趙楠，朱昭瓊

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；

2.遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 遵義 563000

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)因手術(shù)創(chuàng)傷小、頸部無切口且美觀而受到手術(shù)醫(yī)生和患者的青睞。由于此手術(shù)仍處于業(yè)內(nèi)新興技術(shù)，可能存在術(shù)者操作熟練程度不足、術(shù)中應(yīng)急事件報道稀缺，對術(shù)中管理也提出了新的挑戰(zhàn)。我院2019年8月成功處理1例TOETVA術(shù)中氣道危機(jī)事件，現(xiàn)報道如下：

1 病例簡介

患者女性，55 歲，身高155 cm，體質(zhì)量52 kg，BMI 21.6，ASAⅡ級。因發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺腫塊1 個月于2019 年8 月16 日就診于我院。查體右頸部甲狀腺區(qū)可捫及一大小約2 cm×1 cm 腫塊，質(zhì)韌，無壓痛，邊界清，可隨吞咽動作上下活動，其余體格檢查及輔助檢查均無特殊。臨床診斷：右側(cè)甲狀腺腫塊。穿刺病理考慮患者為單個甲狀腺良性病變，且腫塊較小，患者主動要求美容性手術(shù)方式，故計(jì)劃行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。

患者術(shù)前已簽署相應(yīng)知情同意書，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后入手術(shù)室。入室生命體征：心率(HR)87 次/min，血壓(BP)125/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SpO2)98%，呼吸(RR)15 次/min。開放右上肢靜脈通道，面罩吸氧2 L/min。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg。待患者睫毛反射完全消失后可視喉鏡下置入6.5 ID 喉返神經(jīng)監(jiān)測氣管導(dǎo)管，調(diào)整深度并固定在左側(cè)口角處，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，機(jī)械通氣：潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2，并連接喉返神經(jīng)監(jiān)測儀。麻醉維持采用吸入1%～2%七氟烷和持續(xù)泵注0.5～1 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼、4～12 mg·kg-1·h-1丙泊酚，術(shù)中因需要對喉返神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測未追加肌松藥。取仰臥墊肩、頸部輕度過伸位，常規(guī)消毒鋪巾后開始手術(shù)。經(jīng)口腔前庭入路逐層游離出甲狀腺區(qū)空間并向口腔前庭黏膜進(jìn)行局麻藥注射(圖1、圖2)，并通過持續(xù)注入壓力8 mmHg CO2維持操作空間(圖3、圖4)。

圖1 口腔前庭黏膜局麻藥注射

圖2 經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)外景

圖3 納米碳注射

圖4 甲狀腺腺體切除

總手術(shù)時長205 min，術(shù)中出血約10 mL，術(shù)中輸液量1 700 mL，尿量500 mL。術(shù)畢吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物，手術(shù)結(jié)束后10 min患者蘇醒，手術(shù)結(jié)束后20 min待患者完全蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后頭頸部未見明顯皮下氣腫，下唇稍腫脹，未見聲音嘶啞、飲水嗆咳、出血等并發(fā)癥。觀察30 min后安全送回病房，5 d后順利出院。

2 討論

甲狀腺開放手術(shù)會造成頸部遺留永久性瘢痕，影響美觀。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)體表無手術(shù)瘢痕，不影響術(shù)后美觀，可減少創(chuàng)傷而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]，很可能成為未來甲狀腺手術(shù)主流方式[3]。但應(yīng)用早期術(shù)者操作熟練程度還在不斷提升中，會增加圍術(shù)期麻醉管理風(fēng)險[4]。

氣道管理作為安全文化氣道管理的關(guān)鍵標(biāo)志，是麻醉中患者安全治療的基石，圍術(shù)期氣道開放失敗、誤吸、不能提供充足的氧供和通氣被判定為氣道危機(jī)事件發(fā)生[5]。圍術(shù)期氣道管理不足可能給患者帶來災(zāi)難性的后果，甚至危及生命。頭頸外科疾病因解剖位置與氣道密切相關(guān)，疾病本身與手術(shù)操作均可對氣道產(chǎn)生影響，尤其是全麻手術(shù)，手術(shù)本身及麻醉插管均可導(dǎo)致局部組織水腫、氣道炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)喉痙攣、急性喉阻塞等危急情況。氣道并發(fā)癥風(fēng)險極高，因此，圍術(shù)期氣道管理尤為重要[6]。

本例術(shù)中突發(fā)的氣道危機(jī)事件，起初疑為氣道壓迫所致，但快速處理后未見改善，經(jīng)進(jìn)一步查找原因發(fā)現(xiàn)并證實(shí)為術(shù)者操作中意外穿破氣管壁所致。雖然經(jīng)過及時處理后未造成嚴(yán)重不良后果，但從術(shù)中氣道安全的角度有如下體會：

首先，氣道管理及保護(hù)在術(shù)中占據(jù)極為重要的地位。甲狀腺緊貼附于氣管壁前緣，在傳統(tǒng)操作中就屢有氣管壁損傷的報道[7-8]。氣管損傷在開放手術(shù)中較腔鏡手術(shù)更易早期發(fā)現(xiàn)并處理，腔鏡甲狀腺切除術(shù)中針刺性氣管損傷若非氣管導(dǎo)管漏氣事件的發(fā)生可能很難讓觀察者及術(shù)者早期發(fā)現(xiàn)，忽略的氣道損傷將可能在術(shù)中及術(shù)后造成嚴(yán)重的危機(jī)事件。創(chuàng)口的存在本就是風(fēng)險，隨著操作的進(jìn)行，可能使創(chuàng)口進(jìn)行性增大，本例創(chuàng)口大小為0.3 cm，大于穿刺針本身直徑，若不及時發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。

其次，腔鏡甲狀腺切除術(shù)中持續(xù)性灌注CO2，CO2通過創(chuàng)口直接進(jìn)入氣道可能引發(fā)肺血管痙攣、高碳酸血癥、皮下氣腫甚至引起頸靜脈回流障礙出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[9-10]。同時，此類手術(shù)通過口腔前庭入路于患者頸部實(shí)施，與常規(guī)麻醉氣道管理使用相同入路，而頸部間隙狹窄、手術(shù)空間小、手術(shù)操作和止血較傳統(tǒng)手術(shù)方式困難，因此，必須重視圍術(shù)期上呼吸道梗阻等危機(jī)事件。

綜上所述，本列經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)中發(fā)生的氣道危機(jī)事件，提示臨床麻醉醫(yī)生要高度重視外科微創(chuàng)等新技術(shù)發(fā)展帶來的挑戰(zhàn)。當(dāng)危機(jī)事件發(fā)生時，若首次處理后未見改善，需要快速進(jìn)一步查找原因并及時處理。做好與手術(shù)醫(yī)生的良好溝通以及充分掌握手術(shù)進(jìn)程的每一環(huán)節(jié)，最大程度上保障圍術(shù)期患者安全。