洪碧琪 ，莊禮興 ，2△，胡偉雄

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405）

小兒腦癱（cerebral palsy，CP）是指在發(fā)育中的胎兒或嬰兒大腦受到非進(jìn)行性腦損傷所導(dǎo)致的以姿勢異常、運動障礙為主要表現(xiàn)的疾病，通常還伴隨認(rèn)知、溝通、感覺等障礙，是小兒致殘主要疾病之一[1]。據(jù)報道，每1 000名新生兒有1.5～3名CP患兒[2]。CP患兒在不同成長時期需要特別的照顧需求，這些特別的需求給患兒家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，影響照顧者身心狀況，并可能降低生活質(zhì)量[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對該病治療主要以康復(fù)訓(xùn)練、藥物及手術(shù)治療為主，但手術(shù)費用高昂將進(jìn)一步加重患兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，長期服用藥物副作用較大，而康復(fù)訓(xùn)練方法單一，不能兼顧患兒各方面的需求。中醫(yī)治療該病手段多樣，主要有針刺、推拿、穴位注射等。近年來，中西醫(yī)結(jié)合療法逐漸成為治療CP的主流，其中靳三針聯(lián)合療法的臨床文獻(xiàn)報道日益增多，在患兒肢體功能恢復(fù)上具有優(yōu)勢并廣泛用于臨床[4]。但已發(fā)表的臨床研究中樣本量均較小，單個研究的檢驗效能不足，缺乏一定的說服力。筆者尚未見國內(nèi)外有關(guān)靳三針聯(lián)合療法治療小兒腦癱的Meta分析。因此，本研究全面搜集有關(guān)靳三針聯(lián)合療法治療CP的臨床隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta分析，以其為臨床治療該病提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 兩人獨立計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、Pubmed、Embase、Cochrane Library。輔以手工檢索《中國針灸》《針灸臨床雜志》《中華中醫(yī)藥學(xué)刊》《針刺研究》等雜志在各大數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時間限定為建庫至2020年4月，語種限中文、英文，最后再手動檢索最終納入研究的參考文獻(xiàn)。盡可能搜索齊國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于靳三針聯(lián)合療法治療小兒腦癱的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法 中文檢索式：“靳三針”并且“腦癱”或者“腦性癱瘓”或者“腦性癱疾”或者“腦型癱瘓”。英文檢索式：“Jin’s three-needle”and“CP”or“cerebral palsy”。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：國內(nèi)外運用靳三針治療小兒腦癱的隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)；②研究對象：臨床已明確診斷為小兒腦癱的患者，病例來源、年齡不限，研究中須有基線資料比較，經(jīng)統(tǒng)計檢驗均衡性好，可比性佳；③干預(yù)措施：治療組采用靳三針療法聯(lián)合其他療法，選穴配穴不限，對照組采用其他療法；④結(jié)局指標(biāo)：有效率。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①與本研究目的不符的文獻(xiàn)：如動物實驗、會議論文、綜述、非隨機(jī)對照試驗等；②同一作者或同一單位重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)相同的文獻(xiàn)；③結(jié)局指標(biāo)與本研究不符的文獻(xiàn)；④僅有摘要，無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價及資料提取

1.5.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 嚴(yán)格按照此前擬定的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名評價員獨立檢索篩選文獻(xiàn)。運用Endnote文獻(xiàn)管理器篩選去除重復(fù)文獻(xiàn)，針對剩余文獻(xiàn)，篩選時首先閱讀標(biāo)題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，再進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。如遇分歧，由第三方參與討論決定，直到得出統(tǒng)一意見。

1.5.2 資料提取 由兩名研究者對最終納入的原始文獻(xiàn)中的有效數(shù)據(jù)及信息提取出來，缺乏部分臨床數(shù)據(jù)的盡量與作者聯(lián)系予以補充。提取內(nèi)容包括：①研究基本信息（標(biāo)題、第一作者姓名、發(fā)表年份）；②研究基本資料（樣本量、療程、結(jié)局指標(biāo)）；③文獻(xiàn)質(zhì)量（隨機(jī)方法、盲法與隱藏方案、失訪或退出）；④干預(yù)措施（治療方法）；⑤結(jié)局指標(biāo)（有效率），錄入完畢核對無誤后，最終歸納為Excel表格。

1.6 質(zhì)量評價 由2名研究者獨立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果，如遇分歧，則由第三方協(xié)助解決。采用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具進(jìn)行評價：①隨機(jī)分配方法；②是否實施盲法；③分配隱藏方案；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤是否存在選擇性報告研究結(jié)果；⑥其他偏倚。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計分析軟件用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3版軟件及Stata 13.0軟件。有效率屬于二分類變量，故使用比值比（OR）作為分析的統(tǒng)計量，并給出95%可信區(qū)間（CI）。采用卡方檢驗對試驗結(jié)果進(jìn)行檢驗，若異質(zhì)性檢驗結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型，若異質(zhì)性檢驗結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.1，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。文獻(xiàn)發(fā)表偏倚均采用漏斗圖分析。最后運用Stata 13.0軟件進(jìn)行敏感性分析評估結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照以上檢索方法，初步納入202篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)202篇，英文文獻(xiàn)0篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)128篇后余74篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文，最終納入14篇研究進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)的篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本資料 共納入14篇研究，共涉及1 206例樣本，其中治療組606例，對照組600例，詳細(xì)情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價 采用Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具對最終納入的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。其中，6 項研究[5，7，9，11，14-15]未對隨機(jī)分配方法進(jìn)行詳細(xì)描述，僅提及隨機(jī)二字，故評為未知風(fēng)險；6篇研究[6，8，10，12-13，16]采用隨機(jī)數(shù)字表法，評為低風(fēng)險；張鄖濤[18]采用簡單化隨機(jī)法，評為低風(fēng)險；李紅霞[17]采用單雙號隨機(jī)，評為高風(fēng)險。所有研究均未提及分配隱藏方案以及是否實施盲法，故評為高風(fēng)險；所有研究均無選擇性報道結(jié)果，研究資料均為完整，故均評為低風(fēng)險；其他偏倚方面均不清楚，故評為未知風(fēng)險。見圖 2、圖 3。

2.4 結(jié)果分析

2.4.1 靳三針聯(lián)合療法治療CP有效率Meta分析使用Review Manager5.3進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗I2=0%＜50%，P=1.00＞0.05，表明最終納入的研究異質(zhì)性較小，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果見圖4，圖中菱形落在垂線右側(cè)。2組比較結(jié)果顯示，OR=3.45，95%CI（2.52，4.71），整體效果檢驗Z=7.78，P＜0.000 01，具有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可知治療組的總有效率優(yōu)于對照組，即靳三針聯(lián)合療法治療CP的臨床療效明顯優(yōu)于其他療法。

2.4.2 敏感性分析 運用Stata 13.0對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析。如圖可見，得出所有研究點值均落在95%CI中，且不管剔除哪一項，結(jié)果仍在區(qū)間內(nèi)，提示該研究材料結(jié)果穩(wěn)定。詳見圖5。

2.4.3 發(fā)表偏倚性分析 針對有效率這一結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗，如圖6所示，文獻(xiàn)基本均分布于倒漏斗尖部，且基本對稱。提示該研究材料偏倚性較小，結(jié)論可信度大。

3 討論

CP為小兒神經(jīng)科常見病之一，在我國CP患兒數(shù)量龐大，并以每年約6萬的速度增長[19]，該病嚴(yán)重影響兒童身心健康，為家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，是值得我們關(guān)注的社會問題。該病臨床表現(xiàn)以動作異常、活動受限、智力障礙為主，屬于中醫(yī)“五遲”“五軟”“痿證”“癡呆”等范疇。近年來，中醫(yī)針刺療法被廣泛運用于治療該病，有研究[10]指出針刺治療CP可促進(jìn)患兒腦血管側(cè)枝循環(huán)建立，在一定程度上激活腦部神經(jīng)細(xì)胞，從而恢復(fù)部分細(xì)胞功能，尤其在改善患兒肢體功能方面具有突出優(yōu)勢。其中，靳三針療法為嶺南針灸名家靳瑞教授經(jīng)驗的沉淀，根據(jù)穴位的主治功效結(jié)合西醫(yī)解剖定位，多以三穴為1組，以增強(qiáng)穴位的協(xié)同作用。靳三針療法治療CP以四神針、顳三針、智三針、腦三針為主，根據(jù)不同的癥狀配以其他穴組，如上肢功能障礙加手三針，下肢功能障礙加足三針，頸軟加頸三針等。頭部主穴稱為“頭四項”，其中四神針位于巔頂部，位于百會穴前后左后旁開1.5寸，前后兩穴即督脈的前頂、后頂穴，兩側(cè)穴位在膀胱經(jīng)上。督脈起于胞中，承接一身元氣，上載脊髓以充腦髓，直接聯(lián)絡(luò)于腦，膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦”，協(xié)同督脈之經(jīng)氣溝通腦之元神。四穴位于人身巔頂，為陽氣匯聚旺盛之處、腦氣所發(fā)之處，可調(diào)整腦府經(jīng)氣。智三針即神庭及雙側(cè)本神，神庭穴居前額正中之上，為腦之元神聚集之庭堂，神識之所在，針尖朝向前頂穴，具有協(xié)同四神針之功。本神位于前額之上，“凡刺之法，必先本于神”，內(nèi)應(yīng)元神，刺之可燮理元神，而該穴組位于前額，額葉與智力及情感有關(guān)，對智力發(fā)展有促進(jìn)作用。顳三針位于大腦顳葉在體表的投射區(qū)，與語言、記憶相關(guān)，也可促進(jìn)肢體功能障礙的恢復(fù)。腦三針位于小腦部位，參與協(xié)調(diào)軀體平衡及隨意運動，對CP患兒運動功能障礙有良效。靳三針療法從整體出發(fā)，以頭針為主，臨床靈活辨證配穴，目前已形成了一套較為成熟的治療CP的針刺方案，在兒童腦病治療上屢獲奇效[20]。目前，臨床上多聯(lián)合語言訓(xùn)練、肢體康復(fù)等現(xiàn)代康復(fù)手段治療該病，對于患兒肢體功能、生活質(zhì)量及智力的提高大有裨益，較之西醫(yī)藥物、手術(shù)治療等有著獨特的優(yōu)勢，更容易被患者及其家屬所接受，具有廣闊的發(fā)展前景，相關(guān)臨床研究報道也日益增多，但文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，研究病例數(shù)較少，缺乏有力的循證證據(jù)支持。因此，本研究收集靳三針聯(lián)合療法治療CP的臨床隨機(jī)對照試驗，對其進(jìn)行分析，得到了較可靠的結(jié)果。

本研究共納入14篇文獻(xiàn)，樣本總量為1 206例，其中治療組606例，對照組600例，Meta分析結(jié)果：OR=3.45，95%CI（2.52，4.71），P＜0.000 01，提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，即相比單獨使用康復(fù)鍛煉及西藥等療法，靳三針聯(lián)合療法治療CP的臨床療效更佳。敏感性分析結(jié)果也證實該研究結(jié)論穩(wěn)健，偏倚性分析中的倒漏斗圖顯示納入研究基本分布于頂部且左右較對稱，進(jìn)一步證明該研究材料發(fā)表偏倚較小，結(jié)論可靠。因此，本研究提示靳三針療法聯(lián)合療法治療小兒腦癱具有一定的的優(yōu)勢及可行性。以往的Meta分析[21-22]多集中于針刺或西醫(yī)治療手段方面，未對單獨的一種針刺手段進(jìn)行評價，而本系統(tǒng)評價單純聚焦于靳三針療法治療小兒腦癱的有效率，進(jìn)一步證實靳三針聯(lián)合療法的有效性及可行性，對臨床上治療CP具有一定的參考價值。本研究從最終納入的文獻(xiàn)來看，過半數(shù)文獻(xiàn)為近 5 年發(fā)表的，共計 9 篇[6，8-9，11-13，15-16，18]，提示近年來靳三針聯(lián)合療法受到越來越多臨床工作者的認(rèn)可，并廣泛運用于治療CP。

筆者已按照質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)等嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)，以提高文獻(xiàn)質(zhì)量，但此次Meta分析仍具有一定局限性。從所納入文獻(xiàn)來看：①最終僅納入14篇中文文獻(xiàn)，并未出現(xiàn)外文文獻(xiàn)，并不能全面了解靳三針聯(lián)合療法在國內(nèi)外實施的療效是否存在差異；②各研究總體樣本量較小，未涉及多中心、大樣本研究，近半數(shù)文獻(xiàn)并未詳細(xì)交代隨機(jī)方法，所有文獻(xiàn)均未提及分配隱藏及盲法，在測量偏倚、實施偏倚等方面均存在高風(fēng)險；③本研究中對有效率的判定并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致合并研究后存在誤差，以上因素在操作上也不盡相同，故容易引起研究異質(zhì)性。期待今后的臨床研究更加重視隨機(jī)方法運用、分配隱藏方案及盲法的設(shè)置，研究對象標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等應(yīng)詳細(xì)描述，以提高研究質(zhì)量，同時應(yīng)加強(qiáng)對安全性及疾病中遠(yuǎn)期預(yù)后的深入研究，以為臨床治療提供更加可靠的循證依據(jù)。