任昕燕，徐霓影，許優(yōu)君，蓋家興，王俊杰

(浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310053)

跌倒與相關(guān)傷害常見于老年人，是導(dǎo)致老年人患病和死亡的重要因素之一。全球范圍內(nèi)，每3位老年人中就有1位每年跌倒1次，我國老年人的跌倒發(fā)生率約為18.3%[1]。跌倒不僅會導(dǎo)致老年人骨折、功能受限等身體損害，還會增加生理機(jī)能、認(rèn)知衰弱、抑郁等患病率，同時(shí)降低其生活質(zhì)量、加重家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重者甚至危及生命[2]。社區(qū)是老年人生活、活動的主要場所，調(diào)查[3]顯示約84.5%的社區(qū)老年人選擇居家或社區(qū)與居家相結(jié)合的養(yǎng)老模式，因而社區(qū)、居家環(huán)境也是老年人跌倒的經(jīng)常發(fā)生地。調(diào)查[4]顯示，發(fā)生跌倒最多的地點(diǎn)是家中(47.5%)，其次是小區(qū)公共場所(20%)。21世紀(jì)以來，我國老齡化進(jìn)程加速發(fā)展，面對持續(xù)增加的老年群體，積極預(yù)防老年人跌倒以及相關(guān)傷害是家庭、社區(qū)需關(guān)注的重要問題，也是實(shí)現(xiàn)健康老齡化的主要舉措之一。本研究通過檢索、評價(jià)、匯總社區(qū)老年人預(yù)防跌倒的最佳證據(jù)，旨在為社區(qū)老年人跌倒預(yù)防工作提供科學(xué)的實(shí)踐建議,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 確立循證問題 根據(jù)循證問題開發(fā)工具(PIPOST)提出問題[5]，即證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(P)為社區(qū)老年人，干預(yù)措施(I)為跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、運(yùn)動鍛煉、多因素干預(yù)等，證據(jù)應(yīng)用人員(P)為社區(qū)衛(wèi)生保健人員，結(jié)局(O)為跌倒發(fā)生率，證據(jù)應(yīng)用環(huán)境(S)為社區(qū)，證據(jù)類型(T)為系統(tǒng)評價(jià)、指南等。

1.2 檢索策略 檢索BMJ最佳實(shí)踐、Cochrane Library、PubMed、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(The Excerpta Medica Database，EMbase)、新加坡衛(wèi)生部官網(wǎng)、中國知網(wǎng)、醫(yī)脈通、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等數(shù)據(jù)庫中社區(qū)老年人跌倒預(yù)防措施相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞為“accidental falls/fall/falls/falling/fallers”“prevention/prevent/preventing”“older people/aged/elder/elderly/older adult/geriatrics”“community/community-dwelling/home/home-based”，中文檢索詞為“跌倒/摔倒/跌撲/摔跤/跌落/滑倒”“老年人/老人/年老/高齡”“社區(qū)/居家”“指南/系統(tǒng)評價(jià)/Meta”。檢索時(shí)限為建庫至2020年3月1日。

1.3 證據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為年齡≥60歲的社區(qū)老年人；(2)干預(yù)措施為跌倒預(yù)防、評估等；(3)文獻(xiàn)類型為指南、系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析；(4)語種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲得全文的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或翻譯版本；評價(jià)質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)進(jìn)行指南質(zhì)量評價(jià)[6], 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)采用JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心系統(tǒng)評價(jià)研究評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[7]。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評價(jià)過程 指南由3名研究者獨(dú)立評價(jià)，以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)對其評價(jià)結(jié)果行一致性檢驗(yàn)[8]。系統(tǒng)評價(jià)由2名研究者獨(dú)立評價(jià)，若遇分歧，與指導(dǎo)老師商議，并決定是否納入。如有不同來源的證據(jù)結(jié)論出現(xiàn)沖突,則高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先,近期發(fā)表優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)檢索的基本信息 初檢后獲得文獻(xiàn)687篇，剔重后由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目、摘要、全文后排除677篇，并對初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，排除1篇，最終納入3篇指南[9-11]，6篇系統(tǒng)評價(jià)[12-17]，納入文獻(xiàn)的一般信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般信息表

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 3篇指南一致性較高，見表2。6篇系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量較高，見表3。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

表3 納入系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

續(xù)表3

2.3 證據(jù)匯總與分析 采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014版)對所納文獻(xiàn)的證據(jù)等級進(jìn)行統(tǒng)一轉(zhuǎn)換，并結(jié)合JBI的FAMA結(jié)構(gòu)與JBI推薦強(qiáng)度分級原則確定推薦強(qiáng)度，即A級推薦(強(qiáng)推薦)和B級推薦(弱推薦)。最終總結(jié)出8個方面跌倒預(yù)防措施，包括跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估、運(yùn)動干預(yù)、基礎(chǔ)疾患治療、藥物管理、環(huán)境安全、健康教育、多因素干預(yù)，共30條證據(jù)，見表4。

表4 社區(qū)老年人跌倒預(yù)防措施的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

第1～8條證據(jù)描述跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估相關(guān)內(nèi)容，主要來自2篇指南[10-11]、2篇系統(tǒng)評價(jià)[12,16]。首先篩查社區(qū)老年人的跌倒史、平衡及行走能力，陽性者進(jìn)行多因素風(fēng)險(xiǎn)評估。風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)完成，例如醫(yī)護(hù)人員以及其他職業(yè)評估師[10]，常見跌倒危險(xiǎn)因素[11-12]。選擇適當(dāng)?shù)脑u估工具，有利于準(zhǔn)確識別高跌倒風(fēng)險(xiǎn)者。Park[16]根據(jù)評估量表的特異度、敏感度及研究間異質(zhì)性分析顯示，現(xiàn)存的評估工具獨(dú)立預(yù)測跌倒風(fēng)險(xiǎn)的有效性有限，推薦聯(lián)合使用兩種評估工具，以提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的準(zhǔn)確性。

第9～15條證據(jù)從鍛煉方式、頻率、強(qiáng)度等三方面進(jìn)行描述。 據(jù)歐洲跌倒預(yù)防網(wǎng)分類法[17]，運(yùn)動鍛煉分為一般體力活動、平衡和功能性、抗阻力、耐力等單一訓(xùn)練以及太極、瑜伽或舞蹈等三維運(yùn)動。運(yùn)動鍛煉模式可分為單項(xiàng)干預(yù)、多重干預(yù)或與多因素干預(yù)相結(jié)合三種，模式不同干預(yù)效果不同，系統(tǒng)評價(jià)[17]顯示，平衡和功能鍛煉可以使跌倒率降低24%，太極拳可降低19%的跌倒率，多重干預(yù)可降低34%的跌倒率。故建議兩種或以上的運(yùn)動形式相結(jié)合。

第16～25條證據(jù)從疾病治療、藥物管理兩方面進(jìn)行總結(jié)。對有視力受損、心臟疾病的社區(qū)老年人，應(yīng)盡早治療。服用多種藥物者，應(yīng)對其進(jìn)行藥物回顧，優(yōu)化藥物方案。有研究[18-19]顯示，VD與跌倒預(yù)防不相關(guān)，甚至?xí)黾拥沟陌l(fā)生，這可能與研究對象基線、給藥方案等不同有關(guān)。國內(nèi)專家共識與國外指南也存在差異，國內(nèi)推薦高跌倒風(fēng)險(xiǎn)者每天補(bǔ)充VD[20], 而2018年美國預(yù)防工作組更新跌倒預(yù)防證據(jù),主張無骨質(zhì)疏松或VD缺乏者不推薦補(bǔ)充VD預(yù)防跌倒。根據(jù)證據(jù)質(zhì)量優(yōu)先原則，推薦無骨質(zhì)疏松或VD缺乏者，不補(bǔ)充VD預(yù)防跌倒。

第26～27條證據(jù)從生活環(huán)境、鞋履兩方面進(jìn)行闡述。由專業(yè)人員評估并糾正危險(xiǎn)因素，如保持室內(nèi)外行走通道無障礙、無水漬，安置防滑條，設(shè)置預(yù)防跌倒的警示牌，室內(nèi)設(shè)置夜燈，浴室地面鋪防滑墊并固定，浴室設(shè)置扶手，鼓勵老年人穿防滑鞋等。

第28～29條證據(jù)描述健康教育措施，目前單一應(yīng)用健康教育預(yù)防跌倒的有效性尚無定論，所納指南[10-11]主張將健康教育納入多因素干預(yù)中，如向老年人介紹跌倒的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施，告知跌倒時(shí)應(yīng)如何求助等。

第30條證據(jù)描述多因素干預(yù)措施，多因素干預(yù)是指根據(jù)跌倒危險(xiǎn)因素評估結(jié)果制定個體化干預(yù)計(jì)劃，其內(nèi)容因評估結(jié)果而異，包括2種及以上干預(yù)措施，如運(yùn)動、藥物、健康教育、營養(yǎng)支持以及轉(zhuǎn)介給專家等[11,15]。系統(tǒng)評價(jià)[11]顯示，多因素干預(yù)與常規(guī)護(hù)理相比可降低跌倒率，但對降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的效果尚不清楚。實(shí)施多因素干預(yù)涉及時(shí)間、多位專家、成本等因素，故需根據(jù)實(shí)際情況有選擇性地、謹(jǐn)慎使用。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了預(yù)防社區(qū)老年人跌倒的最佳證據(jù)，使社區(qū)衛(wèi)生保健人員能更好地指導(dǎo)其預(yù)防跌倒。證據(jù)應(yīng)用過程中，應(yīng)結(jié)合老年人自身情況、家庭和社區(qū)環(huán)境，充分考慮證據(jù)的可行性、適宜性，將證據(jù)應(yīng)用和轉(zhuǎn)化，從而預(yù)防跌倒發(fā)生。