以膽管炎控制量化指標抉擇肝膽管結石肝切除的安全性和臨床療效分析

（江油市人民醫(yī)院 肝膽外科，四川 江油 621700）

肝切除治療合并急性膽管炎的肝膽管結石手術風險大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，為了保證手術安全和臨床療效，需炎癥控制1個月后實施[1-2]。漫長的等待時間增加了膽道引流管脫離、膽管炎復發(fā)等風險，加重患者的經(jīng)濟和精神負擔。隨著對急性膽管炎的診斷、分級和治療流程等的深入研究，其診治水平取得長足進步[3]。是否可用量化的膽管炎控制指標，而不僅僅以炎癥控制后時間來抉擇后續(xù)的肝切除術？本研究用量化的膽管炎控制指標抉擇肝切除術的時機，通過對2015年1月至2019年12月江油市人民醫(yī)院肝膽外科收治的合并膽管炎的肝膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其安全性和臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究納入107例行肝切除術治療肝膽管結石患者，其中男49例，女58例；年齡29～88歲，平均年齡59.5歲。根據(jù)急性膽道感染東京指南對急性膽管炎的診斷標準和程度分級[3]，107例中確診急性膽管炎74例（69.16%），分成無膽管炎組（n=33）、輕度膽管炎組（n=56）和中重度膽管炎組（n=18）3組。按照急性膽道感染東京指南對急性膽管炎的治療流程[4]，合并急性膽管炎的患者均行抗炎治療，行膽道減壓引流21例，入重癥監(jiān)護室進行器官功能支持2例；術前住院時間10～58 d，平均22.19 d。納入標準：（1）所有患者均為肝膽管結石行肝切除術治療；（2）合并膽管炎的肝膽管結石，需達到膽管炎控制量化指標3 d后。排除標準：（1）合并肝內(nèi)膽管細胞癌；（2）年齡＜18歲。

1.2 膽管炎控制量化指標

（1）體溫≤37.3 ℃、無畏寒；（2）白細胞計數(shù)（4～10）×109/L，C反應蛋白＜1 mg/dL；（3）總膽紅素＜5 mg/dL；（4）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶均≤1.5倍標準上線；（5）血培養(yǎng)陽性者，需在確切的病因治療基礎上，革蘭氏陰性菌需使用敏感抗生素＞1周，革蘭氏陽性菌＞2周；（6） 心、腦、肺和腎等重要器官無重大疾病。

1.3 手術方法

107例肝切除治療的肝膽管結石患者中，行腹腔鏡手術24例，開腹手術83例；行肝段葉切除術31例，半肝（左或右）及以上肝切除術76例；各組分布情況詳見表1。

取頭高足低15°仰臥位，全身麻醉后，開腹手術取右側(cè)肋緣下反“L”切口，配合腹腔框架拉鉤，充分游離肝周韌帶；腹腔鏡手術取臍上觀察孔建立氣腹，上腹部置入4個Trocar操作，根據(jù)需要離斷肝組織游離肝周韌帶。以腹腔鏡左半肝切除為例，關鍵步驟如下：（1）放置肝門預阻斷帶（圖1A）；（2）Glisson鞘內(nèi)離斷切除肝臟的肝動脈及門靜脈系統(tǒng)，以左半肝切除為例（圖1B）；（3）肝實質(zhì)離斷：以缺血線為標志，采用超聲刀加結扎（絲線和/或組織結扎夾）方法離斷（圖1C），離斷肝實質(zhì)至第一肝門時，打開左肝管，敞開左肝管以利后續(xù)的膽道探查；（4）肝靜脈的處理：離斷肝實質(zhì)到第二肝門，在肝實質(zhì)內(nèi)游離出左肝靜脈并結扎離斷（圖1D）；（5）膽管殘端的處理：完整離斷病肝后，行膽道探查（取石、T管引流/一期縫合），行膽道測壓確認無肝斷面膽漏后修整縫合膽管殘端（圖1E、1F）。

1.4 觀察指標

（1）一般資料：性別、年齡、結石分布（左肝、右肝、左右肝，尾狀葉結石歸于相鄰的左右肝）、手術方式（腹腔鏡、開腹）；（2）手術指標：手術持續(xù)時間、術中出血量、是否肝門阻斷及阻斷時間；（3）術后指標：術后住院時間、結石殘留、術后并發(fā)癥（膽漏、胸腹腔積液、手術部位感染、肺部感染）。術后膽漏依據(jù)國際肝臟手術學組提出的腹腔引流液膽紅素濃度達到血清膽紅素濃度3倍及以上進行診斷[5]。手術部位感染的診斷依據(jù)美國疾病控制中心的定義[6]。術后出血定義為血紅蛋白較術后基礎水平下降3 g/dL以上，需輸注紅細胞懸液，和（或）介入栓塞止血，和（或）再次手術止血等方法[7]。

1.5 統(tǒng)計學分析

圖1 腹腔鏡左半肝切除術

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較

三組患者性別、年齡、結石分布情況、手術方式及肝切除范圍比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 三組患者術中指標比較

三組患者手術持續(xù)時間和術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而中重度膽管炎組術中肝門阻斷發(fā)生率和阻斷時間明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。詳見表2。

2.3 三組患者術后指標比較

三組患者術后并發(fā)癥、結石殘留和術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。按照Clavien-Dindo分級標準[8]，三組共29例（27.10%）出現(xiàn)術后并發(fā)癥。I級并發(fā)癥12例，包括切口感染4例、腹水3例、胸水2例、膽漏2例、低鉀低鈉血癥1例。II級并發(fā)癥7例，包括肺部感染2例、術后發(fā)熱2例、術后出血2例、膽漏1例。IIIa級并發(fā)癥7例，包括需要穿刺引流的手術區(qū)域積液4例、胸腔積液3例。IIIb級并發(fā)癥2例，均為需二期縫合的切口裂開。IV級并發(fā)癥1例，為需再次手術的術后出血。所有并發(fā)癥患者均痊愈出院，無臨床死亡，無因并發(fā)癥再次住院病例。共19例（17.76%）出現(xiàn)術后結石殘留，12例行經(jīng)竇道膽道鏡取凈結石，其中7例加行鈥激光碎石；1例因T管脫落行ERCP取凈，2例行再次手術取凈，4例因無明顯癥狀隨訪觀察。

表1 三組患者一般資料比較（例）

表2 三組患者術中指標比較

表3 三組患者術后指標比較

3 討論

目前手術仍然是公認最有效、最徹底的肝膽管結石治療方式[9]。其中肝切除術能達到“祛除病灶，取盡結石”目的，也能為“矯正狹窄，通暢引流、防治復發(fā)”創(chuàng)造最佳條件，是手術治療的核心[10]。急性膽管炎是肝膽管結石病最常見的并發(fā)癥，本研究107例中肝膽管結石合并急性膽管炎者74例，達到69.16%。急性膽管炎引起的全身炎癥反應、重要器官功能受損甚至衰竭，給膽道外科醫(yī)師行肝切除治療肝膽管結石提出巨大挑戰(zhàn)[2]。但肝膽管結石不進行徹底手術治療，易出現(xiàn)再次膽道梗阻、感染，形成惡性循環(huán)[1]。

準確把握炎癥控制后肝切除術的指征，是保障手術安全性和臨床療效的關鍵。本研究參考東京指南的急性膽管炎診斷和程度分級標準[2]，來判斷患者術前無急性膽道、肝臟炎癥和器官功能障礙，確定的達到能肝切除的膽管炎控制量化指標分為三類：（1）無全身炎癥反應：無畏寒發(fā)熱、WBC及CRP正常；（2）無膽道梗阻及肝炎表現(xiàn)：總膽紅素僅輕度增高，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；（3）心、腦、肺和腎等重要器官無重大疾病。由于急性膽管炎程度不同、患者個體差異等，本研究中行肝切除術前住院時間最短10 d，最長58 d，平均（22.19±8.97）d。

抗菌素、膽道引流和器官功能支持，尤其是膽道引流作為膽管炎的病因治療使炎癥有效控制、各器官功能恢復，為合并急性膽管炎肝膽管結石能進行后續(xù)的肝切除術創(chuàng)造了條件[11-12]。精準肝切除、術中出血控制及術后加速康復的發(fā)展，使肝切除術的安全性和臨床療效明顯提高[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，三組在結石分布無明顯差異的情況下，手術持續(xù)時間、術中出血量均無統(tǒng)計學差異，而且三組術后并發(fā)癥、結石殘留率和術后住院時間也均無統(tǒng)計學差異。因此我們謹慎地認為，經(jīng)過規(guī)范抗炎、膽道引流、器官功能支持等治療，急性膽管炎完全控制后的肝膽管結石行肝切除術是安全有效的。

本研究發(fā)現(xiàn)，中重度膽管炎合并肝膽管結石患者行肝切除術時，術中肝門阻斷次數(shù)和阻斷時間均較輕度膽管炎組和無膽管炎組明顯增高，而輕度膽管炎組和無膽管炎組在術中阻斷次數(shù)和阻斷時間均無統(tǒng)計學差異，說明中重度膽管炎合并肝膽管結石炎癥完全控制后，行肝切除術中出血風險大，分析原因有：（1）肝臟局部炎癥控制后，肝臟組織較脆，韌性較差，肝實質(zhì)易撕裂出血，此外血管通透性增加導致滲血增多[16]；（2）急性中重度膽管炎時，炎癥介質(zhì)導致心血管功能和微循環(huán)功能障礙，即使在炎癥控制后，其調(diào)控能力仍不足，導致術中中心靜脈壓控制不佳，增加術中出血風險[17]。

即使中重度急性膽管炎組肝切除術中出血風險大，但本研究中三組間術中出血量和手術持續(xù)時間均無統(tǒng)計學差異，說明其出血風險是可控的。當然本研究是回顧性分析，中重度膽管炎組病例少（18例），因此我們建議合并中重度膽管炎的肝膽管結石注意術前出血評估，慎重選擇肝切除術，同時加強術中出血控制。

總之，合并急性膽管炎的肝膽管結石患者在炎癥有效控制，達到量化指標后，擇期行肝切除是安全有效的。但對中重度膽管炎的肝膽管結石需加強術前出血評估和術中出血控制。