不同濃度羅哌卡因超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯對(duì)支撐喉鏡下會(huì)厭囊腫切除術(shù)的影響

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院 麻醉科，江蘇 淮安 223000）

會(huì)厭囊腫是耳鼻喉科常見的良性病變，對(duì)于長(zhǎng)徑＞0.5 cm 的會(huì)厭囊腫通常行支撐喉鏡下會(huì)厭囊腫切除術(shù)[1]。近年來，隨著舒適化醫(yī)療、快速康復(fù)等理念的提出，對(duì)術(shù)前到術(shù)后階段的麻醉這一重要環(huán)節(jié)提出了更高的要求[2-4]。羅哌卡因具有明顯的麻醉和止痛作用，對(duì)心臟和中樞神經(jīng)毒性小，目前常使用電凝鉤、氬氣刀、激光等技術(shù)治療會(huì)厭囊腫[5-8]。本研究中采用不同濃度鹽酸羅哌卡因進(jìn)行阻滯，觀察會(huì)厭囊腫患者在支撐喉鏡下切除囊腫后的麻醉、鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月—2019年11月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的行支撐喉鏡下會(huì)厭囊腫切除術(shù)的會(huì)厭囊腫患者60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《臨床診療指南耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè)》[9]的會(huì)厭囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18 ～65 歲；③獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、腫瘤、糖尿病等；②合并其他器質(zhì)性疾病。根據(jù)不同的治療方法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組、正常濃度組和低濃度組，各20 例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉患者術(shù)前均禁食、禁飲8 h，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射長(zhǎng)托寧0.5 mg（成都力思特制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20051948），入手術(shù)室后行無創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)，對(duì)照組直接實(shí)施全身麻醉（以下簡(jiǎn)稱全麻）誘導(dǎo)后氣管插管，正常濃度組和低濃度組入室后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯，正常濃度組使用0.5%鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20060137），低濃度組使用0.25%鹽酸羅哌卡因，然后實(shí)施全麻并氣管插管。全麻誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H10980025）、丙泊酚2.5 mg/kg（英國(guó)阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150835）、瑞芬太尼2μg/mg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20030199）、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg（江蘇東英藥業(yè)有限公司），待腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index,BIS）值＜50 時(shí)，行氣管插管并妥善固定氣管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，控制標(biāo)準(zhǔn)呼氣末二氧化碳在35 ～45，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚4 ～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05 ～0.2μg/（mg·min）行靜脈全麻，維持BIS 在40 ～60 時(shí)采用支撐喉鏡（德國(guó)STORZ 公司）切除囊腫，手術(shù)過程中調(diào)節(jié)藥量維持BIS 值在40 ～60。

1.2.2 喉上神經(jīng)阻滯采用高頻13.6 MHz、6 cm 線陣探頭，先將探頭橫置于甲狀軟骨的上方顯示出舌骨（見圖1A），然后移動(dòng)探頭找到舌骨大角及甲狀舌骨膜，在舌骨大角和甲狀舌骨膜之間即可看到喉上動(dòng)脈搏動(dòng)，其外部包繞伴行的高回聲影即喉上神經(jīng)組織（見圖1B）。采用超聲引導(dǎo)的平面內(nèi)技術(shù)用5 ml 注射器，針頭穿刺至甲狀軟骨膜靠近喉上動(dòng)脈時(shí)注射鹽酸羅哌卡因（圖1C），每側(cè)注藥3 ml[10]，并以相同方法阻滯對(duì)側(cè)喉上神經(jīng)。

圖1 喉上神經(jīng)定位及阻滯的超聲圖

1.3 觀察指標(biāo)

記錄全麻插管后置入喉鏡前（T0）維持BIS 值為50 時(shí)泵注的丙泊酚和瑞芬太尼藥量；成功置入喉鏡后，通過調(diào)節(jié)靜脈麻醉藥輸注速率維持BIS 在40 ～60 時(shí)（T2）泵注的丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速率；T0和成功置入喉鏡即刻（T1）的心率（heart rate,HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial,MAP）；麻醉滿意度評(píng)分（1 分：很差，2 分：差，3 分：中等，4 分：良好，5 分：很好）及在此過程中BIS 的最大波動(dòng)值；拔管后是否吞咽困難、呼吸困難；拔管后即刻和拔管后6 h 的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，總分0 ～10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較用Tukey 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較

各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 各組患者術(shù)中泵注丙泊酚和瑞芬太尼輸注速率比較

各組患者T0、T2的丙泊酚泵注速率、瑞芬太尼泵注速率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較顯示，正常濃度組、低濃度組較對(duì)照組低（P＜0.05）。正常濃度組與低濃度組T0、T2的丙泊酚泵注速率、瑞芬太尼泵注速率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 各組患者一般資料比較 （n=20）

2.3 各組患者術(shù)中HR、MAP 及BIS 最大波動(dòng)值比較

各組患者T0、T1的HR、MAP 和BIS 最大波動(dòng)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；正常濃度組、低濃度組較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表3。

2.4 各組患者拔管后即刻、拔管后6h 的VAS 評(píng)分比較

各組患者拔管后即刻、拔管后6 h 的VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較顯示，正常濃度組、低濃度組較對(duì)照組低（P＜0.05），正常濃度組、低濃度組的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表2 各組患者術(shù)中泵注丙泊酚和瑞芬太尼輸注速率比較 （n=20，±s）

表2 各組患者術(shù)中泵注丙泊酚和瑞芬太尼輸注速率比較 （n=20，±s）

組別丙泊酚泵注速率/[mg/（kg·h）]瑞芬太尼泵注速率/[μg/（mg·min）]T0 T2 T0 T2對(duì)照組 6.235±0.742 7.224±0.844 0.732±0.138 1.453±0.209正常濃度組 4.824±0.874 5.435±0.839 0.547±0.125 0.946±0.248低濃度組 4.738±0.929 5.536±0.818 0.535±0.142 0.960±0.269 F 值 19.469 29.06 13.346 28.178 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 各組患者術(shù)中HR、MAP 及BIS 最大波動(dòng)值比較 （n=20，±s）

表3 各組患者術(shù)中HR、MAP 及BIS 最大波動(dòng)值比較 （n=20，±s）

注：①與對(duì)照組比較，P＜0.05；②與正常濃度組比較，P＜0.05。

組別HR/（次/min） MAP/mmHg 置入支撐喉鏡后BIS最大波動(dòng)值T0 T1 T0 T1對(duì)照組 65.325±6.144 85.825±8.024 74.235±4.138 95.952±8.099 14.615±4.216正常濃度組 59.845±6.215① 80.435±4.239① 68.145±4.283① 89.525±3.268① 10.050±3.118①低濃度組 58.654±6.229① 80.255±3.178① 68.045±3.185① 89.260±4.149① 11.720±3.146①②F 值 6.594 6.502 16.534 9.216 8.560 P 值 0.003 0.003 0.000 0.000 0.001

2.5 各組患者拔管后并發(fā)癥、滿意度評(píng)分比較

各組患者拔管后無并發(fā)癥患者比例、滿意度評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低濃度組拔管后有并發(fā)癥的患者比例較正常濃度組低，滿意度較正常濃度組、對(duì)照組高（P＜0.05）。見表5。

表4 各組患者拔管后即刻、拔管后6 h 的VAS 評(píng)分比較 （n=20，±s）

表4 各組患者拔管后即刻、拔管后6 h 的VAS 評(píng)分比較 （n=20，±s）

組別 拔管后即刻 拔管后6 h對(duì)照組 6.33±2.13 5.00±0.98正常濃度組 2.50±1.84 1.20±0.16低濃度組 2.51±1.86 1.22±0.19 F 值 25.774 27.974 P 值 0.000 0.000

表5 各組患者拔管后并發(fā)癥、滿意度評(píng)分比較 （n=20）

3 討論

由于在支撐喉鏡下手術(shù)對(duì)患者刺激較大，易引起患者循環(huán)波動(dòng)、應(yīng)激反應(yīng)，因此麻醉過程中保持生命體征平穩(wěn)具有重要意義。研究表明，神經(jīng)阻滯可有效減輕喉鏡置入、微創(chuàng)二尖瓣等手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中置入支撐喉鏡時(shí)正常濃度組、低濃度組循環(huán)更為平穩(wěn)，BIS 值波動(dòng)低于對(duì)照組，且正常濃度組BIS 值波動(dòng)更趨平穩(wěn)。表明使用鹽酸羅哌卡因阻滯喉上神經(jīng)對(duì)維持支撐喉鏡下行會(huì)厭囊腫切除術(shù)等手術(shù)的生命體征平穩(wěn)很有意義。

喉上神經(jīng)作為迷走神經(jīng)的分支，其在相當(dāng)于舌骨大角高度分為了內(nèi)、外2 支。其中外支主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配環(huán)甲肌及咽下縮肌，但是也有感覺支穿過環(huán)甲膜分布于聲帶及聲門下區(qū)前部的黏膜。而內(nèi)支主要為感覺神經(jīng)，其在喉上動(dòng)脈的后方穿入甲狀舌骨膜，分布于會(huì)厭谷、會(huì)厭、聲門后部的聲門上、下方，口咽、小部分喉咽及勺狀軟骨前面等處的黏膜[13]。阻滯喉上神經(jīng)后，會(huì)厭及周圍區(qū)域的感覺神經(jīng)即被阻滯，同時(shí)聲門下氣管壁黏膜、舌咽神經(jīng)支配的舌面及咽部黏膜無阻滯作用，能將阻滯部位局限于手術(shù)部位。在有效減輕術(shù)中的刺激及完善術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時(shí)，盡量減少阻滯的范圍，有效地保留了患者的咽反射和咳嗽反射。由于喉上神經(jīng)也有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，正常濃度鹽酸羅哌卡因阻滯時(shí)會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如吞咽困難等。同時(shí)，由于喉上神經(jīng)內(nèi)支與喉返神經(jīng)的后支吻合[14]，在做喉上神經(jīng)阻滯時(shí)藥液很容易浸潤(rùn)到喉返神經(jīng)，如果雙側(cè)喉返神經(jīng)都因?yàn)槭艿剿幰旱慕?rùn)而受到阻滯，會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)聲帶均在一定程度上不能外展，使患者感到呼吸困難，既造成了患者的不適，又增加了麻醉后患者因吞咽及嗆咳無力造成誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。但是鹽酸羅哌卡因在低濃度時(shí)可以做到運(yùn)動(dòng)感覺分離，運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間非常短暫，甚至直接做到“分離麻醉”，有效減輕喉上神經(jīng)阻滯后吞咽困難等并發(fā)癥，使患者在拔管后吞咽、嗆咳依然有力，降低了患者術(shù)后因神經(jīng)阻滯造成的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。在藥液浸潤(rùn)到喉返神經(jīng)時(shí)，對(duì)聲帶的運(yùn)動(dòng)影響也很小，不易使患者出現(xiàn)呼吸困難的情況。

麻醉、止痛是快速康復(fù)中的一個(gè)重要內(nèi)容，局部麻醉如雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯能減少心血管負(fù)擔(dān)[15]。本研究結(jié)果顯示不同濃度的羅哌卡因神經(jīng)阻滯后均能快速緩解疼痛，術(shù)后即刻及術(shù)后6 h 的VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組實(shí)施全身麻醉的患者。除此之外，本研究探討了不同濃度羅哌卡因?qū)Σl(fā)癥發(fā)生的影響，結(jié)果表明低濃度組能有效減輕拔管后呼吸困難、吞咽困難。

綜上所述，雖然正常濃度組對(duì)維持術(shù)中生命體征平穩(wěn)更有幫助，但會(huì)造成一系列并發(fā)癥，并不可取。而低濃度羅哌卡因在麻醉過程中為患者提供無痛化服務(wù)、保持生命體征平穩(wěn)，以達(dá)到舒適化醫(yī)療，并能在術(shù)后顯著降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。與單純實(shí)施全麻、0.5%羅哌卡因相比，聯(lián)合0.25%鹽酸羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯滿意度更高、具有更好的優(yōu)越性。