戴曉英，馬紅梅，倪 玲，宋小玲，李玉娟，劉金花，許亞軍

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 風濕免疫科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學院 心理學教研室，安徽 蕪湖 241002)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是以多種自身抗體導致靶器官損害為特點的累及皮膚、腎臟、關節(jié)、心肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等多個臟器和系統(tǒng)的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病[1]，多發(fā)于中青年女性[2]，我國SLE發(fā)病率約為79/10萬[3]。SLE的治療與認知因素相關，教育及自我管理對該病的治療和降低復發(fā)率具有重要意義[4]，故本研究主要探討認知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)聯(lián)合聚焦解決模式(solution focused approach，SFA)對女性SLE的疾病活動度改善狀況，為SLE的臨床治療和護理提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性隨機對照研究，選取2017～2019年在弋磯山醫(yī)院風濕免疫科進行治療的SLE女性住院患者，共計140例，按照隨機對照原則分為對照組和研究組，每組各70例。納入標準:①符合美國風濕病協(xié)會1997年修訂的SLE分類標準及中華醫(yī)學會風濕病學分會的《SLE診斷及治療指南》。②患者或家屬對治療方案知情同意并簽字；③資料完整，患者檢查治療配合。

1.2 分組 依據(jù)世界衛(wèi)生組織的年齡劃分新標準，對照組和研究組分別分為青少年(44歲及以下)、中年(45～59歲)、老年(60歲以上)，對照組各亞組人數(shù)分別為35、26和9例，研究組各亞組人數(shù)分別為40、22和8例。依據(jù)住院日期對照組和研究組分別分為≤7 d、8～14 d及≥15 d，對照組各亞組人數(shù)分別為10、29和31例，研究組各亞組人數(shù)分別為11、40和19例。

1.3 干預方法 成立專項護理小組，包括主治醫(yī)師以上2名、心理咨詢師1名、護士長1名和責任護士9名，成員具備5年及以上風濕免疫科相關工作經(jīng)驗。對照組進行SLE的常規(guī)治療和護理，研究組在此基礎上實施CBT聯(lián)合SFA。干預時間為入院后第1天開始，每日探望患者時進行有針對性的CBT聯(lián)合SFA，每次30～60 min，每周3次，重復上述干預模式直至患者出院。

CBT的實施內(nèi)容[5-6]：①了解焦點問題的治療方法；②識別自動思維與放松訓練；③對抗歪曲認知與焦慮/抑郁分級；④改變歸因方式與任務分解；⑤發(fā)現(xiàn)核心信念與積極意向；⑥復習、目標和計劃、應對挫折和預防復發(fā)。SFA包含以下步驟[7]：①描述問題。與患者建立良好關系，引導講述心理感受及焦點問題，回憶處理應對方法及體驗。②構建目標。明確自己最想解決的問題及目標。③探查例外。探討成功體驗，發(fā)現(xiàn)解決問題的優(yōu)勢資源以及有效方法。④給予反饋。給予激勵，引導前進。⑤評價進步。給予肯定和表揚，制定新目標。本研究干預方法是聯(lián)合CBT與SFA，以CBT的6個階段為實施內(nèi)容，借助SFA的5大步驟，形成干預模型，逐步干預女性SLE患者的主要癥狀及問題，每次干預前，重點檢驗上輪的干預效果。

1.4 評價指標 采用SLE疾病活動度評分2000(systemic lupus erythematosus disease activity index 2000,SLEDAI-2000)評估疾病的活動性[8]。對照組和研究組在入院和出院時均進行SLEDAI評分評價SLE的活動度，分析SLEDAI評分在對照組和研究組間以及亞組間的變化。

2 結(jié)果

2.1 對照組與研究組一般情況比較 140例SLE患者平均年齡為(43.14±14.06)歲，病程長為(13.55±5.51)d，入院時SLEDAI總均分為(11.80±6.13)分。結(jié)果顯示，對照組與研究組在年齡(包括青少年、中年及老年)、受教育程度、是否首診及住院時間(包括≤7 d、8～14 d及≥15 d)上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 對照組和研究組一般情況比較

2.2 不同年齡段及受教育程度患者入院與出院時SLEDAI評分比較 對照組和研究組出院時SLEDAI總均分分別低于入院時(P<0.05)，但兩組間SLEDAI總均分變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組和研究組不同年齡段患者出院時SLEDAI得分均低于入院時(P<0.05)，但研究組中年患者SLEDAI得分下降幅度高于對照組(P<0.05)，其他組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組不同受教育程度患者入院時SLEDAI得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同受教育程度患者出院時SLEDAI得分均低于入院時(P<0.05)，但受教育程度為初中的患者SLEDAI得分下降幅度高于受教育程度為高中以上(P<0.05)；研究組不同受教育程度患者出院時SLEDAI得分均低于入院時(P<0.05)，但不同受教育程度患者SLEDAI得分下降幅度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組受教育程度為高中以上患者SLEDAI得分下降幅度高于對照組(P<0.05)，其他組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同年齡段及受教育程度患者入院與出院時SLEDAI評分比較

2.3 是否首診及不同住院時間患者入院與出院時SLEDAI評分比較 結(jié)果顯示，對照組和研究組是否首診患者出院時SLEDAI得分均低于入院時(P<0.05)，但研究組首診患者SLEDAI得分下降幅度高于對照組(P<0.05)，其他組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組不同住院時間患者出院時SLEDAI得分均低于入院時(P<0.05)，其他組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組不同住院時間患者入院時SLEDAI得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同住院時間患者出院時SLEDAI得分均低于入院時(P<0.05)，但住院時間≤7 d和≥15 d患者SLEDAI得分下降幅度高于住院時間8～14 d患者(P<0.05)。研究組住院時間≤7 d患者SLEDAI得分下降幅度高于對照組(P<0.05)，其他組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 是否首診及不同住院時間患者入院與出院時SLEDAI評分比較

3 討論

SLE的活動度主要從臨床癥狀和實驗室檢測結(jié)果兩個方面進行判斷，SLEDAI由9個系統(tǒng)的24項指標組成，其中16項是臨床指標，9項是實驗室結(jié)果指標，目前臨床已廣泛使用，能較為完整和準確地反映SLE的活動度及治療效果，故本研究選用SLEDAI作為衡量女性SLE患者疾病活動度和治療效果的評價指標。CBT對很多疾病具備治療效果，目前研究發(fā)現(xiàn)CBT對SLE患者的心理狀況、健康行為等具備改善作用[9]，但這些研究未聚焦在CBT對SLE疾病活動度的改善。研究證實SFA對各類人群心理健康存在積極作用[10]，其與CBT一樣，研究未聚焦對SLE疾病活動度的改善。本研究聯(lián)合CBT與SFA，并對干預方法進行相關設計，優(yōu)劣互補，從而達到對女性SLE患者疾病活動度的改善。

在年齡、受教育程度、是否首診、住院時間以及入院SLEDAI評分上，對照組與研究組無差異，故對照組與研究組出院SLEDAI評分的差異可以作為衡量SLE活動度和治療效果的評價指標。本研究結(jié)果顯示CBT聯(lián)合SFA對整體女性SLE患者的疾病活動度改善效果不明顯，SLE與很多心身疾病較為相似，心理干預對包括SLE在內(nèi)的很多心身疾病的存在一定治療作用，其治療結(jié)果多局限在對某些心理癥狀的改善，而對疾病的活動度和某些軀體癥狀的改善作用多不明確[11]。表2結(jié)果顯示CBT聯(lián)合SFA對中年或高中以上女性SLE患者疾病活動度的改善效果比常規(guī)治療和護理效果好，而對其他年齡段或受教育程度水平低的女性SLE患者的疾病活動度的改善效果不明顯。可能因中年或受教育程度高的女性知識、領悟、言語理解、表達、概念形成等認知功能較為完善，更易接受科學觀念改善自身癥狀或/及情緒，從而達到治療目的[12]。

表3結(jié)果說明CBT聯(lián)合SFA對首診女性SLE患者疾病活動度的改善比常規(guī)治療和護理效果好，而對非首診患者效果不明顯。其原因主要可能為：①首診患者疾病的活動度較非首診患者輕，較易通過相關治療進行改善；②首診患者的某些心理癥狀(抑郁、焦慮、強迫等)與認知功能關系密切，較易被改善[13]，而非首診的SLE患者經(jīng)過多次治療，疾病遷延不愈乃至疾病的活動度增加，喪失治療信心，治療依從性較低，觀念固化，因此心理干預對其疾病的活動度改善效果不明顯。同時CBT聯(lián)合SFA對住院時間≤7 d女性SLE患者的改善效果比常規(guī)治療和護理效果好，而對住院時間≥8 d的患者效果不明顯，可能因為住院時間≤7 d SLE患者的疾病活動度低，因此臨床的治療效果較好，CBT聯(lián)合SFA較易治改善SLE患者的疾病活動度。

SLE的發(fā)病機制目前尚不明確，目前普遍認為是在遺傳、免疫、感染、環(huán)境等多種因素的共同作用下，組織細胞的結(jié)構改變，或者免疫活性細胞突變導致自身耐受性喪失及機體免疫平衡破壞，CBT聯(lián)合SFA對部分女性SLE患者(中年、高中以上、首診以及住院時間≤7 d的患者)疾病活動度的改善可能為心理干預改善了該類患者的認知及心理狀態(tài)，進一步幫助機體的重建自身耐受性及免疫平衡[14]，因而改善了SLE患者的臨床癥狀和實驗室檢測結(jié)果[15]。而CBT聯(lián)合SFA對整體女性SLE患者的自身耐受性及機體免疫平衡重建是有限的，因而對整體女性SLE患者的疾病活動度改善效果不明顯。

綜上所述，CBT聯(lián)合SFA對整體女性SLE患者疾病活動度改善效果不明顯，而對中年、高中以上、首診以及住院時間≤7 d的女性SLE患者的疾病活動度有明顯的改善作用，其具體作用機制尚待進一步研究，尤其心理作用的中介機制將作為后續(xù)研究的重點。