蔡丹宇 夏琰 章云童 許碩貴 王攀峰

肩關(guān)節(jié)脫位是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)脫位，占全身關(guān)節(jié)脫位的50%[1]。肩關(guān)節(jié)脫位患者中，約96%為前脫位，且常合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折及肩袖損傷。對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行可靠、安全的手法復(fù)位，以恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系，緩解疼痛，同時(shí)可避免脫位肱骨頭對(duì)肌肉、神經(jīng)、血管長(zhǎng)時(shí)間壓迫而產(chǎn)生繼發(fā)損傷。肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法較多[2-3]，成功率各不相同，操作不當(dāng)時(shí)甚至?xí)^發(fā)肱骨近端及肩胛骨的骨折或引起神經(jīng)、血管損傷，因此選擇理想的復(fù)位方法至關(guān)重要?？焖佟⒖煽?、安全(FARES)復(fù)位方法為一種新方法，其具有簡(jiǎn)單、快捷、成功率高、無(wú)痛及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸得到推廣。本研究通過(guò)回顧性分析，觀察FARES法與傳統(tǒng)Hippocrates法復(fù)位肩關(guān)節(jié)脫位患者的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②受傷至就診時(shí)間在24 h內(nèi)；③既往無(wú)肩關(guān)節(jié)脫位史；④就診前未使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮藥物；⑤完全清醒，能夠配合復(fù)位操作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肱骨近端Neer分型Ⅲ型、Ⅳ型骨折；②合并關(guān)節(jié)盂骨折相關(guān)脫位；③多發(fā)損傷；④既往有頸椎病、肩周炎等引起肩關(guān)節(jié)功能障礙的疾病史；⑤昏迷或酗酒。

1.2 一般資料

回顧2014年3月至2019年3月上海長(zhǎng)海醫(yī)院骨科急診因肩關(guān)節(jié)前脫位的106例患者的病例資料。將患者分為兩組，A組54例患者，均采用FARES法復(fù)位，其中男39例女15例；年齡為(52.1±12.5)歲；致傷原因?yàn)樗?6例，交通傷6例，運(yùn)動(dòng)傷22例；受傷至復(fù)位時(shí)間為(8.84±3.14) h(0.5～21 h)。B組52例患者，均采用Hippocrates法復(fù)位，其中男42例，女10例；年齡為(53.7±11.7)歲；致傷原因?yàn)樗?0例，交通傷11例，運(yùn)動(dòng)傷21例；受傷至復(fù)位時(shí)間為(9.0±3.34)h(0.5～20 h)。所有患者均行常規(guī)X線(xiàn)攝片、肩關(guān)節(jié)CT平掃檢查確診為肩關(guān)節(jié)前脫位。兩組患者的性別、前脫位類(lèi)型、受傷原因、合并大結(jié)節(jié)骨折的分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，兩組患者的年齡、受傷至復(fù)位時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 復(fù)位方法

A組：患者仰臥于檢查床，術(shù)者立于患側(cè)，雙手于中立位握住患肢腕部，于肘關(guān)節(jié)伸直位對(duì)患肢施以軸向牽引，牽引過(guò)程中逐漸外展患肢。在此過(guò)程中，以2～3次/s的頻率、約5 cm的幅度垂直于患者身體冠狀面進(jìn)行反復(fù)抖動(dòng)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展達(dá)90 °時(shí)，在持續(xù)牽引、抖動(dòng)及外展肩關(guān)節(jié)的同時(shí)外旋患肢，肩關(guān)節(jié)外展達(dá)120 °時(shí)肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位。

B組：患者仰臥于檢查床，術(shù)者立于患側(cè)面對(duì)患者，兩手緊握患肢腕部，一足著地，另一足跟伸至患側(cè)腋下，向上蹬腋部和附近胸壁(右肩用右腳，左肩用左腳)，臂外展沿患肢縱軸方向牽引并外旋，在牽引過(guò)程中利用杠桿原理復(fù)位肱骨頭。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)及觀察指標(biāo)

復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)如下：①肩關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解；②肩峰“方肩”畸形消失，Dugas征陰性；③影像學(xué)檢查提示復(fù)位成功。兩次嘗試復(fù)位未獲成功者為復(fù)位失敗，需在手術(shù)室行全身麻醉下手法復(fù)位。

復(fù)位成功后肩肘吊帶固定3周，3周后指導(dǎo)患者進(jìn)行積極功能鍛煉。

記錄復(fù)位成功率，復(fù)位操作時(shí)間，嘗試復(fù)位次數(shù)，及復(fù)位后的并發(fā)癥(包括肩胛骨骨折、肱骨近端骨折、臂叢神經(jīng)及血管損傷)。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組患者傷后至復(fù)位前、復(fù)位過(guò)程中及復(fù)位成功后的疼痛感覺(jué)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間為6～15個(gè)月，平均(11.0±2.7)個(gè)月。A組患者均功能恢復(fù)良好。B組患者中1例并發(fā)肱骨解剖頸骨折，輕度移位，予外展架固定，6周后復(fù)查X線(xiàn)片示骨折愈合良好，后期功能輕度受限；1例合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者于復(fù)位過(guò)程中并發(fā)Neer Ⅳ型肱骨近端骨折，擇期行人工肱骨頭置換術(shù)，功能恢復(fù)滿(mǎn)意。

2.1 復(fù)位情況

A組患者中51例成功復(fù)位，成功率94.4%；其中1次復(fù)位成功43例(79.6%)，2次復(fù)位成功8例；3例復(fù)位失敗者，均在全身麻醉下成功復(fù)位。B組患者中42例成功復(fù)位，成功率80.8%；其中1次復(fù)位成功30例(57.8%)，2次復(fù)位成功12例；10例復(fù)位失敗者中，1例并發(fā)肱骨近端粉碎性骨折，行人工肱骨頭置換手術(shù)治療(圖1)，余9例在全身麻醉下成功復(fù)位。兩組間復(fù)位成功率存在差異(χ2=2.496，P=0.039),1次及2次復(fù)位成功比較存在差異(χ2=1.967，P=0.008)。A組復(fù)位操作時(shí)間為0.5～5 min，平均(2.16±0.96)min；B組復(fù)位時(shí)間為1.5～10.5 min，平均(5.68±1.33)min。A組復(fù)位操作時(shí)間明顯短于B組(t=6.126，P=0.001)。

圖1 72歲女性患者，摔傷致右肩部疼痛、畸形、活動(dòng)受限3 h，X線(xiàn)檢查提示右肩關(guān)節(jié)前脫位伴大結(jié)節(jié)骨折(a)，急診嘗試Hippocrates手法復(fù)位失敗，X線(xiàn)及三維CT檢查提示并發(fā)肱骨近端Neer Ⅳ型骨折(b,c)，傷后3 d行人工肱骨頭置換術(shù)治療，術(shù)后隨訪(fǎng)患者功能良好，X線(xiàn)檢查示人工肱骨頭與關(guān)節(jié)盂對(duì)合良好(d)

2.2 VAS評(píng)分

患者受傷至復(fù)位前VAS評(píng)分A組為(7.26±0.47)分,B組為(7.44±0.37)分，兩組間無(wú)差異(t=0.161，P=0.764)。復(fù)位過(guò)程中VAS評(píng)分A組為(1.60±0.96)分，顯著低于B組[(5.44±0.44)分,t=6.461,P=0.000]。復(fù)位成功后VAS評(píng)分A組為(1.45±0.38)分，B組為(2.51±0.42)分，兩組間無(wú)差異(t=2.741，P=0.081)。

2.3 復(fù)位并發(fā)癥

A組無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，B組2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例并發(fā)肱骨解剖頸骨折，輕度移位，予外展架固定6周后復(fù)查X線(xiàn)片示骨折愈合良好，后期功能輕度受限；1例合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者，復(fù)位過(guò)程中并發(fā)Neer Ⅳ型肱骨近端骨折，擇期行人工肱骨頭置換術(shù)治療。兩組間并發(fā)癥的發(fā)生存在差異(χ2=7.128，P=0.000)。

3 討論

肩關(guān)節(jié)脫位是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)脫位，常伴有骨折及軟組織損傷。約10%～30%的肩關(guān)節(jié)前脫位患者伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折，其發(fā)生機(jī)制可能與肩袖牽拉、肩峰撞擊及盂緣剪切有關(guān)[4]。Atef等[5]報(bào)道了240例創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位患者，其中60%存在合并損傷，主要為肩袖損傷、肱骨大結(jié)節(jié)骨折、Hill-Sachs損傷、Bankart損傷、腋神經(jīng)損傷等，其發(fā)生率與患者年齡、受傷機(jī)制等相關(guān)。對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行可靠、安全的手法復(fù)位，恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系，緩解疼痛，同時(shí)避免脫位的肱骨頭對(duì)肌肉、神經(jīng)、血管長(zhǎng)時(shí)間壓迫而產(chǎn)生繼發(fā)損傷。

肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法較多，其各具優(yōu)缺點(diǎn)，復(fù)位成功率也各不相同，操作不當(dāng)時(shí)甚至?xí)?dǎo)致肱骨近端骨折、肋骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。Hippocrates法是臨床最常用方法，其操作簡(jiǎn)單，多數(shù)情況下可由1位醫(yī)師獨(dú)立完成。但是，當(dāng)患者肌肉發(fā)達(dá)或肌肉痙攣出現(xiàn)不自主對(duì)抗術(shù)者牽引時(shí)，會(huì)加重疼痛，導(dǎo)致復(fù)位失敗。此外，粗暴的牽引及不當(dāng)操作常導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)軟骨損傷、血管及神經(jīng)牽拉傷、骨折等醫(yī)源性損傷[6-7]。老年患者肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，無(wú)論是否伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折，復(fù)位時(shí)均更易出現(xiàn)骨折，加重病情。Guo等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，76例合并大結(jié)節(jié)骨折的肩關(guān)節(jié)脫位患者中，18例發(fā)生醫(yī)源性肱骨解剖頸骨折，其中13例為Hippocrates法復(fù)位所致。本研究中，采用Hippocrates法復(fù)位的2例患者并發(fā)醫(yī)源性肱骨近端骨折，其中1例為肱骨解剖頸骨折，予外展支具固定保守治療，1例因骨折為粉碎性而不得不行人工肱骨頭置換手術(shù)。Tamaoki等[9]認(rèn)為，在行肩關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)，予利多卡因局麻后再行手法復(fù)位可減輕疼痛，縮短復(fù)位時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生。許多學(xué)者建議行肩關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)使用靜脈鎮(zhèn)靜，特別是對(duì)于初次發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位的患者[10]。常用藥物是阿片類(lèi)和苯二氮卓類(lèi)，但它們有引起心血管不良反應(yīng)和呼吸抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)，在老年患者中風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。Kothari等[12]報(bào)道了一種安全有效的俯臥位肩胛骨復(fù)位法，復(fù)位前予芬太尼和咪唑安定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，其成功率達(dá)96%。不過(guò)采用該方法復(fù)位時(shí)間較長(zhǎng)，且對(duì)肥胖患者難以適用，限制了其進(jìn)一步推廣[13]。

FARES法用于肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位具有快捷、復(fù)位成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被廣泛應(yīng)用。本研究表明，F(xiàn)ARES法復(fù)位成功率高達(dá)94.4%，與既往報(bào)道相符。FARES法操作簡(jiǎn)單，可一人獨(dú)自操作，無(wú)需麻醉，在牽引過(guò)程中輕柔抖動(dòng)患肢，可使肌肉放松，避免對(duì)抗；而患肢外展至90 °后逐漸外旋，肱骨頭緩慢靠近關(guān)節(jié)盂后順利滑入，復(fù)位效果好，同時(shí)顯著降低復(fù)位過(guò)程中的疼痛感。

綜上所述，F(xiàn)ARES法是治療肩關(guān)節(jié)前脫位較理想的方法,值得臨床上推廣應(yīng)用。