā)生率則比較低，因此定期的培訓(xùn)可以減少醫(yī)院有害物質(zhì)泄露事故的發(fā)生。

1.2.4 個(gè)人防護(hù)裝備

國(guó)際危險(xiǎn)藥品安全處理指南強(qiáng)烈建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用個(gè)人防護(hù)裝備以減少職業(yè)性接觸有害物質(zhì)的暴露風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人防護(hù)裝備可用于處理危險(xiǎn)藥物，其中通常包括一次性防護(hù)服（要求為一次性應(yīng)用、低滲透性、封閉式領(lǐng)口，緊袖口），手套（一般材質(zhì)為乳膠、腈、或氯丁橡膠，不透水），護(hù)目鏡和防護(hù)面罩（要求能夠完全封閉眼睛和面部），和一個(gè)帶有微粒過濾器的P2 （N95）呼吸器。除此之外，有研究表明，在醫(yī)務(wù)工作者當(dāng)中普遍存在一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，即接觸管理中的低風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，治療區(qū)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員通常不會(huì)穿著防護(hù)服和護(hù)目鏡，患者更是如此，但事實(shí)上，不穿戴個(gè)人防護(hù)用品很有可能使自身衣物受到污染，因此，該學(xué)者建議，除了給藥環(huán)節(jié)外，其他所有接觸藥物時(shí)都應(yīng)該佩戴手套和外科口罩?？偟膩?lái)講，缺乏安全知識(shí)是造成醫(yī)護(hù)人員操作風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，另外，資金缺乏和院內(nèi)防護(hù)不足也是導(dǎo)致保護(hù)不周的重要限制，因此，醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)醫(yī)護(hù)人員安全防護(hù)措施的培訓(xùn)，確保個(gè)人防護(hù)用物充足，才能更好的保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的安全。

2 全自動(dòng)注液泵的配置

2.1 全自動(dòng)注藥泵配置步驟

全自動(dòng)注藥泵的使用要在確保無(wú)菌情況下進(jìn)行，先把PICC管從患者貴要靜脈、肘靜脈或頭皮靜脈插入，使其進(jìn)入上腔靜脈。然后開啟注液泵封包，取出其中的配套藥液袋，根據(jù)醫(yī)囑精準(zhǔn)注入藥物，藥物應(yīng)注意先用現(xiàn)配，總量<300ml或配套注藥泵規(guī)定容量。在開啟注液泵之前，應(yīng)檢查其有效期，機(jī)身是否存在異常，功能是否能正常運(yùn)行等。將藥袋與注液泵機(jī)頭相連，接入延長(zhǎng)管時(shí)注意確保密封良好，充分排氣后連接PICC管，并做好藥物名稱及患者個(gè)人信息記號(hào)，注明輸注開始時(shí)間以及藥液沖配時(shí)間。

2.2 全自動(dòng)注液泵配置過程中的注意事項(xiàng)

2.2.1 加強(qiáng)對(duì)全自動(dòng)注藥泵結(jié)構(gòu)、使用方法的培訓(xùn)

在進(jìn)行操作前，務(wù)必保證護(hù)士已接受過全自動(dòng)注藥泵的相關(guān)培訓(xùn)，應(yīng)做到對(duì)該裝置的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、使用方法、操作原理有一定了解，且能夠做到正確操作，初次操作注藥泵的護(hù)士應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士監(jiān)督下完成，以免出現(xiàn)操作失誤。

2.2.2 確保正確使用注藥泵

化注藥泵是一種應(yīng)用于醫(yī)療當(dāng)中的精密輸液設(shè)施，應(yīng)用之前要對(duì)其完整性進(jìn)行充分評(píng)估，確保機(jī)芯是否完好，功能是否正常;在進(jìn)行藥物沖配時(shí)要確保藥物計(jì)量精準(zhǔn)，不能超過注藥泵的容量高線。配藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，當(dāng)注藥泵內(nèi)存在少量氣體時(shí)，嚴(yán)禁大力敲打，應(yīng)先靜置，再使用注射器將氣體排出。確保泵內(nèi)無(wú)氣體后再接入PICC管輸入。用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察是否有接口漏液情況，并固定好導(dǎo)管，嚴(yán)防脫落或抻出。

2.3 全自動(dòng)注液泵的應(yīng)用意義

2.3.1 提高給藥速率的準(zhǔn)確性

化療藥物應(yīng)用過程中，保證給藥速率在要求范圍內(nèi)，對(duì)于化療藥物安全使用非常重要。過快的給藥速度會(huì)提高患者不良反應(yīng)發(fā)生率，過慢則可能會(huì)降低治療效果。因此，注液泵的應(yīng)用可以保證給藥速率的準(zhǔn)確性，提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 提高治療安全性

注液泵的密封性相比傳統(tǒng)輸液器要好，各接頭采用螺旋接口，不易漏液，無(wú)論是對(duì)患者還是操作人員來(lái)講，都能大大提高治療安全性;另外，注液泵的使用可以保證藥物不會(huì)過快輸入，減輕患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高安全性。

2.3.3 節(jié)省人力資源

傳統(tǒng)輸液器需要時(shí)長(zhǎng)關(guān)注輸液情況，特別是要時(shí)刻調(diào)整輸液速率，十分費(fèi)時(shí)費(fèi)力。而全自動(dòng)注藥泵則可以實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)輸注，且準(zhǔn)確性和安全性較好，大大節(jié)省了人力資源，提高治療效率。

3 討論

隨著環(huán)境污染的加劇和人民生活壓力的提高，癌癥發(fā)生率不斷攀升，化療作為癌癥患者最常見的治療方式，越來(lái)越多的被應(yīng)用到癌癥患者臨床治療當(dāng)中。但與此同時(shí)，由于化療藥物的特殊性，其造成的工作人員職業(yè)暴露以及給患者帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)也不容小覷。雖然近年來(lái)各大醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)設(shè)立了化療藥物配置部門，但一些基層醫(yī)院或條件設(shè)施簡(jiǎn)陋的醫(yī)療保健場(chǎng)所還沒有設(shè)立相關(guān)部門。因此，醫(yī)院要提高對(duì)化療藥物防護(hù)問題的重視，定期開展相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)度和重視度，保證防護(hù)物資充足，依據(jù)相關(guān)制度對(duì)工作嚴(yán)格監(jiān)督，加強(qiáng)對(duì)環(huán)境的管控，降低暴露風(fēng)險(xiǎn)。另外，在化療藥物的應(yīng)用上，全自動(dòng)注藥泵作為一種給藥速率精準(zhǔn)度高、全自動(dòng)化可調(diào)節(jié)的給藥裝置，大大提高了護(hù)理人員的工作效率，降低因給藥速度過快而導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率。但護(hù)理人員在操作過程中務(wù)必要按照其操作規(guī)范進(jìn)行使用，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止藥物滲出情況的發(fā)生，確保安全用藥。

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