劉英凱 孟繁碩 司御臣 劉超 劉其林

摘 要：糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是糖尿?。―ibetesmellitus，DM）常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，也越來(lái)越成為各個(gè)國(guó)家適齡勞動(dòng)力致盲的最常見(jiàn)的原因[1]。DR屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)消渴目病范疇，自古有“云霧移睛”、“血灌瞳神”的說(shuō)法。西醫(yī)認(rèn)為本病是由于長(zhǎng)期高血糖或糖尿病并高血脂、高血壓等異常指標(biāo)對(duì)視網(wǎng)膜微血管長(zhǎng)期的、慢性的損害，進(jìn)而出現(xiàn)眼干眼澀、進(jìn)行性視力障礙為特征的一種眼部疾病。中醫(yī)在治療DR方面具有完整的理論體系和豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，本文就近年中醫(yī)對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變病因病機(jī)展開(kāi)綜述。

關(guān)鍵詞：糖尿病;視網(wǎng)膜病變;中醫(yī)治療

一、糖尿病性視網(wǎng)膜病變病名

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)跉v代古籍中尚未記載，但對(duì)由消渴病引起的目疾有所記述，如見(jiàn)《三消論》：“夫消渴者多變聾盲目疾”?；蛉纭睹貍髯C治要訣》：“三消久之，精血既虧，或目無(wú)見(jiàn)”。或如《金匱鉤玄》中：“水液既不能滲，泄浸潤(rùn)于外，則陰燥竭而無(wú)以自養(yǎng)，故久而多變?yōu)槊@肓、瘡瘍、痤痱之類(lèi)而危殆?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)將其命名為“消渴目病”，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“視惑”、“暴盲”等范疇。如此命名可知悉此目病影響視力甚至致盲主要因?yàn)橄什∥吹玫捷^好的控制，我們?cè)谥委熛誓坎≈攸c(diǎn)在控制血糖，這是與其它眼科疾病不同的地方。

二、糖尿病視網(wǎng)膜病變病因病機(jī)

1.病因

本病由消渴病發(fā)展而來(lái)，兩者病因相似，主要由于體質(zhì)因素、稟賦不足、飲食不節(jié)，情志失和，勞欲過(guò)度，外感六淫毒邪所致。

（1）體質(zhì)因素：《臨證醫(yī)案指南·三消》“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津枯熱淫而已”。素體陰虛，致使虛火內(nèi)生，火性炎上，上犯目竅，灼傷目中血絡(luò)，目睛失養(yǎng)，或陰津虧虛，不能上承目絡(luò)而成內(nèi)障。

（2）稟賦不足：自身稟賦不足，臟腑柔弱，精血津液不足易發(fā)消渴。《審視瑤函》：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有生發(fā)長(zhǎng)養(yǎng)之功而目不病;少有虧滯，目病生矣?！本蛞合滴迮K六腑之精華，臟腑運(yùn)化正常目得以視，若臟腑精氣不足，精血虛衰，不榮目竅，神光衰微而見(jiàn)視物模糊。

（3）飲食不節(jié)：《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“消癉仆擊……肥貴人則膏梁之疾也”。言明過(guò)食肥甘厚膩可致脾胃積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，而發(fā)消渴病，或致脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅，致視物昏朦。

（4）情志失和：《靈樞·五變》曰：“夫柔弱者，……怒則氣上逆，胸中畜積，血?dú)饽媪?，寬皮充膚，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。 《靈樞·百病始生篇》曰：“喜怒不節(jié)則傷臟”。說(shuō)明情志失和傷肝，肝失疏泄，久之化火，消爍陰津而發(fā)為消渴。另一方面，氣郁化火，肝火上炎，灼傷目絡(luò)，視物不清。

（5）勞欲過(guò)度：《外臺(tái)秘要·消渴消中》說(shuō)：“房室過(guò)度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。勞欲過(guò)度，以致腎陰虧損，母病及子，肝腎兩虛，精血虛衰，不榮目竅，目睛失養(yǎng)，或肝腎臟腑功能失調(diào)，令痰壅風(fēng)動(dòng)，上擾清竅而致，損耗陰精，致腎虛精虧，虛火內(nèi)生，上蒸肺胃，而發(fā)為消渴。

（6）外感六淫毒邪：《素問(wèn)·靈樞》曰：“余聞百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，徇毫毛而入腠理，或復(fù)還，或留止，或?yàn)轱L(fēng)腫汗出，或?yàn)橄D?！雹偻飧辛岸緝?nèi)侵，化熱生燥，燥熱傷陰，誘發(fā)消渴病。②外感六淫邪毒侵襲人體，侵襲散膏，臟腑氣化功能失常，發(fā)為消渴。

2.病機(jī)

關(guān)于消渴目病的病機(jī)認(rèn)識(shí)眾說(shuō)紛紜，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病因消渴日久，耗傷氣陰， 陰津虧虛，不能上乘于目，目竅失養(yǎng)，從而發(fā)病，如朱震亨《金匱鉤玄》中云：“水液既不能滲，泄浸潤(rùn)于外，則陰燥竭而無(wú)以自養(yǎng)，故久而多變?yōu)槊@肓、瘡瘍、痤痱之類(lèi)而危殆”。在《靈樞·本臟》也論述了肝與消癉的關(guān)系如“肝脆則善病消癉易傷”。說(shuō)明精血虧虛與肝病是DR形成的重要病機(jī)。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)DR的不斷深入研究，不同醫(yī)家有著不同看法。劉文峰教授[2]認(rèn)為，消渴目病的病機(jī)是氣虛血瘀、痰濕內(nèi)阻、肝腎陰虛、肝郁生熱、血熱妄行等因素所致的目絡(luò)阻滯，失于滋養(yǎng)，而引起內(nèi)障眼病。仝小林教授[3]認(rèn)為絡(luò)脈受損是糖尿病微血管病變的病理基礎(chǔ)，其發(fā)展過(guò)程分為由氣及血，由絡(luò)滯、絡(luò)瘀到絡(luò)閉、絡(luò)損，故要以以活血化瘀通絡(luò)作為基本原則。張翰文[4]認(rèn)為，肝郁陰虛證多表現(xiàn)為中期癥狀，隨消渴病病程進(jìn)展，久病必及腎，水不濟(jì)火，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，導(dǎo)致血溢脈外;或水不涵木，腎病及肝，肝腎陰虛，精血不足，不能上輸，目失濡養(yǎng)均能發(fā)為本病。張彥麗[5]認(rèn)為，肝郁陰虛、濕熱內(nèi)生、痰瘀交阻是消渴變證的根源，肝郁陰虛是消渴發(fā)病的內(nèi)在因素，肝失疏泄是消渴發(fā)病的病理機(jī)制。肝郁生濕，郁久化熱，血熱妄行，易造成消渴目病早期出血的癥狀。樸仁善等[6]認(rèn)為DR的發(fā)生是臟腑虛衰，與肝臟密切相關(guān)，是消渴日久，耗傷腎陰，“母病及子”，肝臟失養(yǎng)，肝在竅為目，目睛失養(yǎng)則為目障。綜上所述，以肝郁氣滯、陰虛燥熱為本，血熱妄行、痰瘀互結(jié)為標(biāo)是消渴目病病機(jī)的主要組成部分。

參考文獻(xiàn)：

[1] R.Lee，T.Y.Wong，and C.Sabanayagam，“Epidemiology ofdiabetic retinopathy， diabetic macular edema and relatedvision loss，” Eye and Vision，vol.2，no.1，2015.

[2] 劉文峰，王德惠.劉文峰中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016.

[3] 王佳，李青偉，楊映映，等.仝小林防治早期糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥.2017，36（6）：512-515.

[4] 張翰文，石巖.糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)病機(jī)初探[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2018，20（2）：121-123.

[5] 張彥麗.肝與消渴芻議[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2009，15（10）：10-12.

[6] 樸仁善，接傳紅，王建偉，等.從肝脾相關(guān)理論論治糖尿病性黃斑水腫[J].中醫(yī)雜志.2019，60（5）：433-435.