氣管狹窄病人導(dǎo)管插管二例

楊艷超 曹曉瑋 雅健

病例1，女，46歲。右肺上葉小細(xì)胞癌12個(gè)月，呼吸困難喘憋煩躁2天入院。體格檢查：脈搏152次/分，呼吸48次/分，強(qiáng)迫端坐位，呼吸困難，大汗、煩躁，吸氣時(shí)三凹征明顯，右側(cè)頸部可觸及20 cm×20 cm×15 cm腫大淋巴結(jié)，左頸部5 cm×10 cm×10 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬,邊界不清,不活動(dòng)，胸片檢查提示氣管明顯受壓變窄，重度氣管狹窄，最狹窄處僅1.42 mm(圖1)。病人呼吸困難需緊急氣管插管，遂采用清醒慢誘導(dǎo)方法，口咽部給予2%利多卡因，右美托咪定鎮(zhèn)靜，可視喉鏡下使用內(nèi)徑7.0 mm帶鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管一次插管成功，呼吸機(jī)通氣良好，可見導(dǎo)管位置(圖2)。

病例2，女，79歲。頸部腫物3年，胸悶氣短3天入院。體格檢查：高枕臥位，氣管明顯右偏，左側(cè)甲狀腺體積明顯增大，診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。麻醉選擇清醒慢誘導(dǎo)下氣管插管，可視喉鏡順利插入內(nèi)徑7.0 mm氣管導(dǎo)管。手術(shù)所見：左側(cè)甲狀腺腫物囊實(shí)性約6 cm×5 cm×5 cm，下緣至胸骨后方，腫物同周圍組織黏連，氣管明顯右偏。CT成像可見甲狀腺結(jié)節(jié)與氣管，氣管明顯右偏(圖3)，氣管最狹窄處約4.66 mm(圖4)；三維重建氣管與甲狀腺結(jié)節(jié)的毗鄰關(guān)系見圖5。手術(shù)后恢復(fù)的氣管見圖6。

討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率日益增高[1]，巨大甲狀腺腫物常引起氣管狹窄，氣道管理難度大[2]。當(dāng)氣管最窄內(nèi)徑<5 mm時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)程度不等的呼吸困難。此2例病人均因頸部腫物致呼吸困難入院。X線片、CT成像檢查十分必要[3]，麻醉前運(yùn)用CT重建技術(shù)進(jìn)行氣道評(píng)估，準(zhǔn)確測(cè)量氣管狹窄段內(nèi)徑，直觀地辨識(shí)氣管狹窄程度、氣管移位情況以及氣管與腫物的毗鄰關(guān)系，提高第一次氣管插管成功率[4]。病例1因病人急診入院，端坐位呼吸困難，未能進(jìn)行CT檢查，胸部X線片也可以明顯判斷氣管狹窄程度。病例2CT成像可以準(zhǔn)確顯示氣管狹窄程度，后期通過對(duì)圖像進(jìn)行重建處理可精準(zhǔn)還原氣管形態(tài)。

麻醉誘導(dǎo)后組織松弛，為防止腫物壓迫氣管導(dǎo)致氣道完全閉塞，2例均采用了清醒鎮(zhèn)靜慢誘導(dǎo)氣管插管。氣管狹窄的病人，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)非常重要，導(dǎo)管過細(xì)，不利于通氣，過粗又無法置入。為防止意外，氣管插管前需準(zhǔn)備好各種型號(hào)氣管導(dǎo)管。2例病人均一次性順利插入內(nèi)徑7.0 mm加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。如何選擇導(dǎo)管型號(hào)，有報(bào)道頸部巨大腫物相關(guān)氣管狹窄，氣管插管的型號(hào)選擇比氣管最狹窄處直徑超出1.5～2.5 mm最合適[5]，其研究的病例中氣管最窄內(nèi)徑為4.0～6.9 mm，病例2氣管最狹窄處約為4.66 mm，則內(nèi)徑6.5～7.5 mm均可選擇，與本病例中導(dǎo)管的選擇是一致的。病例1氣管最狹窄處僅1.42 mm，7.0 mm導(dǎo)管仍可插入。因此，重度氣管狹窄的導(dǎo)管型號(hào)選擇仍需進(jìn)一步探討。

頸部腫物增大壓迫氣管，氣管軟骨變形造成氣管狹窄，甚至氣管軟化[6]，這種狹窄在外力作用下，仍可以得到一定擴(kuò)張。易強(qiáng)林等[7]實(shí)施氣管支架置入治療氣管狹窄手術(shù)的麻醉時(shí)采用的7.0 mm和7.5 mm內(nèi)徑氣管導(dǎo)管。因此，正常成年人可選擇內(nèi)徑7.0 mm，滿足病人通氣換氣需求。氣管切開也是重度氣管狹窄的緊急搶救措施[8]，但實(shí)施合理有效的氣管插管可以避免氣管切開，減少創(chuàng)傷。加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管柔軟、彎曲靈活，可順著氣管的彎曲度插入；同時(shí)導(dǎo)管壁有鋼絲支撐，可以對(duì)抗腫物的壓力，將氣管撐開，且不易被腫物壓癟。因此，加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管更適于此類病人。

氣管狹窄的原因很多，如先天性氣管狹窄、氣管切開愈合后瘢痕增生，氣管導(dǎo)管套囊壓力過高或帶管時(shí)間較長造成的插管后狹窄，食管癌放療后氣管狹窄等，多伴有氣管僵硬，需要選擇小號(hào)氣管導(dǎo)管，臨床仍需要引起重視。