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      膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤1例

      2020-11-03 10:06:36孫皓月林細州吳樂燦鄭亮
      關(guān)鍵詞:左肝乳頭狀黏液

      孫皓月,林細州,吳樂燦,鄭亮

      (溫州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,浙江 溫州 325000)

      膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct,IPMN-B)是膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile tract,IPNB)的一種病理類型,約占IPNB的三分之一,臨床罕見,而發(fā)生于肝內(nèi)膽管的IPMN-B更為罕見。溫州市人民醫(yī)院近期收治1例肝內(nèi)膽管IPMN-B病例,現(xiàn)報告如下。

      1 病例資料

      患者,男,75歲,因“發(fā)熱伴皮膚鞏膜黃染10 d”入院。患者10 d前因“著涼”后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.1 ℃,伴皮膚鞏膜黃染,伴惡心嘔吐,乏力納差,無腹痛,無消瘦,于門診抗感染治療后患者體溫降至正常,但皮膚仍瘙癢,故收住我科。既往有胃大部切除及膽囊切除術(shù)史,患有2型糖尿病20年余,血糖控制可。入院查體:生命體征平穩(wěn),皮膚鞏膜黃染,胸腹部見多條抓痕,腹軟,可見多條陳舊性手術(shù)瘢痕,余查體未見陽性體征。入院后輔助檢查:腫瘤標(biāo)志物:CA19-9:30.1 U/mL;AFP、CEA、CA12-5均正常。血生化檢查提示淤膽指標(biāo)高(見表1),余血常規(guī)、肝炎系列、凝血功能均無殊。上腹部增強CT及上腹部增強MRI+磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)均提示:肝內(nèi)膽管及膽總管擴張,以左肝內(nèi)膽管及膽總管為著,左肝內(nèi)膽管內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀充盈缺損影,肝內(nèi)膽管邊緣持續(xù)強化,膽總管橫徑32 mm。 診斷提示:肝內(nèi)膽管、膽總管擴張:膽管內(nèi)乳頭狀黏液瘤待排;左肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石;肝左葉局部缺如;膽囊切除術(shù)后改變(見圖1)。因手術(shù)指征明確,故轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。

      術(shù)前診斷:肝內(nèi)外膽管擴張:膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤?梗阻性黃疸;肝內(nèi)膽管結(jié)石;2型糖尿病。于全麻下行左半肝切除+肝外膽管切除+膽道鏡探查+膽腸吻合+小腸側(cè)側(cè)吻合+腸粘連松解術(shù)。術(shù)中所見:結(jié)腸系膜與腹壁粘連,左肝略萎縮,質(zhì)硬,肝內(nèi)膽管擴張,內(nèi)見數(shù)枚結(jié)石,大者直徑約1.8 cm, 膽總管擴張,直徑約2.5 cm,內(nèi)可見黏液樣液體及膽汁,切下左肝外葉后,剖開標(biāo)本可見肝內(nèi)膽管一約2.0 cm×1.5 cm黏液瘤(見圖2),質(zhì)軟,腫瘤表面可見黏液分泌,余肝及胃胰腺脾臟盆腔未見明顯腫塊及轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后病理見圖3,左肝:符合膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤伴相關(guān)的浸潤癌,腫塊大小 3 cm×2.3 cm×1 cm,癌組織侵入膽管周圍肝實質(zhì), 脈管、神經(jīng)未見肯定累犯證據(jù)。癌組織靠近肝切緣(<1 mm),膽管切緣陰性;膽總管上、膽總管下:符合慢性膽管炎伴擴張。免疫組化:CK7部分(+), CK19(+),CK8(+),CK18(+),CK20部分(+),CDX-2部分(+),Hep-1小灶(+),AFP(-),MSH6(+),MSH2(+),PMS2(-),MLH1(+),S-100神經(jīng)(+),CD34血管(+),D2-40淋巴管(+),Ki67約50%(+)。術(shù)后隨訪10個月,患者一般情況良好,未見腫瘤復(fù)發(fā)。

      2 討論

      IPMN-B是一種黏液高分泌性的膽管乳頭狀腫瘤,起源于膽管上皮細胞,可伴有不同程度的異型性,部分進展為癌。文獻報道其惡變率為64%~89%,伴有癌變者,預(yù)后不佳[1]。目前發(fā)病機制尚不明確,多認(rèn)為其與膽管結(jié)石反復(fù)感染、化膿性膽管炎、膽道系統(tǒng)異常等引起的膽汁淤積,以及長期胰液慢性刺激引起的膽管周圍炎和周圍上皮增生相關(guān)[2]。 本例患者在左肝病變處亦同時合并多發(fā)膽管結(jié)石。該病早期臨床癥狀不典型,后期因腫瘤組織分泌的黏液及壞死脫落的腫瘤細胞阻塞膽管,出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛等一系列非特異性膽道梗阻表現(xiàn)。但本病黃疸呈波動性變化,該特征有助于診斷IPMN-B。 本例患者動態(tài)監(jiān)測膽紅素變化,亦符合波動性改變。這是由于黏液分泌增多-膽道壓力增高-高壓力迫使黏液膽汁排出-膽道壓力降低所致。

      表1 患者入院后肝功能變化

      圖1 上腹部增強CT(A)、上腹部增強MRI(B)及MRCP(C)

      圖2 黏液瘤(A)及分泌的黏液(B)

      圖3 術(shù)后病理(HE,×40)

      在生化指標(biāo)中,反復(fù)發(fā)作的膽管炎引起轉(zhuǎn)氨酶升高,黏液分泌造成的膽道梗阻可引起血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽汁酸等升高,在腫瘤指標(biāo)中,文獻報道約有40%的病例CA19-9和20%的病例血清CEA升高,考慮與黏液引起梗阻性黃疸相關(guān),但并不能憑此鑒別是否合并癌變[3]。也有研究發(fā)現(xiàn),相對于單純性囊腫,腫瘤相關(guān)糖蛋白TAG-72在黏液性腫瘤中呈高表達,認(rèn)為TAG-72對黏液性腫瘤的診斷價值較高[4]。影像學(xué)的特征性改變在IPMN-B的診斷中意義較大,主要可概括腫瘤、黏液和膽系擴張。有文獻報道100%的IPMN-B患者可見膽管擴張,55%的可見擴張膽管腔內(nèi)存在占位性病 變[5]。其中,磁共振檢查(包括增強MR+MRCP)特異性更高,可清晰顯示肝內(nèi)外膽管的擴張、腫瘤及其與周圍組織的關(guān)系,若發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)腫塊有蒂且與壁相連可區(qū)別于結(jié)石。如發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)存在“漂浮征”,對診斷具有提示意義[6]。此外,肝細胞特異性對比劑釓塞酸二鈉Gd-ethoxybenzyl(EOB)-DTPA增強MRI,可縮短膽管內(nèi)膽汁T1信號,使黏液表現(xiàn)為充盈缺損,從而與膽汁進行區(qū)分,同時還可顯示膽系擴張和腫塊,評估腫塊的強化特點,對BT-IPMN的診斷具有重要意義[7]。而在經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳頭口流出膠凍狀黏液或膽管內(nèi)抽出黏液,且在造影后擴張的膽管內(nèi)充滿絮狀,不規(guī)則的漂浮狀充盈缺損,應(yīng)高度懷疑該疾病。術(shù)中膽道鏡也可以直觀地顯示病變范圍,進而確定手術(shù)方式[8]。

      目前IPMN-B的術(shù)前診斷率仍然較低,仍需與膽管細胞癌、先天性膽管囊狀擴張癥、復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎、肝臟黏液性囊腺瘤等相鑒別。手術(shù)是治療IPMN-B患者的首選,完整切除腫瘤和切緣陰性可使患者獲得較好的預(yù)后。對于無法行手術(shù)根治性切除或不能耐受手術(shù)的患者,可行腫瘤姑息性治療,如鈥激光燒灼術(shù)、激光腫瘤切除術(shù)、氬離子束凝固術(shù)、管腔內(nèi)放化療等,具有一定的療效,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[9]。而通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)實現(xiàn)淤積膽汁內(nèi)引流,經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(PTBD)或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)實現(xiàn)外引流,能緩解膽道梗阻癥狀,但因膽汁黏稠且引流管管徑較細,引流效果差,容易繼發(fā)感染[10]。

      總之,IPMN-B是一類臨床少見、診斷較為困難、惡變率較高的膽道良性腫瘤,需早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

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