吳瑞，顧飛，莊錄昌，邵安澤

(連云港市第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222000)

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)滑膜、軟骨病變的常用手術(shù)方法[1]。手術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，出血不多，但手術(shù)中對(duì)滑膜的清理，關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅的磨削以及其他組織的損傷均會(huì)造成術(shù)后關(guān)節(jié)腔的積血[2]。有研究表明關(guān)節(jié)腔積血是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的最常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅會(huì)造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)度下降，還會(huì)影響患者的早期恢復(fù)及關(guān)節(jié)功能[3]。因此，減輕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血和關(guān)節(jié)腫痛癥狀是確?；颊咝g(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵。放置關(guān)節(jié)腔引流管是臨床上常采用的方法，但放置引流管使患者術(shù)后不能早期下地活動(dòng)，而且引流管容易被積血堵塞，拔出引流管后仍有關(guān)節(jié)積血和腫脹現(xiàn)象[4]；臨床上也有采用關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積血的方法，但這會(huì)增加患者的痛苦，同時(shí)反復(fù)穿刺容易造成關(guān)節(jié)腔感染。因此，如果用藥物能減少關(guān)節(jié)腔積血，緩解關(guān)節(jié)腫痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，那勢(shì)必更加合理、實(shí)用。

氨甲環(huán)酸作為一種抗纖溶藥物，廣泛用于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科較大手術(shù)中，用于減少失血量和降低輸血率[5-6]，而如果將氨甲環(huán)酸用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，是否能減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血的發(fā)生以及緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少。為此，本研究通過(guò)關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸，評(píng)估其對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛、膝關(guān)節(jié)功能的影響，進(jìn)而為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月至2019年10月在我院擬行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)患者60例，其中男24例，女36例，年齡26～75歲。用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成兩組，每組各30例。實(shí)驗(yàn)組平均年齡(55.37±13.02)歲，體重指數(shù)(25.66±3.35)kg/；對(duì)照組平均年齡(50.50±15.48)歲，體重指數(shù)(24.87±3.15)kg/。兩組患者的年齡及體重指數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)游離體，各種原因引起的膝關(guān)節(jié)滑膜炎伴膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、絞鎖癥狀，保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲，有出血或凝血障礙史，術(shù)前抗凝治療，有嚴(yán)重心肺、肝腎功能障礙，對(duì)氨甲環(huán)酸過(guò)敏；術(shù)前膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹積液；合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)過(guò)程 所有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施。所有患者均使用氣囊止血帶(壓力60 kPa)，采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)和前外側(cè)入路，術(shù)中根據(jù)患者的具體情況選擇滑膜切除，游離體取出，骨贅去除等手術(shù)方案。平均手術(shù)時(shí)間30 min～1 h，松止血帶前10 min實(shí)驗(yàn)組按照15 mg/kg靜脈滴入氨甲環(huán)酸注射液，對(duì)照組選擇等量的生理鹽水靜滴。手術(shù)結(jié)束所有患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)均放置引流管1根。

1.3.2 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均給予常規(guī)非甾體鎮(zhèn)痛藥物口服。手術(shù)當(dāng)天即指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)的功能鍛煉，術(shù)后24 h拔除引流管。拔除引流管后指導(dǎo)患者下地活動(dòng)。術(shù)后不使用抗凝藥物。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)當(dāng)天記錄患者信息，包括年齡、性別、合并癥、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、止血帶應(yīng)用以及所有并發(fā)癥。術(shù)后24 h記錄膝關(guān)節(jié)腔引流量；在術(shù)前和術(shù)后第7天、第14天、1個(gè)月及3個(gè)月評(píng)估以下指標(biāo)：(1)疼痛，用視覺(jué)模擬評(píng)分(0～10分)表示；(2)膝關(guān)節(jié)周徑改變：測(cè)量髕骨上緣的周徑，用術(shù)后減術(shù)前的差值(cm)來(lái)表示；(3)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)：用角度計(jì)測(cè)量術(shù)前和術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，結(jié)果用屈伸度數(shù)之和表示，當(dāng)患者伸直受限時(shí)記錄為負(fù)值；(4)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月分別行膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分。

2 結(jié) 果

本研究納入60位擬行關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的患者，隨機(jī)分成兩組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30人，隨訪至術(shù)后3個(gè)月，無(wú)隨訪丟失。術(shù)后24 h實(shí)驗(yàn)組的膝關(guān)節(jié)腔引流量為(19.0±5.18)mL，較對(duì)照組(43.2±9.23)mL明顯減小，P=0.004，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第7天、第14天實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，VAS評(píng)分明顯下降(P<0.05)，而術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組之間比較VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑變化用術(shù)后與術(shù)前髕骨上緣的膝關(guān)節(jié)周徑差值(cm)表示。術(shù)后第7天、第14天兩組膝關(guān)節(jié)周徑變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較對(duì)照組明顯改善(P=0.022)；術(shù)后第14天、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組患者Lysholm功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

隨訪至術(shù)后3個(gè)月，兩組患者均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，且無(wú)深靜脈血栓發(fā)生。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)周徑變化、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm功能評(píng)分比較

3 討 論

膝關(guān)節(jié)清理術(shù)是針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或者其他滑膜、軟骨病變而采取的一種手術(shù)方式，其目的是將膝關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的滑膜組織，破碎的軟骨、半月板、關(guān)節(jié)內(nèi)增生的骨頭或者游離體清除，從而達(dá)到緩解臨床癥狀、延緩病變發(fā)展的目的。開(kāi)放膝關(guān)節(jié)清理術(shù)因創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，目前已被摒棄，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是目前主要采用的手術(shù)方式。然而，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后仍有較多并發(fā)癥，最常見(jiàn)的包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)腔積血，這些都會(huì)緩減患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低患者滿(mǎn)意度。

氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)是一種抗纖溶藥物，它可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)，使纖溶酶原不能與纖維蛋白結(jié)合，導(dǎo)致纖溶活性降低，從而發(fā)揮止血作用。目前大量研究均已證實(shí)氨甲環(huán)酸用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中可有效減少失血量和降低輸血率，它的安全性和有效性也已得到廣泛共識(shí)[7-9]。有研究表明在人工髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)手術(shù)中，氨甲環(huán)酸靜脈應(yīng)用和局部應(yīng)用均能有效減少出血，又不增加發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。雖然氨甲環(huán)酸在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用廣泛，但在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中是否有益處，目前相關(guān)報(bào)道還較少。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，靜脈注射氨甲環(huán)酸可減少交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)積血和改善術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹程度[13]。Mary Nugent等[14]的研究表明關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹，改善活動(dòng)度。而氨甲環(huán)酸應(yīng)用在關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)中是否能減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血，緩解關(guān)節(jié)腫痛癥狀和改善關(guān)節(jié)功能，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。

本研究中我們對(duì)實(shí)驗(yàn)組采用15 mg/kg的氨甲環(huán)酸靜脈滴注，觀察記錄術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流量，膝關(guān)節(jié)周徑、VAS疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和Lysholm功能評(píng)分等指標(biāo)，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流量較對(duì)照組明顯減少；實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)周徑、VAS疼痛評(píng)分在術(shù)后第7天，第14天較對(duì)照組明顯改善；實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)活動(dòng)度在術(shù)后第7天較對(duì)照組明顯改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)中靜滴氨甲環(huán)酸可有效減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血，緩解術(shù)后早期關(guān)節(jié)腫脹及疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組患者的膝關(guān)節(jié)周徑、VAS疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)明顯差異。這表明氨甲環(huán)酸對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯改善作用，且氨甲環(huán)酸緩解膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛癥狀，改善活動(dòng)度主要是在術(shù)后早期，超過(guò)術(shù)后1個(gè)月則無(wú)明顯作用。我們推測(cè)術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹及疼痛減輕的原因可能是氨甲環(huán)酸可以減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織的出血，降低關(guān)節(jié)腔積血量，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)腫脹程度，緩解疼痛，而膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛的減輕可以讓患者術(shù)后更早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉，進(jìn)而改善早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。隨著關(guān)節(jié)腔積血的吸收，患者膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛的減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能則逐漸恢復(fù)。

目前對(duì)于關(guān)節(jié)鏡術(shù)中氨甲環(huán)酸使用的劑量和濃度并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Mary等[14]在關(guān)節(jié)鏡半月板切除手術(shù)中采用1 g氨甲環(huán)酸加入100 mL生理鹽水靜滴，結(jié)果證實(shí)氨甲環(huán)酸可減輕術(shù)后早期關(guān)節(jié)腫脹癥狀，國(guó)內(nèi)有學(xué)者在關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)中采用20 mg/kg氨甲環(huán)酸治療，結(jié)果表明氨甲環(huán)酸靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射給藥能有效緩解術(shù)后早期疼痛和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。本研究中我們靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸劑量均是15 mg/kg，參照的是《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝血藥應(yīng)用方案的專(zhuān)家共識(shí)》推薦的氨甲環(huán)酸劑量：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切開(kāi)皮膚前(不用止血帶者)或松止血帶前5～10 min氨甲環(huán)酸15～20 mg/kg或1 g靜脈滴注完畢，關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸1～2 g局部應(yīng)用[16]。

本研究中兩組患者用藥期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，且無(wú)深靜脈血栓發(fā)生，這說(shuō)明氨甲環(huán)酸靜脈用藥的安全性較高。雖然國(guó)內(nèi)有少量研究報(bào)道氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔注射能有效緩解關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且靜脈和關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合使用效果更佳[17]，但目前氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔注射的安全性仍受質(zhì)疑，已有研究表明氨甲環(huán)酸對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)M織以及軟骨有毒性作用[18-19]。因此關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用的安全性和有效性還需進(jìn)一步研究。本研究納入的樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，所得結(jié)論仍需更多大樣本、高質(zhì)量的研究證實(shí)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)中靜滴氨甲環(huán)酸可以有效減少術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血，緩解術(shù)后早期關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀，改善術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣。