馮 蘭

(湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院 醫(yī)療保險(xiǎn)改革協(xié)同創(chuàng)新中心, 湖北 武漢430205)

0 引言

隨著人口老齡化，失能、失智等有長(zhǎng)期護(hù)理需求的老年人口數(shù)量日益增加，中國(guó)老年人、家庭和社會(huì)都面臨著較大的長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題。當(dāng)前，以社會(huì)化籌資方式，在全社會(huì)建立科學(xué)合理的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是解決我國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題的重要社會(huì)保障。

1 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)情況

2016年，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)文，選擇部分地區(qū)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。各試點(diǎn)地區(qū)，根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度總體目標(biāo)要求，結(jié)合地方實(shí)際情況，制定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)具體實(shí)施辦法。本文選取上海市、山東青島市和湖北荊門(mén)市分析我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施情況。

1.1 保障范圍

目前，試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密聯(lián)系，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)工作也歸醫(yī)療保障局進(jìn)行管理。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍，都是按醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人來(lái)確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的參保人。比如，上海市和湖北荊門(mén)市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人都可以選擇參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。山東青島長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)立之初，只有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人可以選擇參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

表1 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)部分試點(diǎn)地區(qū)的制度模式對(duì)比

1.2 資金籌集

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源渠道比較單一，主要是依靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥和財(cái)政補(bǔ)助。從3個(gè)試點(diǎn)地區(qū)對(duì)比來(lái)看，上海市和山東青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要依靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥，財(cái)政根據(jù)基金使用情況給予補(bǔ)助，個(gè)人不需另行繳費(fèi)。湖北荊門(mén)市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金通過(guò)社會(huì)化方式籌集資金，資金來(lái)源主要是醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥、政府財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人繳費(fèi)?；I資標(biāo)準(zhǔn)按上年度居民人均可支配收入的0.4%確定，參保人承擔(dān)37.5%，醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥25%，政府財(cái)政補(bǔ)助37.5%。上海市和山東青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采取的籌資模式，不需要個(gè)人繳費(fèi)，主要是因?yàn)檫@兩個(gè)城市經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，政府財(cái)政實(shí)力雄厚，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余額比較多，但這種模式不一定適合全國(guó)其他地區(qū)，在經(jīng)濟(jì)不是很富裕的地區(qū)實(shí)施具有相當(dāng)?shù)碾y度，會(huì)造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不可持續(xù)。

1.3 待遇支付

根據(jù)不同的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)也不一樣。上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)針對(duì)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的參保人，報(bào)銷(xiāo)比例是85%；居家接受護(hù)理服務(wù)的參保人，報(bào)銷(xiāo)比例是90%；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的參保人，報(bào)銷(xiāo)比例按照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。山東青島市針對(duì)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)、居家接受護(hù)理服務(wù)的參保人，報(bào)銷(xiāo)比例是96%；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的參保人，報(bào)銷(xiāo)比例是90%。湖北荊門(mén)市在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的參保人，報(bào)銷(xiāo)比例是75%，每日?qǐng)?bào)銷(xiāo)限額100元；居家接受護(hù)理服務(wù)的參保人，全日居家護(hù)理，報(bào)銷(xiāo)比例是80%，每日?qǐng)?bào)銷(xiāo)限額100元，非全日居家護(hù)理，每日?qǐng)?bào)銷(xiāo)限額40元。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的參保人，報(bào)銷(xiāo)比例是70%，每日?qǐng)?bào)銷(xiāo)限額150元。試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)綜合考慮實(shí)際醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的發(fā)生額、地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，物價(jià)水平等因素，制定待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，上海市、山東青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例較高，待遇水平較高，湖北荊門(mén)市待遇水平相對(duì)較低。

2 我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)過(guò)程中存在的問(wèn)題

2.1 缺乏明確的保障范圍，保障不夠全面

目前這幾個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍主要是以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人作為參保對(duì)象，有的試點(diǎn)地區(qū)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人也納入到參保對(duì)象，但是保障范圍沒(méi)有將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人納入為參保對(duì)象，農(nóng)村居民不能享有長(zhǎng)期護(hù)理保障。這幾個(gè)試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度都是以長(zhǎng)期重度失能、生活不能自理人員為保障對(duì)象，有的地區(qū)中度或輕度失能、生活半自理的老年人不在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，保障不夠全面。

2.2 待遇給付標(biāo)準(zhǔn)不夠明確，沒(méi)有細(xì)分護(hù)理服務(wù)

不同失能等級(jí)的老年人所需要的護(hù)理服務(wù)是有差異的，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行待遇支付。大部分試點(diǎn)地區(qū)沒(méi)有對(duì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行分類(lèi)管理，待遇給付標(biāo)準(zhǔn)各異。湖北荊門(mén)市根據(jù)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行了等級(jí)劃分，但是沒(méi)有形成梯級(jí)分類(lèi)的待遇支付體系。其他試點(diǎn)地區(qū)只是將護(hù)理服務(wù)進(jìn)行了簡(jiǎn)單羅列，沒(méi)有對(duì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行精細(xì)劃分，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付標(biāo)準(zhǔn)不清晰，有的地區(qū)根據(jù)服務(wù)時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行支付，有的地區(qū)根據(jù)服務(wù)頻率進(jìn)行支付，有的地區(qū)按人頭進(jìn)行支付等，這樣容易導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付隨意性，造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的浪費(fèi)。

2.3 未兼顧居家護(hù)理情況

近年來(lái)，我國(guó)大力倡導(dǎo)居家養(yǎng)老，發(fā)展社區(qū)服務(wù)。但是在試點(diǎn)地區(qū)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)進(jìn)行支付，極少對(duì)居家護(hù)理進(jìn)行補(bǔ)貼。比如，山東青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的支付范圍主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的護(hù)理服務(wù)，護(hù)理機(jī)構(gòu)上門(mén)提供的居家護(hù)理服務(wù)，護(hù)理機(jī)構(gòu)上門(mén)提供的巡診護(hù)理服務(wù)。有一些試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)居家上門(mén)服務(wù)也進(jìn)行了支付，但是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的上門(mén)服務(wù)進(jìn)行支付，不是針對(duì)社區(qū)提供的就近服務(wù)進(jìn)行的支付。這與我國(guó)提出的以居家養(yǎng)老為主，社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展目標(biāo)不吻合。

3 合力構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度配套體系

2019年3月，政府工作報(bào)告提出要擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)范圍，讓更多老年人享有長(zhǎng)期護(hù)理保障。2020年5月，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)面向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。在當(dāng)前長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)面的情況下，要充分考慮目前試點(diǎn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出合力構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度相關(guān)配套體系的建議。

3.1 逐步擴(kuò)大覆蓋范圍，增大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)惠及面

目前各地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，但有些地區(qū)農(nóng)村居民并不在覆蓋范圍之內(nèi)。隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)面，試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)修訂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法，逐步擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋范圍，農(nóng)民居民也可以參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以長(zhǎng)期處于失能狀態(tài)的參保人員為保障對(duì)象，主要針對(duì)長(zhǎng)期重度失能人員提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)針對(duì)半失能老人和輕度失能老人的保障較少。應(yīng)出臺(tái)更詳細(xì)具體的失能等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將中度和輕度失能老人納入到保障范圍中來(lái)，讓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)惠及更多有需要的人群，確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的公平性。

3.2 大力發(fā)展民營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)，提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)水平

長(zhǎng)期護(hù)理保障服務(wù)供給涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社區(qū)基層組織、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等服務(wù)主體。我國(guó)現(xiàn)有公辦護(hù)理服務(wù)資源緊張，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)常常出現(xiàn)“一床難求”的現(xiàn)象，公辦護(hù)理機(jī)構(gòu)難以較好地滿足失能老年人的需求。我國(guó)民營(yíng)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)起步較晚，發(fā)展相對(duì)落后，民辦護(hù)理服務(wù)資源有限。我國(guó)應(yīng)出臺(tái)促進(jìn)民營(yíng)護(hù)理行業(yè)發(fā)展的相關(guān)政策，鼓勵(lì)民營(yíng)資本投資護(hù)理服務(wù)行業(yè)，完善民營(yíng)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、水電定價(jià)、稅收優(yōu)惠等方面的配套體系，加強(qiáng)民營(yíng)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施建設(shè)，規(guī)范民營(yíng)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)水平。

3.3 科學(xué)評(píng)估護(hù)理服務(wù)需求，合理制定待遇給付標(biāo)準(zhǔn)

為了避免護(hù)理服務(wù)資源浪費(fèi)，減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，要全面評(píng)估失能老人的護(hù)理服務(wù)需求，對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保健、生活照料等護(hù)理服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)分類(lèi)，明確護(hù)理服務(wù)等級(jí)，合理制定分級(jí)待遇給付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)老年人健康狀況、日常生活活動(dòng)能力等設(shè)置評(píng)估項(xiàng)目，針對(duì)每個(gè)活動(dòng)項(xiàng)目每一個(gè)指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，設(shè)定生活活動(dòng)能力分值，再根據(jù)老年人的失能情況評(píng)定失能等級(jí)，評(píng)估失能老人護(hù)理服務(wù)需求，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)不同失能等級(jí)的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容確定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 兼顧居家社區(qū)養(yǎng)老，發(fā)展社區(qū)護(hù)理服務(wù)

老年人大多愿意居住在自己熟悉的環(huán)境，居家養(yǎng)老可以讓失能老年人更方便得到親人護(hù)理照顧和親情關(guān)懷，有利于提高老年人晚年生活質(zhì)量。發(fā)揚(yáng)尊敬老人的優(yōu)良傳統(tǒng)，鼓勵(lì)家庭內(nèi)部對(duì)老人的親情照料，堅(jiān)持以居家養(yǎng)老為主。2018年7月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生健康委員會(huì)等多部門(mén)聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要大力發(fā)展社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)。目前多個(gè)試點(diǎn)地區(qū)為了鼓勵(lì)社區(qū)居家養(yǎng)老，對(duì)社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)設(shè)置了更高的報(bào)銷(xiāo)比例和保障待遇。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)擴(kuò)面中，應(yīng)出臺(tái)政策鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理資源向社區(qū)傾斜，通過(guò)社區(qū)基層組織為社區(qū)老人提供專(zhuān)業(yè)化的居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)，滿足失能老人多樣化長(zhǎng)期護(hù)理需求。