任尊 程鵬飛 韓培

1952年Wilson提出“壞死性筋膜炎”的概念，這是一種以快速發(fā)展的炎癥反應(yīng)以及繼發(fā)的筋膜和周圍組織壞死為特征，常伴有全身中毒癥狀，而且能夠威脅生命的軟組織感染[1]。各種損傷均可導致壞死性筋膜炎發(fā)生，且可發(fā)生在全身任何部位。由于壞死性筋膜炎起病隱匿，發(fā)展迅速，疾病早期易誤診，雖發(fā)病率較低，死亡率和截肢率卻較高[2]。對壞死性筋膜炎進行快速、準確診斷以及早期有效治療是臨床重要課題。

1 病因與分型

1.1 病因

重大創(chuàng)傷，擦傷、昆蟲叮咬等皮膚黏膜微小損傷，水痘感染，燒傷，肛周膿腫，肌肉拉傷或挫傷等軟組織損傷以及外科或婦產(chǎn)科手術(shù)等，均可成為壞死性筋膜炎的誘因。壞死性筋膜炎可發(fā)生在身體的任何部位，且最常累及四肢，但軀干或會陰部感染導致的壞死性筋膜炎死亡率更高[2]。壞死性筋膜炎的發(fā)生與患者全身狀況和病原體感染有關(guān)，自身免疫缺陷、糖尿病、慢性心臟病、肥胖等均可成為壞死性筋膜炎的危險因素，但仍有近半數(shù)病例發(fā)生在既往健康狀況良好的人群中[3]。

1.2 分型和分類

根據(jù)病原體不同，壞死性筋膜炎可分為2型：Ⅰ型為多病原體型，Ⅱ型為單一病原體型[1]。雖然Ⅰ型和Ⅱ型發(fā)生率高低尚無定論，但有研究發(fā)現(xiàn)Ⅱ型在壞死性筋膜炎中占比可達55%～87%[4]。Ⅰ型可由厭氧菌和非厭氧菌等多種病原微生物感染導致，多見于老年或有基礎(chǔ)疾病的患者；Ⅱ型為單一病原微生物感染所致，革蘭陽性菌中A組鏈球菌最常見，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)[5]，可見于任何年齡段的無基礎(chǔ)疾病患者[6]。另有學者提出，由創(chuàng)傷弧菌和嗜水氣單胞菌感染導致的壞死性筋膜炎為Ⅲ型，通常與接觸海水及海洋生物有關(guān)[1]。

根據(jù)感染途徑不同，壞死性筋膜炎可分為2類：①有明確病原體侵入傷口的感染，病原體通過表皮或黏膜的傷口進入深層組織[1]；②深層組織自發(fā)性感染，近50%的A組鏈球菌導致的壞死性筋膜炎原發(fā)于深層組織，病程中未見外部開放性損傷，常見于肌肉挫傷或拉傷。A組鏈球菌易感人群可發(fā)生短暫性菌血癥，病菌隨血液轉(zhuǎn)運至傷口并在局部增殖產(chǎn)生外毒素，最終造成壞死性筋膜炎[7]。當此類壞死性筋膜炎出現(xiàn)表層皮膚水泡、瘀斑等臨床表現(xiàn)時，組織感染壞死已相當嚴重，需要緊急治療。

2 臨床表現(xiàn)

壞死性筋膜炎早期僅表現(xiàn)為輕度區(qū)域性軟組織紅腫，隨后迅速發(fā)展為明顯的筋膜炎，并伴全身系統(tǒng)性中毒。疾病早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)，如在病程發(fā)展中出現(xiàn)水腫、紅斑及與傷口不相符的疼痛癥狀，則存在壞死性筋膜炎的可能。在已靜脈使用抗生素的情況下，紅斑和硬化皮膚邊界仍迅速擴大是疾病早期的重要線索。

3 診斷

由于壞死性筋膜炎起病隱匿、發(fā)展迅速，延誤診斷是導致該病死亡率高的關(guān)鍵原因，因而早期診斷尤為重要。

3.1 實驗室檢查

Wong等[8]于2004年首次提出壞死性筋膜炎實驗室檢查風險指標評分(LRINEC)，該評分基于C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血清鈉、血肌酐以及血糖水平6項血清學指標(表1)?？偡肿畹蜑?分，最高為13分。評分≤5分，壞死性筋膜炎發(fā)生率<50%，為低風險；評分為6～7分，壞死性筋膜炎發(fā)生率為50%～75%，為中等風險；評分≥8分，壞死性筋膜炎發(fā)生率>75%，為高風險。以LRINEC 評分為6分作為壞死性筋膜炎診斷閾值時，其陽性預測值和陰性預測值分別為92%和96%。一項納入16個研究846例患者的系統(tǒng)綜述研究也證實，LRINEC評分對壞死性筋膜炎早期診斷有價值[9]。

表1 壞死性筋膜炎LRINEC評分[8]

Cribb 等[10]對新西蘭Middlemore醫(yī)院2000年至2010年入院的壞死性筋膜炎患者和嚴重蜂窩織炎患者進行病例對照研究，依據(jù)LRINEC評分以及其它臨床或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果進行診斷，并通過單變量及多變量logistics回歸分析，提出復合因素評分(SIARI)(表2)。該評分涉及感染部位、免疫缺陷史、年齡、肌酐、血白細胞計數(shù)及CRP等多項指標。該研究認為，與LRINEC評分相比，SIARI評分診斷能力更強。不過，SIARI評分對壞死性筋膜炎的診斷能力還有待于進一步的前瞻性研究予以確認。

3.2 影像學檢查

雖然X線平片能發(fā)現(xiàn)軟組織中的氣體，但由于僅部分壞死性筋膜炎軟組織中含有氣體，因此其診斷作用有限。壞死性筋膜炎的CT檢查結(jié)果可顯示為皮下脂肪變薄，筋膜增厚以及軟組織內(nèi)或筋膜平面含有氣體，CT檢查對軟組織水腫及感染邊界更敏感。

MRI檢查對壞死性筋膜炎診斷的敏感性很高。由液化的壞死組織和炎性水腫產(chǎn)生的筋膜層面的液體在T2加權(quán)中可表現(xiàn)為高信號[11]，MRI檢查能清楚顯示感染范圍。

表2 壞死性筋膜炎SIARI評分[10]

與CT和MRI檢查相比，超聲檢查診斷更為快速。壞死性筋膜炎超聲檢查表現(xiàn)為筋膜和皮下組織增厚，深筋膜層積液，病情嚴重時可有皮下氣體，這些表現(xiàn)可以歸納為“皮下增厚，空氣和筋膜液體”[12]。超聲對軟組織感染的診斷特異性高，但敏感性低，因此不推薦采用超聲檢查對壞死性筋膜炎做排除性診斷。

3.3 細菌學檢查

抗生素的應(yīng)用對壞死性筋膜炎治療至關(guān)重要，而確定壞死性筋膜炎感染病原菌的種類及其藥物敏感性對改善患者預后非常關(guān)鍵。對壞死性筋膜炎清創(chuàng)手術(shù)中獲取的標本進行微生物培養(yǎng)鑒定仍是目前確定病原菌的主要方法。傳統(tǒng)的微生物培養(yǎng)存在諸多限制，如那些需要特定培養(yǎng)基及特殊培養(yǎng)環(huán)境的細菌難以通過傳統(tǒng)實驗室培養(yǎng)獲得，細菌競爭生長導致劣勢菌生長緩慢等。另外，微生物培養(yǎng)通常需要約1周時間，有滯后性。

最近一項研究對包含壞死性筋膜炎在內(nèi)的人類壞死性軟組織感染(NSTI)樣品進行16S rRNA測序，發(fā)現(xiàn)NSTI中常見的病原體為普雷沃桿菌、擬桿菌、嗜胨菌、牙齦卟啉菌和腸球菌等5個屬[13]。與傳統(tǒng)的細菌培養(yǎng)方法相比，應(yīng)用基因測序技術(shù)鑒定感染組織的細菌種屬，其檢出率、準確率和效率均更高，有利于后續(xù)針對性應(yīng)用抗生素，改善患者預后，可作為壞死性筋膜炎早期快速診斷的新手段。

4 治療

4.1 手術(shù)清創(chuàng)

手術(shù)探查有3個主要目的：①明確感染范圍；②評估是否需要清創(chuàng)或截肢；③獲取樣本并對其進行染色和細菌培養(yǎng)鑒定。手術(shù)清創(chuàng)是減少細菌負荷并阻止組織壞死繼續(xù)發(fā)展最快速有效的辦法。清創(chuàng)目標是在第一次清創(chuàng)時去除所有壞死組織，包括壞死的皮膚、肌肉和筋膜。清創(chuàng)范圍應(yīng)達到正常皮膚和筋膜附著于深筋膜處以及可見血管的組織，缺乏灌注的組織可成為細菌重新增殖的溫床。傷口需在清創(chuàng)手術(shù)后24 h內(nèi)復查，且需每天評估，必要時需重復清創(chuàng)，直至不再有組織感染表現(xiàn)。清創(chuàng)后傷口可覆蓋海藻酸和水凝膠敷料或局部負壓治療，有利于防止二次感染，促進肉芽組織形成和炎癥滲出物吸收[14]。入院24 h內(nèi)即行清創(chuàng)手術(shù)的壞死性筋膜炎患者存活率顯著升高。壞死性筋膜炎患者手術(shù)越早，其預后越好[15]。

4.2 藥物治療

應(yīng)用抗生素可減少細菌載荷，阻止毒素產(chǎn)生，防止器官衰竭，是手術(shù)治療的重要補充。由于筋膜本身欠缺血管化，壞死性筋膜炎狀態(tài)又會進一步減少其血供，導致抗生素難以作用于感染部位，因此抗生素不可作為單一的治療方法。

首先，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素有助于對抗革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及厭氧菌，針對性選用抗生素待藥敏實驗有結(jié)果后再進行。針對性選用抗生素應(yīng)參考當?shù)乜咕V，如萬古霉素、達托霉素、頭孢洛林等抗生素可針對MRSA，哌拉西林、氨芐西林、替卡西林等廣譜抗生素可針對革蘭陰性菌以及甲硝唑或克林霉素可針對厭氧菌。

克林霉素是一種林可酰胺類抗生素，可通過抑制核糖體轉(zhuǎn)運產(chǎn)生殺菌作用并可抑制外毒素產(chǎn)生，從而預防感染性休克發(fā)生，對A組鏈球菌感染治療效果較好。因此，美國外科感染協(xié)會(SIS)和感染性疾病協(xié)會(IDSA)均推薦克林霉素與青霉素聯(lián)合使用10～14 d治療A組鏈球菌感染導致的壞死性軟組織炎[1]。由于A組鏈球菌耐藥率不斷增加，有報道在中國耐藥率已達到95.5%，因此一般不建議單獨使用克林霉素[16]。

抗生素骨水泥由聚甲基丙烯酸甲酯和抗生素聚合而成，可作為治療壞死性筋膜炎的抗生素局部應(yīng)用方法?？杉尤牍撬嗟目股赝ǔ閺V譜抗生素，目前萬古霉素、慶大霉素和妥布霉素等應(yīng)用均較為成熟?？股毓撬嗫稍陂L時間內(nèi)維持較高的局部藥物濃度，而入血藥物濃度很低，因此有作用時間長、安全性高等優(yōu)點[17]?？股毓撬喑Ｓ糜诔醮稳y關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、術(shù)后感染翻修以及慢性骨髓炎、骨缺損的治療，可有效控制局部感染。

4.3 輔助治療

負壓封閉引流(VSD)是治療感染性傷口的一項技術(shù)，可改善傷口血運，抑制細菌生長，促進肉芽組織生長[18]。李永軍等[19]對32例壞死性筋膜炎患者在清創(chuàng)術(shù)后予臭氧水灌洗聯(lián)合VSD治療，發(fā)現(xiàn)該療法可縮短住院時間，減少手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)并可有效控制感染。對肌肉、筋膜等較緊密的創(chuàng)面組織，臨床上可選擇持續(xù)較高負壓(-40～-60 kPa)吸引，常規(guī)4～7 d更換1次VSD材料，也可根據(jù)吸引出的壞死組織量調(diào)整更換時間，量多需2～3 d更換1次，量少則延長至10 d以內(nèi)。負壓維持7～14 d并觀察到創(chuàng)面有新鮮肉芽組織生成后，行游離植皮或皮瓣移植術(shù)。

20世紀30年代到40年代，美軍醫(yī)療部隊采用X線放射療法治療氣性壞疽取得良好效果[20]。Dhawan等[21]提出，治療壞死性筋膜炎的射線范圍為低劑量的0.2～2 Sv，其作用機理為增強巨噬細胞殺滅微生物能力和促進組織修復，因此低劑量放射療法可作為潛在的壞死性筋膜炎輔助治療方法。

體內(nèi)和體外實驗結(jié)果均表明，靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)可通過超抗原抑制T細胞活化并通過中和A組鏈球菌外毒素抑制細胞因子產(chǎn)生，由此認為IVIG可用于治療A組鏈球菌引起的壞死性筋膜炎，但目前尚無研究支持IVIG對A組鏈球菌壞死性筋膜炎有效。另外，一項對美國130家醫(yī)院以及4 127例壞死性筋膜炎和鏈球菌休克綜合征患者的研究表明，IVIG對降低患者死亡率及縮短住院天數(shù)沒有效果[22]。

有研究提出，高壓氧療法可作為壞死性筋膜炎外科清創(chuàng)后的輔助治療。與周圍的肌肉和皮膚相比，筋膜缺乏血供，其所處的環(huán)境含氧量較低[23]。高壓氧療法可通過增加血氧濃度將氧氣輸送至壞死周圍區(qū)域的缺乏供氧組織，直接殺傷厭氧菌并增加白細胞活性。目前，高壓氧療法對壞死性筋膜炎的實際應(yīng)用效果仍存在爭議，加之能夠嚴密監(jiān)測患者病情的高壓氧艙十分稀少，因此臨床上并不推薦使用該方法。

5 結(jié)語

盡管壞死性筋膜炎的診斷和治療方法在不斷改進，但其死亡率和截肢率仍較高?？焖贉蚀_診斷，盡快外科介入和使用適當?shù)目股兀瑫r給予患者強有力的支持治療，是治療壞死性筋膜炎的基本原則。壞死性筋膜炎病原體的快速檢測以及有利于預后的輔助治療手段仍有待進一步研究。